Sistemi di gestione nelle aziende sanitarie performanti Master

Sistemi di gestione nelle aziende sanitarie “performanti” Master operatori sanitari- Forlì 2010 Dr. Renata Vaiani, ricercatore CREMS, Università Carlo Cattaneo - LIUC 1 Castellanza

Come si vorrebbe l’operatore sanitario oggi: anatomia e fisiologia Renata Vaiani CREMS LIUC 2

4 emisferi cerebrali funzionanti Un occhio per vedere dietro a te Nessuna bocca. . . Telepatia Un occhio per vedere il futuro Iper olfatto per annusare i problemi Cuore compassio nevole e forte 240 ore al giorno Medico , ingegnere, economista e almeno 20 specialità Un po’ maschio e un po’ femmina Ego cancellato Equilibrio Perfect Balance perfetto tra bisogni Customer dei Needs pazienti &e bisogni Hospital dell’ospedale Needs Customer Paziente Ospedale Hospital Doctor dottore Operatori Staff Stomaco al titanio a prova di ulcera Pattini Rollerblade per essere dovunque e presto! Renata Vaiani CREMS LIUC 3

Il gioco, il senso e il peso delle parole Etimologia e significato Renata Vaiani CREMS LIUC 4

Il senso della parola: sistema … dal greco synistànai (riunire), significa: pluralità di elementi coordinati tra loro, in modo da formare un complesso organico soggetto a “date” regole. Renata Vaiani CREMS LIUC 5

Il senso della parola: gestione … dal latino “gestus” significa complesso di operazioni necessarie al funzionamento di un’azienda e al conseguimento dei risultati che le sono propri (Devoto-Oli) Renata Vaiani CREMS LIUC 6

Definizione di “gestione” La gestione è, in senso proprio, l'insieme delle azioni che un’azienda pone in essere perseguire i suoi obiettivi e compiere scelte riguardanti le relazioni tra i suoi elementi costitutivi (persone e tecnologie). Renata Vaiani CREMS LIUC 7

E ancora: “ gestione non è sinonimo di management , anche se, nel linguaggio corrente, i due concetti tendono a sovrapporsi; d'altra parte, è indubbio che il management costituisce uno degli aspetti più rilevanti della gestione”. 8

Il senso della parola azienda: • Azienda, deriva dallo spagnolo “hacienda”, a sua volta derivante dall’antico italico “faccenda” E’ dunque il luogo dove si fa, si lavora, si produce … Complesso di beni organizzato per la produzione di beni o servizi 9

Prima dell’azienda l’ organizzazione 10

Etimologia di “organizzazione” Organizzazione, deriva da organo *, inteso come insieme di più parti che, pur provenendo da sistemi diversi, costituiscono un tutto, rispetto ad una determinata funzione. Un’organizzazione complessa è paragonabile ad un organismo e non ad una macchina. *(érgo-io lavoro + érgon-opera) Renata Vaiani CREMS LIUC 11 E. Prampolini

ORGANISMO e ORGANIZZAZIONE, sono entità dinamiche capaci di “emergenza”, di autoriproduzione e di automantenimento, composte rispettivamente da cellule e da persone. Tutti e 2 si caratterizzano per la COMPLESSITA’ che è peculiare del BIOLOGICO e che rimanda al VITALE, Prof. Palazzo e non per la COMPLICATEZZA che è peculiare del MECCANICO, che rimanda alla MACCHINA, cioè al passivo assemblaggio di elementi materiali. L’ Organizzazione come Renata Vaiani CREMS LIUC 12 Sistema Complesso Adattativo “aperto”

“Un sistema organizzato non è una semplice macchina, poiché questa non ha altro che la propria forza motrice, mentre quello possiede in sé una forza formativa autopropagantesi, che trasmette alle sue componenti, che non ce l’hanno di per sè, e che le organizza. ” Immanuel Kant, Critica della facoltà di giudizio Renata Vaiani CREMS LIUC 13

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Definizione di “organizzazione” Una organizzazione è un complesso organizzato di persone e di beni (dotato o meno di personalità giuridica) che tende ad un fine comune. Renata Vaiani CREMS LIUC 16

Ove vi siano: - risorse umane - una struttura - risorse tecnologiche vi è un’ organizzazione Renata Vaiani CREMS LIUC 17

Organizzazione - Azienda Nel processo di aziendalizzazione l’organizzazione, divenuta Azienda, deve rendere esplicito il proprio sistema di gestione, facendo in modo di offrire un un servizio che soddisfi appieno il suo cliente e che garantisca, all’organizzazione stessa, gli strumenti per valutare e migliorare continuamente le proprie performance. Renata Vaiani CREMS LIUC 18

Organizzazione complessa: azienda sanitaria L’azienda sanitaria è un’organizzazione complessa, che ha in sé rischi legati alla sua stessa complessità, che la rendono fragile e vulnerabile, specie nell’incertezza e nella turbolenza del sistema in cui è immersa. Nel contempo, la stessa complessità è un irrinunciabile vantaggio competitivo ed un fattore di crescita, se vi è un management in grado di gestirla. Renata Vaiani CREMS LIUC 19

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La teoria della complessità e i suoi 7 principi 1. Auto organizzazione 2. Orlo del caos 3. Principio ologrammatico 4. Impossibilità di previsione 5. Potere delle connessioni 6. Causalità circolare 7. Apprendimento try & learning Renata Vaiani CREMS LIUC 21

La complessità declinata nel management Principi della teoria della complessità Principi del management della complessità 1. Auto organizzazione 1. Intelligenza distribuita Collaborazione e competizione: reti piccolo mondo 2. Orlo del caos 2. Disorganizzazione creativa Distruzione e creazione: innovazione 3. Principio ologrammatico Holos= intero “gramma” =trasferimento Condivisione La parte è nel tutto e il tutto è nella parte ( cellule staminali) 4. Impossibilità di previsione Flessibilità strategica 5. Potere delle connessioni Rete, connessioni e hub: il tutto è > della somma delle parti 6. Causalità circolare Retroazioni e circoli virtuosi 7. Apprendimento try & learning L’evoluzione genera apprendimento e l’apprendimento evoluzione: competenza, Renata Vaiani CREMS LIUC 22 conoscenza, comprensione (errori)

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Riprendiamo con il senso delle parole: ospedale hospitale L’ ospedale (dal latino hospitale, aggettivo di hospes- hospitis) era il luogo per accogliere i pellegrini, i bisognosi e gli ammalati Renata Vaiani CREMS LIUC 25

Un po’ di storia … l’ospedale La medicina antica era essenzialmente teurgica. Omero racconta come alcuni personaggi possedevano la conoscenza delle erbe per guarire e che hanno appreso quest'arte da qualche dio: il dio diffonde la malattia, il dio salva. I templi greci, dedicati al dio della medicina, Asklepio, potevano ammettere i malati, i romani adottarono il suo culto, e ad Esculapio fu costruito un tempio (291 a. C. ) su un'isola nel Tevere, dove venivano ricoverati i malati. Renata Vaiani CREMS LIUC 26

Il peso della storia … I templi sono dunque le prime istituzioni conosciute che tentavano di guarire i malati. Erano presenti nell'antico Egitto, a Babilonia, in oriente. Renata Vaiani CREMS LIUC 27

Un po’ di storia … Il tempio però non era comunque paragonabile a una primitiva sede ospedaliera. Fu solo grazie a Ippocrate, il padre della medicina, che l'arte di guarire non solo si laicizzò, ma iniziò a basarsi su fondamenta razionali (διὰ-γνῶσις, attraverso la conoscenza), quali l'osservazione (ἱστορία, -istoria) della natura (φύσις- physis ), la sua spiegazione logica (prophasis) basata su congetture (ὑπολαμβάνωypolambano), sull'esperienza (ἐμπειρία-empeiria) di una tekné praticata quotidianamente. Renata Vaiani CREMS LIUC 28

Un po’ di storia … Ignoranza: quadro di Giandomenico Tiepolo, scambiato dai ladri con quello di Giambattista Tiepolo « Vi è così un'equazione sapienza-competenza (dè epistémon sophòs) e un'altra sapienza-etica (dè sophòs agathòs): (chi è sapiente è buono): perché l'ignoranza è malattia della psiche e il sapiente ne costituisce il medico » Renata Vaiani CREMS LIUC 29

