ocuklarda Odyolojik Test Yntemleri r Gr Fatih Mehmet

Çocuklarda Odyolojik Test Yöntemleri. Öğr. Gör. Fatih Mehmet ŞAHİN (Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları Uzmanı)

Bebek ve Çocuklarda işitmenin Değerlendirmesine Giriş.

• İşitme, sosyal etkileşim, eğitim, dil öğrenimi için temel bir unsurdur ve bu kabiliyetteki bir azalma tüm bu unsurları negatif olarak etkilemektedir. • Prelangual işitme kaybında temelde iki eksiklik ortaya çıkmaktadır. Bunlar: işitme kaybı ve dil gecikmesidir.

• Erken tanılama çok önemlidir. Çünkü çoğu konuşma algıma aktiviteleri çok erken başlar. • 8 haftaya kadar infantlar, çevrelerinde konuşulan dili diğer dillerden ayırmaya başlar. • 18 haftaya kadar, görsel bilgi ile işitsel bilgiyi birleştirebilirler. • İnfantlar, 6 aya kadar dilin basit seslerini öğrenebilirler. • 1 yaşında ilk kelimelerini kullanmakta ve yaş ilerledikçe dilde daha da profesyonelleşmektedirler. Erken dil öğrenimi

• Çocuklarda işitme değerlendirmesi çocuğun yaşına ve gelişim özelliklerine uygun objektif ve sübjektif test bataryaları kullanılarak yapılır. • Çocuk hasta grubu ile çalışan bir uzmanın hem test yöntemlerinin kullanım avantaj ve dezavantajlarını hem de çocuğun gelişim evrelerini iyi bilmesi sonuçların yorumlanması açısından önemlidir.

• Yenidoğan işitme tarama programları ile çocuk hasta işitme değerlendirmesi daha erken yaşlarda başlamakta ve tarama test protokolleri ile bebeklik dönemi işitme kaybı saptama yaşı düşmekte, bu durum işitmenin erken rehabilitasyonunu beraberinde getirmektedir. • İşitme tarama programları ile erken dönemde (3 yaş altı) rehabilite edilen çocuklar okul yaşları geldiğinde normal işiten yaşıtları ile benzer işitme/dil ve konuşma gelişimine sahip olmaktadır • Ulusal yenidoğan işitme taraması protokolüne göre elektrofizyolojik tarama testlerinden kalan ve işitme kaybı şüphesi ile takip edilen bebeklere de davranışsal test yöntemleri ileri değerlendirmeler yapılmaktadır.

• İşitme kaybı gözle görülür bir hastalık değildir ve aileler çocukları için işitme kaybı şüphesine çok nadir sahip olur. • İşitme kayıplı çocukların aileleri %95 oranında normal işiten ebeveynlerdir. • İşitme kaybı dereceleri düşünüldüğünde ailelerin hafif-orta derecede işitme kaybını fark etme ve uzmana başvurma yaşı yaklaşık olarak en az 30 aydır • 5 -7 yaş arasındaki başvurular da hatırı sayılır oranda yüksekir.

• Bu nedenle bu derecedeki işitme kayıplarında tanılama ve rehabilitasyona başlama yaşı da gecikir. • Genellikle hafif/orta derecedeki işitme kaybına sahip çocukların aileleri işitme kaybı yerine konuşma bozukluğu şikayeti ile uzmana başvururlar. • İşitme kaybı şüphesi ve/veya konuşma bozukluğu şikayeti ile başvuran tüm çocuk hastalar için mutlaka işitme testi yapılması gereklidir. • İşitmenin kesin tespiti yapılmadan aileye işitme ilgili varsayımlarda bulunmak durumu öncelikle çocuk için zorlaştıracak, tanılama yaşını yükseltecek dolayısıyla rehabilitasyondan faydalanmayı sınırlayacaktır.

• İşiten sadece kulak değil aynı zamanda beyindir. • Konuşma ve lisan kazanımı yaşayarak öğrenilen dinamik bir süreçtir ve özellikle yaşamın ilk üç yılı beyin plastisitesi açısından kritik önem taşımaktadır. • Beynin deneyim ve tecrübelerle yeni bir bilgiyi öğrenmesi en hızlı bu dönemde olur.

• Pediatrik grupta odyolojik incelemenin amacı işitme duyarlılığını belirlemek, işitme sistemini bir bütün olarak değerlendirmek ve işitme kaybı tespitinde amplifikasyon ve rehabilitasyona başlamaktır. • Bebek ve çocukların değerlendirmesinde tek bir test yöntemi kullanılmaz. • Çocuklarda işitme değerlendirmesi çocuğun yaşına ve gelişim özelliklerine uygun objektif ve sübjektif test bataryaları kullanılarak yapılır.