Ancora un po’ di storia … Dalla parabola del buon samaritano nasce l'idea di "ricovero“. Gli xenodochia e le diaconie sono strutture che nascono per accogliere pellegrini e viaggiatori, anche se poi la loro destinazione verrà rapidamente allargata a comprendere l'uomo bisognoso. Renata Vaiani CREMS LIUC 30

Un po’ di storia … Un antico termine francese si riferisce all'ospedale col termine hôtel-Dieu, "ostello di Dio". Questi “ricoveri” vengono anche annessi ai monasteri, dove i monaci imparano la medicina razionale. Renata Vaiani CREMS LIUC 31

Definizione di “ospedale” L'ospedale è un'istituzione per l'assistenza sanitaria generalmente costituita da un complesso architettonico in cui personale specializzato fornisce trattamenti per curare pazienti affetti da malattie allo stadio acuto. Renata Vaiani CREMS LIUC 32

Riprendiamo con il senso delle parole: la parola performance è un sostantivo derivato dal verbo del tardo latino “performare” ( compiere) che significa prova, prestazione, risultato. Renata Vaiani CREMS LIUC 33

Sistemi di gestione di un’azienda sanitaria performante • • Sono sistemi che permettono: di realizzare le strategie aziendali di “parlare con i fatti”, di superare l’autoreferenzialità, propria dei regimi di monopolio, di autovalutarsi e di essere valutati, attraverso misure e monitoraggi delle aree chiave con indicatori chiave per l’azienda, di misurare la propria efficienza, efficacia, appropriatezza, capacità professionale, di misurare il proprio rischio, di formare adeguatamente il personale Renata Vaiani CREMS LIUC 34

Sistemi di gestione di un’azienda sanitaria performante sono • di conoscere i propri punti di “eccellenza” e le proprie criticità, • di correggersi, migliorando continuamente • di darsi obiettivi raggiungibili, attraverso una pianificazione corretta, un “fare” secondo la pianificazione, un “misurare” i risultati e un “agire” per correggersi, riprendendo il ciclo costantemente. criticità Renata Vaiani CREMS LIUC eccellenza 35

“… gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati e devono analizzarli; per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali; devono dedicarsi all'assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti e produrre un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati; devono assegnare i casi agli operatori per ragioni migliori che l'anzianità, il calendario o le convenienze di tempo; devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli; quando è necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciò che fa’ per i pazienti …" E. Codman 1914 Renata Vaiani CREMS LIUC 36

Sistema di gestione di un’azienda performante letto per metafore Renata Vaiani CREMS LIUC 37

Regole per il funzionamento di una azienda • Avere una mission • Avere regole applicate • Avere personale • Avere strutture • Avere tecnologie minimali Renata Vaiani CREMS LIUC 38

Regole per il funzionamento di una azienda performante • Avere strategie • Avere una mission chiara e definita • Avere regole precise, chiare e adeguate alle migliori pratiche dell’epoca • Avere regole diffuse e note a tutti • Avere regole applicate: comportamenti allineati alle regole • Avere una finalità chiara (vision) • Avere un sistema di comunicazione efficace • Avere un sistema di valutazione (misurazione) costante delle performance e delle strategie • Avere strutture e tecnologie sicure • Avere personale preparato adeguatamente (patrimonio umano) Renata Vaiani CREMS LIUC 39

Strategie di un’azienda performante • Creare “un ambiente” incentivante la creatività e il benessere di tutti : clima • Governare coinvolgendo tutti i portatori di interesse, compresi gli operatori • Evitare la fuga dei cervelli • Attrarre i cervelli • Curare una comunicazione efficace • Applicare le idee innovative utili per tutti • Rispettare e valorizzare il lavoro degli altri • Coniugare l’autonomia clinica con le necessità di bilancio E. Delpero Renata Vaiani CREMS LIUC 40

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Albero dell’azienda in sviluppo Soddisfazione del cliente Attrazione di cervelli v az e n zio zza ri alo va lut Fidelizzazione del cliente ion in c e en az Patrimonio umano Patrimonio strutturale tiv io ne Patrimonio tecnologico efficienza economicità efficacia Renata Vaiani CREMS LIUC Gestione intelligente 42

Albero di un’azienda in implosione Fuga di cervelli Fuga di clienti Basso sviluppo tecnologico patrimonio umano demotivato patrimonio strutturale “squallido” competitività miglioramento appeal Renata Vaiani“ragionieristica” CREMS LIUC Gestione miope- 43

Strategie di una leadership di un’azienda complessa performante Ridurre il gap tra: strategia • Strategia intenzionale • Strategia deliberata • Strategia realizzata tendendo a zero Renata Vaiani CREMS LIUC 44

Strategie di un’azienda performante: formula programmatica di Porter Scelta strategica Leadership di costo differenziazione focalizzazione Obiettivo primario della progettazione organizzativa Obiettivo secondario della progettazione organizzativa Governo dei processi Clima creativo Strutturare i sistemi, cultura coerente Alta attenzione al cliente Renata Vaiani CREMS LIUC 45

Come strutturare i sistemi e creare una cultura coerente alle strategie? a) Disegnando la mappa strategica (come si realizzano le strategie) b) Individuando le aree chiave da valutare c) introducendo un sistema di misurazione delle performance (set di indicatori chiave, realisticamente correlato con le strategie) Renata Vaiani e Chiara CREMSOttolini LIUC CREMS LIUC 46

Strutturare i sistemi e creare una cultura coerente • Sistema di misurazione delle performance: indicatori • Sistemi di monitoraggio delle performance: carte di controllo • Sistema di informazione: flussi informativi a rilevanza interna e a rilevanza esterna • Sistema di Clinical Governance • Sistema di Risk Management • Sistema di Balanced Scorecard • Sistema di gestione etica: valori • Sistemi di certificazione e accreditamento (JCI- ISOEFQM …) Renata Vaiani CREMS LIUC 47

Sistemi di misurazione delle performance Renata Vaiani CREMS LIUC 48

Stop all’autoreferenzialità: non sempre siamo “i più belli del reame”: se è vero lo diranno le misurazioni! Renata Vaiani CREMS LIUC 49

“Tanto vale che ci si abitui subito: saremo esaminati per tutta la vita. Bisogna rendere i conti, dall’inizio alla fine, e che siano giusti. Alla fine il medico legale farà il totale dell’addizione” Daniel Pennac Renata Vaiani CREMS LIUC 50

Introdurre la cultura della misurazione in sanità richiede un profondo cambiamento di mentalità, poiché è ancora convinzione che la qualità delle prestazioni sanitarie non sia misurabile, senza pensare che … Renata Vaiani CREMS LIUC 51

Tu “governi” solo quello che misuri … Alt ferma! - disse Cori bloccandola. Intendevo dire cosa vedi con gli occhi, non devi interpretare … La chihuahua era attenta a comprendere bene ogni concetto e, lentamente, con aria enfatica, scandendo le parole ad una, disse: Allora, in questo caso, direi che vedo delle grandi scarpe, poi una montagna di pantaloni, poi più su, tutto un estendersi di corpo e lunghe braccia fino alla cima, lontana… dove, se mi metto nella posizione giusta, trovo la faccia, oppure la faccia nuova di un tipo che non so. Va bene ora? - domandò alla fine. Benissimo, rispose Cori. Cara Sasci, oggettivamente e sinceramente, tu non sei piccola… Mentre la labrador pronunciava il suo verdetto, Sascibuffi scodinzolò vorticosamente, felice del responso. Poi si accorse che Cori non aveva finito e si fermò in attesa. …Sei piccolissima! - sentenziò Cori. Da Misura e dismisura 52

… ovvero l’utopia del possibile Renata Vaiani CREMS LIUC 53

Principi elementari della misurazione “Ciò che è misurabile, misuralo ciò che non è misurabile, rendilo tale. ” (Galileo Galilei, Pisa 1564 - 1642) Renata Vaiani CREMS LIUC 54

La misurazione, cioè l’applicazione di una tecnica di valutazione standardizzata, è un concetto di difficile comprensione per i sanitari a causa della diversità del linguaggio tecnico utilizzato I tecnici della misurazione, infatti, hanno un loro linguaggio, un gergo, che finisce per disorientare e mettere in difficoltà chi tecnico non è. I sanitari parlano di “numeri” i tecnici di “interi” e definiscono “variabili” quello che i sanitari chiamano “sintomi”, “comportamenti”, ecc… Renata Vaiani CREMS LIUC 55

L’uso comune di avverbi ed aggettivi (grande, grandissimo, spesso, raramente) nasconde un’implicita funzione di misurazione (assoluta o comparativa), collocando la nostra esperienza in qualche punto lungo il continuum delimitato da due gradi estremi di giudizio (grandissimo-assente, sempremai). Un’operazione analoga viene fatta spontaneamente quando confrontiamo la nostra variabile ad uno standard di riferimento (es. l’intelligenza di un individuo è molto maggiore rispetto alla norma). Renata Vaiani CREMS LIUC 56

Il problema è che non si può sottrarre “molto da moltissimo”, “spesso da quasi sempre” e “moderato da grave”, ecc. Diviene necessario, per utilizzare le operazioni matematiche, stabilire un valore numerico per ogni aggettivo o avverbio (es: assenza di dolore = valore 0). Occorre però cominciare ad usare le misure di performance, altrimenti non potremo mai sapere quali sono le nostre performance! Renata Vaiani CREMS LIUC 57

Performance measurement: indicatori • La misura delle performance è un punto fondamentale per misurare la capacità di un’azienda complessa di perseguire i propri fini, qualunque essi siano, con successo • Un’organizzazione è “performante” nelle misura in cui si dimostra capace di raggiungere gli obiettivi per cui esiste Renata Vaiani CREMS LIUC 58

Performance measurement: indicatori I sistemi di misurazione rappresentano uno strumento essenziale per rendere governabile e gestibile la tensione continua delle organizzazioni verso le proprie finalità istituzionali. Renata Vaiani CREMS LIUC 59

Scelta degli indicatori chiave Gli indicatori sono lo strumento che consente la valutazione dei risultati raggiunti e la definizione di politiche volte a migliorare l’efficienze e l’efficacia del sistema di azioni e retroazioni messe in atto per raggiungere un determinato obiettivo. Un unico indicatore non è certamente idoneo ad una valutazione gestionale di una azienda, ma deve essere costruito un set di indicatori basato sulla scelta delle aree chiave strategiche. Renata Vaiani CREMS LIUC 60

Validità di un indicatore • La validità di un indicatore sta nella forza della relazione tra l’elemento misurabile e il fenomeno rappresentato • Gli indicatori sono solo misure e non giudizi di merito. Renata Vaiani CREMS LIUC 61

È sufficiente un indicatore per misurare le performance di un ospedale e il suo orientamento alla patient safety e al risk management? Renata Vaiani CREMS LIUC 62

Set di indicatori … Un singolo indicatore non può essere utilizzato per giudicare le performance di un ospedale e il suo orientamento alla gestione del rischio, ma un certo numero di indicatori convergenti (set) può farlo. Renata Vaiani CREMS LIUC 63

Scelta del Set di indicatori chiave “Sono i dati ad indirizzare il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente. Le aziende sanitarie dispongono, però, di risorse limitate e non sono materialmente in grado di raccogliere i dati per monitorare tutte le aree di interesse. Di conseguenza, ogni organizzazione deve scegliere i processi e gli esiti clinici e manageriali più importanti da monitorare in base alla propria mission, ai bisogni dei pazienti e ai servizi da essa erogati. I leader dell’organizzazione hanno la responsabilità di effettuare la selezione definitiva delle “misure chiave” (indicatori) da includere nelle attività di monitoraggio” manuale per gli ospedali di JCI. Renata Vaiani CREMS LIUC 64

Scelta del set di indicatori I criteri di selezione del set di indicatori devono tener presente i seguenti punti: Alto rischio Alto volume Focalizzarsi su un problema Costo Renata Vaiani CREMS LIUC 65

Aree da monitorare obbligatoriamente per JCI QPS 3. 1 – monitoraggio della valutazione del paziente QPS 3. 2 – monitoraggio sui controlli di qualità e sicurezza in Laboratorio QPS 3. 3 – monitoraggio sui controlli di qualità e sicurezza in Radiologia QPS 3. 4 – monitoraggio delle procedure chirurgiche QPS 3. 5 – monitoraggio dell’uso di antibiotici e di altri farmaci selezionati QPS 3. 6 – monitoraggio degli errori di terapia e near miss di terapia QPS 3. 7 – monitoraggio dell’ uso dell’anestesia e della sedazione Dott. ssa Renata Vaiani Renata. LIUC/CREMS Vaiani CREMS LIUC 66 66

QPS 3. 8 – monitoraggio dell’uso del sangue ed emoderivati QPS 3. 9 – monitoraggio della disponibilità e completezza della documentazione sanitaria QPS 3. 10 – monitoraggio delle infezioni ospedaliere (controllo, sorveglianza e segnalazione delle infezioni) QPS 3. 11 – monitoraggio della ricerca clinica QPS 3. 12 – monitoraggio delle scorte dei farmaci essenziali e dei presidi medico chirurgici QPS 3. 13 – monitoraggio della rendicontazione dell’attività (reportistica) ai sensi della legge e della normativa vigente QPS 3. 14 – monitoraggio del rischio Dott. ssa Renata Vaiani Renata. LIUC/CREMS Vaiani CREMS LIUC 67 67

QPS 3. 15 – monitoraggio della gestione delle risorse QPS 3. 16 – monitoraggio della Customer satisfaction dei pazienti e dei familiari QPS 3. 17 – monitoraggio della Customer satisfaction degli operatori (aspettative e soddisfazione del personale) QPS 3. 18 – monitoraggio dei dati demografici e delle diagnosi sui pazienti QPS 3. 19 – monitoraggio della gestione economico finanziaria QPS 3. 20 – monitoraggio degli eventi che possono mettere a rischio la sicurezza dei pazienti, dei familiari e del personale, compresi gli obiettivi Internazionali per la sicurezza del paziente. Dott. ssa Renata Vaiani Renata. LIUC/CREMS Vaiani CREMS LIUC 68 68

Conoscere per applicare Cosa significa “indicatore”? Renata Vaiani CREMS LIUC 69

Per i greci e per i latini (dal greco horistikè e, più tardivamente, dal latino “indicare”, cioè qualcosa che indica, che significa aggiungere un aggettivo qualificativo ad un sostantivo rileva qualcosa o come qualcosa è) Renata Vaiani CREMS LIUC 70

Indicatore: può essere: genere di uccelli “Indicatoridi” a coda con 12 penne, propri dell’Africa e del Borneo, della penisola di Malacca e dell’Himalaya. Così detti per l’abitudine che hanno di guidare uomini ed animali verso alveari, che essi cercano, per mangiarne la cera. Hanno colori sobri, becco corto, unghie lunghe e ricurve Da Devoto Oli- vocabolario della lingua italiana Renata Vaiani CREMS LIUC 71

Oppure … Un indicatore è “qualcosa destinata a fornire dati specifici ai fini di un orientamento o di una valutazione”. Zanichelli, vocabolario della lingua italiana Renata Vaiani CREMS LIUC 72

Indicatore – definizione tecnica: misura sintetica, nella maggior parte dei casi approssimata, di un elemento quantitativo o qualitativo che si ritiene significativo per il controllo di un determinato problema. ( Montaguti – Zuccatelli) Renata Vaiani CREMS LIUC 73

Il dito e la luna ". . . Quando il dito indica la luna, lo sciocco guarda il dito e non guarda la luna”. Progettare bene per misurare bene Si sottolinea la natura di misura approssimata, per cui l’evidenza che deriva da un suo valore o dalle sue variazioni richiede molta prudenza e garanzie sulla fase di progettazione delle modalità di scelta dell’indicatore stesso e Renata Vaiani CREMS LIUC delle modalità di raccolta delle informazioni usate per la sua costruzione. 74

Per scegliere gli indicatori devo sapere dove andare: “Vado bene in questa direzione? ” chiese Alice allo Stregatto e lo Stregatto rispose: “Dipende in buona parte da dove vuoi andar!” da “Alice nel paese delle meraviglie” Lewis Carrol Renata Vaiani CREMS LIUC 75