• Bebek/Çocuklarda işitme değerlendirmesinde sözkonusu amaçlara ulaşmada “cross-check” ilkesi içinde kullanılmalıdır.

• “cross-check” ilkesi, hiçbir odyolojik test sonucunun bağımsız başka bir test sonucu ile doğrulanmadan geçerli olmaması temeline dayanır. (Jerger ve Hayes 1976) • Çocuğun yaşına ve genel gelişime uygun davranışsal ve elektrofizyolojik test yöntemlerinin birlikte ve doğrulamalı olarak kullanılmasıyla çocuğun işitsel fonksiyonunun belirlenmesi amacını taşır. • Odyolojik testlerin bir batarya içerisinde kullanılması uzmanın tek bir test ile sonuca gitmesini engellediği gibi, ek problemlerin ortaya konmasını da yardımcı olur.

• Çocuk hasta grubu ile çalışan bir uzmanın hem test yöntemlerinin kullanım avantaj ve dezavantajlarını hem de çocuğun gelişim evrelerini iyi bilmesi sonuçların yorumlanması açısından önemlidir.

• Çocuklarda işitme kaybının tespit edilmesi aşamaları; • Öykü Alma • Davranış Testleri • Elektrofizyolojik testler olarak sıralanır

Gözlem ve Öykü Alma

• Bu süreçte ailenin kaygılarını azaltacak onları rahatlatacak ve güvende hissetmelerini sağlayacak yarı yapılandırılmış bir görüşme ortamı olmalıdır. • Görüşmede anlaşılır sorular sormak, soru sorarken göz teması kurmak, suçlayıcı konuşmamak ve ailenin sorularını cevapsız bırakmamak önemlidir. • Çocuğun dosyasını dikkatle incelemek ve sağlık problemlerini not etmek önemlidir.

• Çocuk hastalarda işitme değerlendirmesi öykü alınması ile başlar. • Detaylı öykü alımı sonrasında klinisyen, • çocuğun gelişim özellikleri • işitme becerileri • değerlendirme sırasında test bataryasında kullanılacak testler • testlerin uygulama sıraları ve uygulama yöntemleri açısından önemli bilgiler elde eder.

• Doğru tanıya ancak aileden alınan iyi bir öykü ve uygulanan test bataryasının sonuçlarının harmanlanması ile ulaşılmaktadır. • Öykü almak gereksiz ve fazladan bir iş yükü değildir.

• Bunun için amaca yönelik ve birbirinin tekrarı olan sorular sorulmamalı, kısa zamanda en kapsamlı bilgi elde edilmelidir. • Öykü veya bilgi formunda tanıtıcı bilgi, aile öyküsü, hamilelik, doğum ve doğum sonrası gelişim, tıbbi öykü, işitme, dil ve konuşma gelişimi, sosyal gelişim ve okul çocuklarında eğitimi ile ilgili bilgiler edinebileceğimiz sorular sorulmalıdır.

• Teste başlamadan önce klinisyen, hasta dosyası ya da epikrizini dikkatlice okumalı ve özellikle test sonuçlarını etkilemesi muhtemel kulak muayene notunu değerlendirmelidir. • Öykü alımı genel hatlarıyla şu sırayı izlemelidir.

• Genel Sorgulama • Başvuru nedeni • Problemin fark edilme zamanı • Sözkonusu problemle ilgili olarak ilk başvurunun ne zaman yapıldığı ve nasıl yönlendirildiği • Daha önce (varsa) danışılan klinikler • Aile hikayesi • Ek problem varlığı

• Prenatal Öykü • Annenin hamilelik öyküsü • Perinatal Öykü • Doğum öyküsü • Postnatal Öykü • • Hastalık öyküsü Gelişim Öyküsü İşitme /Dil ve Konuşma Öyküsü Genel Davranış Öyküsü

• Başvuru nedeni • Ailenin başvuru nedeni işitme kaybı ya da konuşma bozukluğu olabilir. • Öncelikle başvuru nedeni sorgulanır ve şikayete ilişkin ipuçları aranır. • Seslenince bakmama, sese ilgisizlik, bazı sesleri duyamama, başka bir odadan seslenince gelmeme gibi işitmeye yönelik şikayetlerle birlikte, hiç konuşamama, kelimeleri tam söyleyememe, bazı harfleri söyleyememe, cümle kuramama gibi şikayetlerle de aile başvurabilir. • Hem konuşma hem de işitmeye yönelik şikayetler bir arada da olabilir. Sözü geçen her durumda ayrıntılı işitme değerlendirmesi zorunludur.