“Non può esserci vento favorevole per chi non sa dove andare” Josef Conrad Renata Vaiani CREMS LIUC 76

Classificazione degli indicatori Gli indicatori sono immagini obiettive che forniscono informazioni per identificare le attività di un’organizzazione per le quali possono esserci opportunità di miglioramento. Non sono misure dirette della qualità. Essi di classificano in: • Indicatori di struttura ( tempi di attesa, % di cesarei. . ) • Indicatori di processo • Indicatori di esito, inteso sia come output, che come outcome. Renata Vaiani CREMS LIUC 77

Tipologia degli indicatori • Indicatori di performance gestionale • Indicatori di performance organizzativa • Indicatori di performance clinica/ assistenziale • Indicatori di gradimento • Indicatori di rischio Renata Vaiani CREMS LIUC 78

Indicatori: ulteriore classificazione Ogni tipologia di indicatori si suddivide in: • Indicatori di primo livello • Indicatori di secondo livello Renata Vaiani CREMS LIUC 79

Indicatori di primo livello: definizione Sono indicatori a basso costo di misura e di monitoraggio in quanto i dati che li alimentano vengono tratti dal data warehouse, cioè da dati che vengono già raccolti attraverso il sistema informativo. Esempio: N° pazienti morti per infarto/totale infarti curati Renata Vaiani CREMS LIUC 80

Indicatori di secondo livello: definizione Sono indicatori di maggior costo di raccolta in quanto, i dati che li alimentano, devono essere raccolti al di fuori del database del controllo di gestione. Prima di iniziare il monitoraggio devono essere valutati i benefici della raccolta (rapporto costi-benefici). Esempio: N° cartelle cliniche complete secondo le best practice/ N° cartelle cliniche campionate e visionate Renata Vaiani CREMS LIUC 81

Caratteristiche di un singolo indicatore - la significatività: capacità di riferirsi specificamente al fenomeno che si vuole misurare - la credibilità: conformità al senso logico degli operatori - la validità: la capacità di identificare le opportunità di miglioramento - l’affidabilità e riproducibilità: coerenza dei risultati, inclusa la tendenza a produrre gli stessi risultati in diverse occasioni - l’accuratezza: capacità di misurare con precisione il fenomeno analizzato - la semplicità: campo di applicazione ristretto al fenomeno considerato - confrontabilità: possibilità di confronto tra strutture Renata Vaiani CREMS LIUC 82

Regole di base per la confrontabilità di un indicatore Costruzione omogenea: questo è un punto a elevata criticità perché occorre ex ante: • una chiara definizione dei dati che si raccolgono, • condivisione della fonte dei dati (es: werehouse data), • condivisione degli strumenti (scheda anagrafica indicatore) • condivisione degli standard di riferimento Renata Vaiani CREMS LIUC 83

Regole di base per confrontabilità di un indicatore • test di concordanza : tra varie UUOO o strutture analoghe • valutazione omogenea: - Formazione degli operatori - Alto livello di definizione del manuale d’uso e dei data element Renata Vaiani CREMS LIUC 84

Standard di un indicatore Lo standard è la descrizione del livello di offerta ritenuto accettabile perché si possa inequivocabilmente affermare che il criterio di qualità corrispondente è garantito. Secondo l’EBM è la miglior pratica clinica in quel momento storico per le conoscenze scientifiche del periodo di riferimento Renata Vaiani CREMS LIUC 85

Come stabilire lo standard di un indicatore • Ricerca di uno standard Internazionale/ Nazionale/ Regionale • Ricerca di uno standard in Letteratura Scientifica • Definizione di uno standard calcolato sulla media di numerose misurazioni fatte al proprio interno • Definizione di uno standard calcolato sulla media delle valutazioni empiriche basate sull’esperienza o sull’EBM di organizzazioni diverse, ma confrontabili tra loro (es: tempo di presa in carico, concordato dopo questionari a specialisti dell’area di consultori diversi) Renata Vaiani CREMS LIUC 86

Costruzione di un indicatore confrontabile Scegliere un metodo riconosciuto a livello internazionale: metodo Delphi Definire gli elementi: dettagliare quali dati si sceglie di raccogliere per ottenere una possibilità di benchmarking Costruire una scheda anagrafica dell’indicatore che contenga tutte le caratteristiche richieste dal metodo Renata Vaiani CREMS LIUC 87

Partire dall’esempio per arrivare al metodo Renata Vaiani CREMS LIUC 88

Scheda anagrafica dell’indicatore Nome indicatore Consenso informato completo Rationale: correlazione tra questo indicatore e il fenomeno che voglio misurare Un consenso informato completo, secondo le regole di best practice internazionali permette, di ridurre il rischio di contenzioso col paziente e avere un rapporto di partnership con il paziente stesso, ben informato *** Tipo di misura Processo Rischio Esito (output/outcome) Processo ed esito Tipo di calcolo Percentuale Rapporto Altro Trend di miglioramento atteso Aumento Diminuzione Renata Vaiani CREMS LIUC Stabile 89

Numeratore N° di cartelle campionate che hanno il consenso informato coerente con la politica e completo, se dovuto Popolazione inclusa Tutte le cartelle cliniche con presenza di consenso informato completo se dovuto Popolazione esclusa Cartelle cliniche campionate senza consenso informato, se dovuto Renata Vaiani CREMS LIUC 90

Elementi del dato numeratore 12 data element 1. 2. • • • Cartella clinica campionata Scheda di consenso informato -se dovuta- ( per procedure e terapie definite nella politica)-compilata con i seguenti requisiti: stato di salute del paziente ( diagnosi) Probabile evoluzione dello stato di malattia tipo di procedura proposta con motivazione delle scelta e breve descrizione rischi e benefici della cura invasiva Complicanze Conseguenze guarigione, palliazione, stabilizzazione) Rischi connessi alla non accettazione della cura Alternativa di cura con relativi rischi e benefici Possibilità di uso di emoderivati in emergenza Dichiarazione del paziente di aver potuto porre al dr … tutte le domande per comprendere e di aver compreso tutto quanto spiegato, e di: Accettare la procedura rifiutare la procedura, ma di accettare l’alternativa di cura Rifiutare la procedura firma del paziente Timbro e firma del medico Data e ora Renata Vaiani CREMS LIUC 91

Denominatore Totale delle cartelle cliniche campionate Popolazione inclusa Tutte le cartelle campionate che richiedano consenso informato secondo politica Popolazione esclusa Cartelle campionate che non richiedano consenso informato secondo politica Elementi del dato denominatore Cartella clinica campionata Cartella clinica con procedura invasiva definita nella politica Cartella clinica con terapia invasiva definita dalla politica Fonte del dato Comitato controllo cartelle cliniche Renata Vaiani CREMS LIUC 92

Area di applicazione Tutte le strutture di ricovero e cura e tutte le UUOO/servizi che abbiano una politica condivisa del consenso informato Standard di riferimento 80% di cartelle consenso informato presente, se dovuto, e completo Valore obiettivo >80% con trend in aumento Livello di implementazione dell’indicatore Prima costruzione indice di revisione: rev. 0 Informazioni addizionali Es: bibliografia …. Nuovo codice deontologico Responsabile del monitoraggio … …. . UO/servizio/comitato …. Data inizio monitoraggio … Renata Vaiani CREMS LIUC 93

Scheda anagrafica dell’indicatore Nome indicatore Valutazione infermieristica quotidiana del dolore Rationale Il dolore è un elemento importante, così come la temperatura e la diuresi per lo stato di salute di un paziente, per cui è da considerarsi un parametro vitale Tipo di misura Processo Esito (output/outcome) Processo ed esito Tipo di calcolo Percentuale Rapporto Altro Trend di Aumento miglioramento atteso Diminuzione Stabile Renata Vaiani CREMS LIUC 94

Numeratore N° di cartelle cliniche campionate con presenza di valutazione quotidiana del dolore Popolazione inclusa Tutte le cartelle cliniche campionate con presenza di valutazione quotidiana del dolore Popolazione esclusa Cartelle cliniche campionate senza valutazione quotidiana del dolore Elementi del dato numeratore Cartella clinica Cartella infermieristica Scheda dolore Scala internazionale 0 -10 (Visual Analogic Scale) Diario infermieristico Presenza di valutazione quotidiana Renata Vaiani CREMS LIUC 95

Denominatore N° delle cartelle cliniche campionate Popolazione inclusa Tutte le cartelle campionate Popolazione esclusa Cartelle non campionate Elementi del dato denominatore Cartella clinica campionata Cartella infermieristica Fonte del dato Comitato controllo cartelle cliniche Check di controllo definite e condivise Renata Vaiani CREMS LIUC 96

Area di applicazione Tutte le strutture di ricovero e cura e tutte le UUOO di degenza che abbiano una documentazione infermieristica idonea con scala di valutazione del dolore definita Standard di riferimento 80% di cartelle con valutazione del dolore presente quotidianamente (valore internazionale per le best practice) Valore obiettivo >80% con trend in aumento Livello di implementazione dell’indicatore Prima costruzione indice di revisione: rev 0 Informazioni addizionali Es: Bibliografia … Responsabile del monitoraggio … …. . Data inizio monitoraggio … Renata Vaiani CREMS LIUC UO/servizio/comitato …. 97

Dall’esempio alla metodologia Renata Vaiani CREMS LIUC 98

Elementi di un indicatore (1) • Framework Category (ossatura” delle categorie inquadramento delle categorie) - facoltativo categorie di indicatori per l’area sanitaria relativi a: 1 - Performance clinica/organizzativa 2 - Soddisfazione 3 -Stato di salute 4 - Indicatori economici • Performance Measure Name (il nome della misura di performance): il nome o il titolo dell’indicatore Renata Vaiani CREMS LIUC 99

Elementi di un indicatore (2) • Rationale: descrive l’utilità dell’indicatore nel valutare il processo o l’outcome • Tipo di misura. Specifica se l’indicatore è misura variabili di struttura, di processo o di esito • Tipo di calcolo specifica quale modalità statistica è utilizzata nel calcolo dell’indicatore Renata Vaiani CREMS LIUC 100

Calcolo di un indicatore • tasso / percentuale: il numeratore è un sottoinsieme della popolazione del denominatore (es. tasso / % di mortalità per IMA) = n° pazienti morti per IMA TOT pazienti ricoverati per IMA • rapporto: il numeratore non è un sottoinsieme della popolazione del denominatore, ma sono in relazione tra di loro (es. n° di casi di polmonite acquisita da ventilazione automatica per 1000 giorni di ventilazione) = n° casi trattati al consultorio n° giorni di apertura • variabile continua: una semplice media matematica (es. età media degli anziani ricoverati in RSA ) = somma età dei pazienti ricoverati in RSA Renata Vaiani CREMS LIUC n. pazienti ricoverati in RSA 101

Elementi di un indicatore (3) • Definizione del numeratore • Descrizione del numeratore. Include gli elementi che caratterizzano il numeratore: a- Data Elements (elementi del dato): un elenco di informazioni che servono per costruire il numeratore, per ottenere una raccolta dati uniforme b- Fonte dei dati corrispondenti: documento originario utilizzato per la raccolta dei data elements c- Popolazione inclusa: informazioni aggiuntive non descritte nel numeratore che dettagliano i criteri di inclusione dei casi nel numeratore d- Popolazione esclusa: informazioni che descrivono la popolazione non inclusa nel numeratore Renata Vaiani CREMS LIUC 102

Elementi di un indicatore (4) • Definizione del denominatore • Descrizione del denominatore. Include gli elementi che caratterizzano il denominatore: a- Data Elements (elementi del dato): un elenco di informazioni che servono per costruire il denominatore b- Fonte dei dati corrispondenti : documento originario utilizzato per la raccolta dei dati c- Popolazione inclusa : informazioni aggiuntive non descritte nel denominatore che dettagliano i criteri di inclusione dei casi nel denominatore d- Popolazione esclusa: informazioni che descrivono la popolazione non inclusa nel denominatore Renata Vaiani CREMS LIUC 103

Elementi di un indicatore (5) • “Dominio” di Performance. Specifica quale tipologia di performance misura l’indicatore (appropriatezza, efficienza, efficacia, ecc. ) • Delivery Setting (aree di distribuzione di applicazione). Precisa in quali ambiti è già stato applicato l’indicatore e dove potrebbe essere utilizzato (facoltativo) • Testing. Specifica se l’indicatore è stato sperimentato in quanto ad affidabilità, validità, grado di difficoltà nella raccolta dati Renata Vaiani CREMS LIUC 104

Elementi di un indicatore (6) • Stratification. Indica se deve essere applicata una stratificazione dell’indicatore ( tecnica statistica che considera variabili che possono alterare il dato – bias di disturbo) (facoltativo) • Risk Adjustment (Aggiustamento del rischio). Precisa se la misura deve essere aggiustata per i fattori di confondimento noti (es: rischio clinico intrinseco dovuto a diabete o IRC preesistenti al ricovero) Renata Vaiani CREMS LIUC 105

Elementi di un indicatore (7) • Current Development Status. (Stato di sviluppo)Fornisce un aggiornamento riguardo il lavoro svolto per l’implementazione dell’indicatore • Area Applicabile Indica se l’indicatore può essere applicato solo in alcune aree o essere diffuso • Additional Information. Ulteriori informazioni che l’organizzazione desidera fornire sulla misura della performance: bibliografia, obiettivo numerico che si vuole raggiungere, fonte del dato, valore dello standard… Renata Vaiani CREMS LIUC 106

E’ facile imparare a standardizzare e a misurare? La risposta è un’altra domanda: “È stato facile imparare a leggere, a scrivere e a far di conto? ” Renata Vaiani CREMS LIUC 107

Non c’è nulla che renda più impercorribile una strada di un corteo di pellegrini che, senza percorrerla, la dichiarano impercorribile. Joseph Alois Schumpeter Renata Vaiani CREMS LIUC 108

Solo con la collaborazione di tutti è però possibile raggiungere mete considerate inaccessibili per l’uomo: sono esploratori cattivi quelli che pensano che non ci sia terra, se vedono solo mare. (Francesco Bacone) Renata Vaiani CREMS LIUC 109

Generare il consenso: come? Credendo nel metodo ed applicandolo poiché …. Renata Vaiani CREMS LIUC 110

“L’essere umano crede più ai suoi occhi che alle sue orecchie. Quindi insegnare norme e regole è un lento processo, mentre insegnare con l’esempio è veloce ed efficace”. SENECA Renata Vaiani CREMS LIUC 111

Sistema delle informazioni Renata Vaiani CREMS LIUC 112

L’informazione giusta, al momento giusto, vale i nove decimi di qualunque battaglia Niccolò Macchiavelli Renata Vaiani CREMS LIUC 113

Strutturazione dei flussi informativi I flussi informativi sono un insieme di informazioni, definite (come, quando e a chi) che vanno ad alimentare gli indicatori Si suddividono in: • Flussi informativi di rilevanza esterna (debito informativo verso gli stakeholders) • Flussi informativi di rilevanza interna (flussi per “tenere sotto controllo” le aree strategiche o le aree critiche) Un buon flusso informativo è tanto difficile da ottenere quanto fondamentale per la valutazione delle performance di un’azienda Renata Vaiani CREMS LIUC 114

• Flussi informativi a rilevanza esterna • Flussi informativi a rilevanza interna Copernico: teorema dei flussi Renata Vaiani CREMS LIUC 115

Flussi informativi- definizione Per flusso informativo si intende l’insieme di informazioni (dati) raccolte all’interno dell’Azienda sanitaria, a scadenze definite, per soddisfare esigenze di natura amministrativa/ conoscitiva/ sanitaria. Renata Vaiani CREMS LIUC 116

Flussi informativi a rilevanza esterna prevedono la trasmissione di dati verso altri Enti (Regione, Ministero, ASL …). Al loro interno si possono distinguere quelli da cui dipende il finanziamento dell’Azienda, da quelli volti a fornire dati strutturali, di attività o di performance, senza riflessi sul sistema di finanziamento. Flussi informativi a rilevanza esterna Renata Vaiani CREMS LIUC 117

Flussi informativi a rilevanza interna Per flusso informativo a rilevanza interna si intende un flusso di dati, necessari per la misurazione e dal monitoraggio di indicatori chiave, rivolto a trasformare i dati in informazioni e le informazioni in azioni di miglioramento (R. Vaiani - Politecnico Milano 2005) Renata Vaiani CREMS LIUC 118

Sistema del monitoraggio delle performance: carte di controllo, cioè misure nel tempo. Renata Vaiani CREMS LIUC 119

Carte di controllo Le carte di controllo sono strumenti per il monitoraggio delle performance e sono alimentati dagli indicatori e dai flussi informativi. Permettono di focalizzare rapidamente le criticità prioritarie di intervento. Costituiscono il cruscotto gestionale. Renata Vaiani CREMS LIUC 120

Per raggiungere l’eccellenza secondo JCI è necessario: Misurare sempre, continuare a misurare, non stancarsi mai di misurare! Karen H. Timmons, presidente JCI Renata Vaiani CREMS LIUC 121

Definizione e diffusione dei simboli per la valutazione delle performance Legenda: • Criticità nessuna e raggiungimento del golden goal • criticità nessuna, rispetto del trend e raggiungimento val. obiettivo. Il simbolo su grafico • criticità lieve: trend disatteso, ma valore obiettivo rispettato , si controlla l’andamento nei periodi successivi. Simbolo su grafico: • criticità media: trend rispettato e valore obiettivo non raggiunto meritevole di tenuta sotto controllo, cioè di monitoraggio intensivo. Simbolo su grafico: • Criticità grave: trend disatteso e valori lontani dal valore obiettivo meritevole di indagine approfondita (ricerca cause) e individuazione di azioni correttive di cui si monitora l’efficacia. Simbolo su grafico: Renata Vaiani CREMS LIUC 122

Carta di controllo Renata Vaiani CREMS LIUC 123

Parlando con le evidenze, con i “fatti” l’organizzazione identifica perfettamente le sue aree critiche e il gap con le best practice: i risultati non sono sempre brillanti …. Renata Vaiani CREMS LIUC 124

Se non avessimo limiti, non potremmo superarli Ma, per superarli occorre conoscerli!!! Renata Vaiani CREMS LIUC 125

Sistema della clinical governance Renata Vaiani CREMS LIUC 126

Organizzazione sanitaria performante Un’azienda sanitaria può essere considerata performante se tutte le sue componenti attuano la tensione verso il raggiungimento del successo d’impresa (azienda efficiente e cure sicure per il paziente), con una “forte” collaborazione tra clinici e manager, per attuare la “clinical governance”. Renata Vaiani CREMS LIUC 127

Ri sk al ce c i n n Cli erna v go an Ri sk Patient safety m ag em en M an ag t em en t Performance Improvement Vaiani CREMS LIUC Australian Patient Safety Renata Foundation 128

Clinical governance : definizione Insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni sanitarie assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo delle loro performance e per il mantenimento di elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l’espressione dell’eccellenza professionale. National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem Renata Vaiani CREMS LIUC 129

Clinical governance: le componenti Renata Vaiani CREMS LIUC 130

Clinical governance in un’azienda sanitaria performante Non significa, come spesso si vuole credere, “governo clinico”, ma significa introdurre la misurazione delle proprie performance (uso regolare di indicatori), in modo da raggiungere l’efficientismo proprio dell’economia, con performance cliniche efficaci, con l’ applicazione di prassi eccellenti tratte dall’EBM e dall’EBN. Renata Vaiani CREMS LIUC 131

Clinical governance in un’azienda sanitaria performante Clinical governance significa anche tracciare percorsi diagnostico terapeutici condivisi, utili per il paziente, dove l’inevitabile, quanto importante multidisciplinarietà , legata alla complessità delle cure possibili, è coordinata per agire in modo sincrono e nei tempi migliori per ottenere il massimo possibile nell’esito della cura. Renata Vaiani CREMS LIUC 132

Clinical governance: coordinare il lavoro I Percorsi diagnostici terapeutici integrati • Riducono la variabilità clinica • Integrano le evidenze disponibili • Migliorano la qualità della documentazione • Migliorano l’efficienza • Migliorano la trasparenza nei confronti degli utenti Renata Vaiani CREMS LIUC 133

Qual è dunque un sistema per gestire un’azienda sanitaria performante, che risponda a tutti i requisiti della gestione della complessità? Renata Vaiani CREMS LIUC 134

Il Total Quality Management come metodo di gestione di un’azienda complessa performante. Renata Vaiani CREMS LIUC 135

Il Total Quality Management è un metodo rigoroso di MCQ che, attraverso l’applicazione di strumenti idonei, permette di valutare e dimostrare le buone performance sia cliniche gestionali, riducendo il rischio per il paziente. Renata Vaiani CREMS LIUC 136

Applicare il TQM è elevare la qualità, nei suoi tre aspetti principali (percepita, professionale e gestionale), a sistema di gestione Ma cosa si pensa sia davvero la qualità? Una dichiarazione di intenti, un burocrazia inutile, una metodologia rigorosa di approccio gestionale di un’azienda complessa performante? Renata Vaiani CREMS LIUC 137

L’integrale: geroglifico inutile o funzione matematica? Solo chi conosce il metodo si può comprendere che l’integrale non è un geroglifico, ma una funzione matematica che, risolta, porta al calcolo di un’area. Renata Vaiani CREMS LIUC 138

Renata Vaiani CREMS LIUC 139

Attualmente l’alto management in sanità pensa ancora “ … comando perché sono bravo! (autoreferenzialità) , non mi interessano i sistemi di gestione aziendali, non ne ho bisogno!” Allora vediamo …. Dott. ssa Renata Vaiani Renata. LIUC/CREMS Vaiani CREMS LIUC 140

La qualità è un metodo di gestione aziendale basato sulle evidenze e sul miglioramento continuo = она организует управления качеством Renata Vaiani CREMS LIUC 141

Il contrario del MCQ è la sindrome della rana bollita Renata Vaiani CREMS LIUC 142

Renata Vaiani CREMS LIUC 143

Renata Vaiani CREMS LIUC 144

La qualità è … R. Vaiani, lezioni al Politecnico di Milano un sistema di gestione aziendale, basato sul miglioramento continuo di tutte le performance, per poter raggiungere il successo d’impresa. In sanità il successo d’impresa è: produrre salute psichica, fisica e mentale e ridurre il disagio. Renata Vaiani CREMS LIUC 145

Qualità: definizione specifica per la sanità Fare solo ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore (efficacia pratica), con il minor costo (efficienza), a chi (accessibilità), e soltanto a chi ne ha veramente bisogno (appropriatezza), facendo fare le cure a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i risultati valutati come migliori (soddisfazione) = Strategia sanitaria Ovretveit Renata Vaiani CREMS LIUC 146

Domini della qualità efficacia QUALITA’ VISTA DALL’OTTICA sanitaria: RISPONDERE AI BISOGNI VALUTANDO BENEFICI E RISCHI (responsabilità operatori sanitari) efficienza QUALITA’ VISTA DALL’OTTICA ECONOMICA: RISPONDERE AI BISOGNI VALUTANDO I COSTI (responsabilità manageriale) Renata Vaiani CREMS LIUC 147

Domini della qualità Appropriatezza: qualità vista dall’ottica dell’etica: rispondere ai bisogni, offrendo prestazioni adeguate, cioè giuste, a tutti, sintetizzando efficienza ed efficacia (responsabilità dei manager e dei clinici): dare ciò che serve, a chi serve, solo se serve e solo quando serve. Renata Vaiani CREMS LIUC 148

Altri domini della qualità • Tempestività • Rischio • Sicurezza • Bontà relazionale • Prevenzione Da JCIDott. ssa Renata Vaiani Renata. LIUC/CREMS Vaiani CREMS LIUC 149

Sistema di Gestione della Qualità: definizione Strumento di carattere organizzativo e gestionale centrato: sulla misura e sul monitoraggio delle proprie performance in relazione agli obiettivi posti e alle strategie scelte, che comporta una chiara definizione delle responsabilità, regole chiare, condivise e applicate al fine di : • prevenire criticità • ridurre il rischio • soddisfare il cliente • migliorare continuamente per raggiungere la propria vision e soddisfare la propria mission Renata Vaiani CREMS LIUC 150

Ricordiamo allora le regole per il funzionamento di una azienda performante • Avere strategie chiare • Avere una mission chiara e definita • Avere regole precise, chiare e adeguate alle migliori pratiche dell’epoca • Avere regole diffuse e note a tutti • Avere regole applicate: comportamenti allineati alle regole • Avere una finalità chiara (vision) • Avere un sistema di comunicazione efficace • Avere un sistema di valutazione (misurazione) costante delle performance e delle strategie • Avere strutture e tecnologie sicure • Avere personale preparato adeguatamente (patrimonio umano) Renata Vaiani CREMS LIUC 151

Quindi il sistema di gestione di un’azienda sanitaria performante coincide con il sistema di gestione della qualità, dove la qualità è una caratteristica essenziale ed indispensabile dell’assistenza socio-sanitaria, diritto di ogni paziente, di ogni comunità e priorità di ogni stato. Il Sistema di Valutazione della qualità diviene il metodo per applicarla. Renata Vaiani CREMS LIUC 152

• Perché applicare il TQM? Renata Vaiani CREMS LIUC 153

I tre principali aspetti del Sistema di Gestione e valutazione della Qualità • Qualità professionale • Qualità organizzativa e gestionale • Qualità percepita (variabile dipendente dalla qualità attesa) Renata Vaiani CREMS LIUC 154

Per costruire un sistema gestione qualità sono necessari lo studio, la valutazione ed il miglioramento simultaneo dei tre aspetti principali della qualità : • Percepita • Professionale (performance, best practice, rischio clinico, job description / privileges) • Gestionale – organizzativa e questo deve iniziare già dalle fasi di pianificazione strategica. Renata Vaiani CREMS LIUC 155

QUALITA’ PERCEPITA : grado di soddisfazione del cliente Si valuta se il diretto beneficiario della prestazione percepisce che il servizio fornisce ciò che lui vuole. Questo aspetto diventa sempre più importante con l’introduzione della competitività. L’insoddisfazione del cliente produce costi visibili (gestione dei reclami e delle lamentele)e costi invisibili: scelta di altri servizi o altri erogatori (passa parola negativo). Renata Vaiani CREMS LIUC 156

Strumenti e metodi per la valutazione del grado di soddisfazione dell’utente. • Metodi diretti: parere del paziente/utente Strumento: questionari che valutino anche la qualità attesa • Metodi indiretti: osservazione da parte di terzi Strumento: check di rilevazione basata sull’ osservazione del contatto quotidiano tra personale e utente: qualità relazionale. Renata Vaiani CREMS LIUC 157

Qualità percepita: strumento questionario costruito Renata Vaiani CREMS LIUC 158

entusiasta contento indifferente scontento Renata Vaiani CREMS LIUC 159

Renata Vaiani CREMS LIUC 160

Qualità Professionale La Qualità Professionale deve essere valutata tanto sotto il profilo dei processi di cura e di assistenza, quanto sotto il profilo dei risultati (nuovo articolo del codice deontologico)

Strumenti e metodi per la valutazione della qualità professionale La capacità professionale deve essere misurata in termini di : RISPOSTA EFFICACE AI BISOGNI dell’utenza in termini di • appropriata selezione • adozione di tecniche e procedure considerate migliori per quei bisogni (EBM) Lo strumento di valutazione è l’Audit cioè la verifica. Renata Vaiani CREMS LIUC 162

Audit-Verifica: definizione Metodo sistematico e scientifico dotato di documentazione, specificazione, misurazione e valutazione delle azioni di miglioramento che prevede: - l’uso di standard e di indicatori -l’analisi degli scostamenti, - l’identificazione delle cause, - la scelta di azioni correttive ed il follow up. Può misurare sia la qualità professionale che organizzativa Renata Vaiani CREMS LIUC 163

Verifica: tipologie Verifica di processo Verifica di esito Entrambe possono essere eseguite ex post o “durante” e possono essere interne o esterne ( da parte di verificatori esterni all’organizzazione). Renata Vaiani CREMS LIUC 164

Qualità Gestionale Aspetto della qualità più legato all’ aziendalizzazione. Deve mirare all’efficienza (utilizzazione ottimale delle risorse) non rinunciando all’efficacia, eliminando gli sprechi, la duplicazione dei processi, l’uso improprio delle risorse, gestire il rischio. Dott. ssa Renata Vaiani Renata. LIUC/CREMS Vaiani CREMS LIUC 165

Strumenti e metodi per la valutazione della Qualità gestionale • controllo di gestione • contabilità analitica • contabilità per centri di costo • Audit di processo e di esito Tutti i sistemi di valutazione e verifica sono volti a verificare l’efficienza e l’ appropriatezza in relazione agli obiettivi ed alle risorse, in tutte le aree dell’organizzazione. Si individuano i punti critici ed i problemi, si misura il costo relativo e lo si confronta con il costo di un intervento correttivo per valutare l’opportunità dell’investimento. vengono così stabilite le aree critiche e le priorità d’azione. Renata Vaiani CREMS LIUC 166

Scelta del percorso Solo dopo questo percorso culturale e metodologico un’azienda performante e tesa al miglioramento sceglie di “sottomettersi” a valutazione da parte di enti esterni, che seguono differenti norme di verifica Quali? : International Standardization Organization (ISO)? Joint Commission International (JCI)? per le organizzazioni sanitarie Renata Vaiani CREMS LIUC 167

Certificazione ISO 9000 NORMA ISO: emanata dalla International Organization for Standardization appartiene alla sfera della certificazione volontaria ed ha validità mondiale. Le altre sigle associate sono: • EN (Norma Europea) da validità sovra nazionale • UNI (Sigla Nazionale) in Italia indicano una validità sul territorio nazionale • La contemporanea presenza di più sigle indica il recepimento di una Norma internazionale a livello nazionale • Il numero successivo definisce la tipologia applicativa Renata Vaiani CREMS LIUC 168

ISO • Massima organizzazione internazionale di standardizzazione dei processi primari e di supporto • Nata nel 1987 per volontà degli enti normatori di 24 paesi del mondo, ha sede in Svizzera. Non è specifica per la sanità • Approccia per processi, dopo aver superato l’approccio per funzioni • Gli standard dei servizi vengono definiti dall’azienda. • Ha come fini fornire cure sicure attraverso il controllo dei processi • Si basa sull’introduzione di regole (procedure) che descrivono i processi e gli obiettivi di miglioramento. • Si basa sull’ applicazione delle regole verificate attraverso gli audit • Si basa sulla misurazione e sul monitoraggio di indicatori di performance prevalentemente di efficienza, non disdegnando efficacia, controllo del rischio e customer • Si basa sull’analisi dei dati raccolti permettere l’attivazione del miglioramento. Renata Vaiani CREMS LIUC 169

Percorso ISO • • Individuare e descrivere i propri processi principali e di supporto con procedure (dare regole) Definire gli standard di qualità che si vogliono erogare Individuare indicatori per misurare i propri processi e gli esiti Misure e monitoraggio degli indicatori A fronte di un gap (NC- errore) attuare trattamento dell’errore e azioni correttive e preventive Eseguire Audit: verifiche e valutazioni Piano di miglioramento con misure per valutare i risultati Renata Vaiani CREMS LIUC 170

Fondamenti della certificazione ISO Il sistema gestione qualità può aiutare le organizzazioni ad accrescere la soddisfazione del cliente e a ridurre il rischio di errori e rischi per l’operatore e l’utente Renata Vaiani CREMS LIUC 171

L’approccio suggerito dalle Norme si basa infatti sull’applicazione di un metodo: • analisi della qualità attesa dal cliente • definizione politiche ed obiettivi • definizione di regole chiare • identificazione dei processi e delle responsabilità che contribuiscono alla realizzazione del servizio • definizione delle risorse necessarie • definizioni dei documenti necessari • controllo, misurazione e monitoraggio dei processi stessi Portando alla gestione di un sistema qualità teso al miglioramento continuo Renata Vaiani CREMS LIUC 172

Renata Vaiani CREMS LIUC 173

Approccio ISO: prima e dopo • Prima di una rivalutazione internazionale: Approccio per funzioni (limitante!) • Dopo la rivalutazione internazionale (ISO 9001/ 2000) Approccio per processi Renata Vaiani CREMS LIUC 174

ISO mira alla standardizzazione dei processi, per assicurare che sempre sia garantito lo standard qualitativo definito e sia seguita la procedura Renata Vaiani CREMS LIUC definita 175

Cos’è un processo secondo le norme ISO 9000 Ogni attività che riceve input e li converte in output impiegando risorse e procedure con la creazione di un valore aggiunto può essere considerata un “processo” Processo input output input: materie prime, dati, informazioni, servizi output: prodotti, progetti, elaborati, servizi, dati Renata Vaiani CREMS LIUC 176

Accreditamento all’eccellenza sec. J. C. I Concetto di Eccellenza sec. JCI: “Attestarsi sulle migliori performance definite dalle best practice” Renata Vaiani CREMS LIUC 177

“Solo se la qualità è elevata a sistema smette di essere un concetto astratto e diviene un metodo concreto di gestione globale di Dott. ssa Renata Vaiani Renata. LIUC/CREMS Vaiani CREMS LIUC un’organizzazione, anche socio-sanitaria” JCI 178

JCI • La JCI è uno dei più importanti enti mondiali per la certificazione della qualità negli ospedali (in America ha accreditato l’ 80% degli ospedali esistenti e ora è presente in 45 paesi) • Nata nel 1951 come agenzia indipendente no profit nella sanità. • Ha come fine la sicurezza del paziente e il continuo miglioramento delle cure. • Gli standard dei servizi erogati sono definiti a livello internazionale. • Si basa sull’introduzione di regole che rispettano le best practice e sull’applicazione di comportamenti corretti definiti dagli standard. • Si basa sulla misura e monitoraggio degli indicatori di efficienza, efficacia, appropriatezza, rischio e soddisfazione degli stakeholders. Renata Vaiani CREMS LIUC 179

Risk management • Disciplina nuova ( nata negli anni 70 negli USA) che porta alla individuazione degli errori per imparare dagli stessi • Misurare e monitorare gli errori per gestire il rischio che si ripetano • Prevenire gli errori con metodologia di analisi proattiva del rischio • Prevenire gli errori con la misurazione e il monitoraggio dei near messes (scampato pericolo) • Creare un ambiente sicuro possibile dove sia difficile sbagliare, poiché è impossibile azzerare l’errore (errare humanum est). Renata Vaiani CREMS LIUC 180

Solo se impariamo ad applicare un sistema integrato di gestione di un’azienda sanitaria riusciamo a porre la parentesi “graffa” tra le troppe metodologie proposte, che in realtà sono molto simili tra loro. Occorre accorgersi che, quello che ci viene proposto come innovazione, spesso non lo è, ma è solo un’ottica diversa da cui guardare le “cose” di sempre. Per questo non è poi così difficile accettare il cambiamento. R. Vaiani, 2006 Master sul rischio clinico Università Tor. Vergata, Roma Renata Vaiani CREMS LIUC 181

Il significato dei 3 sistemi- unico scopo JCI- significato dell’accreditamento all’eccellenza: prestare cure sicure e sempre migliori al paziente ISO- significato: garantire il controllo dei processi per garantire gli esiti ( cure sicure e sempre migliori) Risk management- significato: fornire cure sicure, in ambiente sicuro, con tecnologie sicure. Renata Vaiani CREMS LIUC 182

Il significato dei 3 sistemi- unico scopo • JCI- significato dell’accreditamento all’eccellenza: misurare e monitorare le performance- individuare le criticità (errori) di regole e comportamenti e agire per correggerle e prevenirle = correggere gli errori e gestire il rischio di errore • ISO- significato: misurare e monitorare i processi -individuare le criticità (errori) organizzative e agire per correggerle e prevenirle = correggere gli errori- gestire il rischio di errore • Risk management- significato: misurare e monitorare i rischi individuare gli errori e agire per correggerli e prevenirli, ricercandone le cause profonde organizzative, performance professionali, strutturali e tecnologiche Renata Vaiani CREMS LIUC di errore = correggere gli errori e gestire il rischio 183

Concetto di standard secondo JCI Uno standard è l’enunciazione di una aspettativa, cioè di un comportamento atteso, che regolarmente rispettato, divenuto cioè prassi, assicura la qualità della cura e dell’assistenza e il suo continuo miglioramento. Gli standard vengono rivisitati da JCI stessa ogni due anni, a seguito di revisione della letteratura internazionale e a valutazioni di organizzazioni in cui si siano accertate prassi eccellenti. Renata Vaiani CREMS LIUC 184

Sommario degli standard JCI per gli ospedali • Accesso e continuità dell’assistenza (ACC) • Diritti del paziente e dei familiari (PFR) • Valutazione del paziente (AOP) • Cura del paziente (COP) • Gestione della qualità e sicurezza del paziente (QPS) • Prevenzione e controllo delle infezioni (PCI) • Governo, leadership e direzione (GLD) • Gestione e sicurezza delle infrastrutture (FMS) • Qualifica e formazione del personale (SQE) • Gestione delle informazioni e della comunicazione (MCI) • Educazione del paziente e dei suoi familiari (PFE) 185

Sommario degli standard JCI per gli ospedali Nuovi standard • Gestione dei farmaci (MMU) (2007) • Cure chirurgiche e anestesiologiche (ASC) (2007) Renata Vaiani CREMS LIUC 186

Documenti necessari per l’accreditamento JCI e per la certificazione ISO • Manuale qualità • Politiche • Procedure • Protocolli • Istruzioni operative • Linee guida • Piani JCI • Piano qualità • Politiche • Procedure • Protocolli • Istruzioni operative • Linee guida • Piani Renata Vaiani CREMS LIUC 187

Perchè i documenti? • Per dare regole chiare • Per definire chi fa che cosa • Per definire come fare Senza regole ognuno si comporta secondo “buon senso” ma ognuno ha il “suo” buon senso! La mancanza di regole scritte induce errori, anarchia, difficoltà di lavoro in équipe. Renata Vaiani CREMS LIUC 188

Similitudini ISO-JCI ISO • Orientamento al cliente • miglioramento continuo • misure e monitoraggi • indicatori • riesame della direzione per valutare le criticità • registrazione delle NC e loro trattamento • ricerca delle cause per attuare azioni correttive • MQ e procedure scritte • gestione dei documenti rigidamente stabilita da procedura JCI • Orientamento al paziente • miglioramento continuo • misure e monitoraggi • indicatori • tavolo di direzione per valutare l’aderenza agli standard e le criticità • registrazione degli scostamenti dagli standard • ricerca delle cause per rimuovere il problema • politiche e procedure scritte • gestione dei documenti raccomandata quella ISO Renata Vaiani CREMS LIUC Audit di autovalutazione, audit interni, audit esterni o survey 189

Differenze ISO • orientamento sul governo dei processi per “controllare” gli esiti • accredita anche parti dei servizi • richiede la definizione degli standard • determina i requisiti della norma che l’organizzazione deve rispettare JCI • orientamento più esplicito verso gli esiti • accredita soltanto l’intera struttura sanitaria • fornisce gli standard (prassi eccellenti) da raggiungere • dettaglia gli elementi misurabili per valutare il rispetto degli standard Renata Vaiani CREMS LIUC 190

Integrazioni ISO-JCI L’approccio ISO per processi obbliga a definire l’organizzazione, mentre JCI, con i suoi standard, definisce gli obiettivi. Risultato • Processi chiari e obiettivi chiari • Performance misurate con indicatori • Azienda “performante”, che valorizza il proprio patrimonio umano Renata Vaiani CREMS LIUC 191

Strategia di valorizzazione del patrimonio umano: “Se vuoi costruire una nave non chiamare la gente che procura il legno, che prepara gli attrezzi necessari, non distribuire compiti, non organizzare il lavoro. Prima sveglia negli uomini la nostalgia del mare lontano e sconfinato. Appena si sarà svegliata in loro questa sete, gli uomini si metteranno subito al lavoro per costruire la nave” A. de Saint-Éxupery Renata Vaiani CREMS LIUC 192

Buon percorso Per un’ azienda performante Renata Vaiani CREMS LIUC 193

Ringraziamo per l’attenzione e costruiamo l’indicatore con … Renata Vaiani CREMS LIUC 194

… la scheda indicatore Renata Vaiani CREMS LIUC 195