• Problemin fark edilme zamanı • Problem doğuştan ya da sonradan kazanılmış olabilir. • Problemin ne zaman başladığı, nasıl ilerlediği ya da zamanla değişim gösterip göstermediği tanılamada yardımcıdır.

• Sözkonusu problemle ilgili olarak ilk başvurunun ne zaman yapıldığı ve nasıl yönlendirildiği • İlk başvuru ile hastanın değerlendirildiği zaman arasında fark olup olmadığı • Zaman farkı varsa sebebi • Probleme ilişkin daha önce nasıl yönlendirme yapıldığı

• Daha önce (varsa) danışılan klinikler • Daha önce danışılan merkezlerde alınan tanılar önemlidir ancak testi yapan uzmanın yanlılığını arttırabilir. • Aileden daha önceden yapılan değerlendirmeler ve tanılamaya ilişkin bilgiler alınmalı ancak uzman test sırası ve düzenini etkilemesine izin vermemelidir.

• Aile ve akrabalık öyküsü /aynı probleme sahip kardeş öyküsü • Ailede bilinen işitme kaybına sahip bireylerin ve/veya akraba evliliğinin sorgulanması genetik geçişli işitme kayıplarının saptanması açısından önemlidir. • Bu durumda işitme kaybının nedeni hakkında edinilecek bilgi test sonrası elde edilecek bilgilerle birleştirildiğinde tanıyı kolaylaştırır.

• Ek problem • Ailenin işitme ve/veya konuşma problemi yanında çocukla ilgili ek bir sorunu olup olmadığı sorgulanmalıdır. • İşitmeyi etkileyen sendromik hastalıklar, sistemik bozukluklarla birlikte görülen çoklu problemi olan çocuk hastalarda durumun önceden bilinmesi testi süreci ve tanıya yardımcı olur.

• Prenatal Öykü • Annenin hamilelik öyküsü • İşitme kaybı açısından risk faktörü olarak sayılabilecek • • gebelik döneminde ateşli hastalık, diyabet Tansiyon sistemik hastalık öyküsü ilaç kullanımı radyolojik görüntülemeye maruz kalma travma öyküsü madde kullanımı da mutlak sorgulanması gereken özelliklerdir.

• Perinatal Öykü • Doğum öyküsü • • • Gebelik süresi (36 haftadan az) Doğum şekli (vakum, forcepts gibi travmatik doğum) Bebeğin doğum kilosu (2000 grdan az) Doğum sırasında morarma Düşük APGAR skoru (5. dakikada 6/10 ve daha düşük) Rh uyumsuzluğu durumlarının sorulması olası risk faktörlerinin etkilerini bilmek açısından önemlidir. Özellikle yenidoğan yoğun bakım öyküsü olan bebeklerin perinatal ve postnatal öyküleri daha ayrıntılı alınmalıdır

• Postnatal Öykü • Hastalık öyküsü • Hiperbilirubinemi yenidoğan döneminde kalıcı veya geçici işitme kayıpları açısından takip edilmesi gereken bir durumdur. • Yüksek biluribin seviyelerinde son yıllarda özellikle kalıcı ya da geçici işitsel nöropatiler üzerinde durulmaktadır. • Tanısı zordur • Bu nedenle sadece biluribin seviyesinin sorgulanması bile olası tanıya katkıda bulunacaktır • Postnatal dönemde geçirilen ateşli hastalıklar, orta kulak enfeksiyonu, travma ve ototoksik ilaç kullanımının da bilinmesi gereklidir.

• Gelişim Öyküsü • Çocuğun motor gelişimi genel anlamda konuşma gelişimi için önemlidir. • Konuşma için kullanılan kasların motor gelişimi genel motor gelişimi ile yakın ilişkilidir. • İşitme kaybı hariç tutulduğunda kaba/ince motor gelişimini zamanında tamamlamayan çocuklarda konuşma gecikmesi beklenir. Sadece işitme kaybı durumunda ise çocuğun motor gelişimi normaldir. • Kas/iskelet/sinir sistemi tutulumu yapan hastalığı olan çocuklarda işitme değerlendirmesi sırasında motor gelişim özellikleri dikkate alınmalıdır, çocuk test sırasında kendinden beklenen davranımı geliştiremediği yapamıyor olabilir. • Bu durumda işitme kaybı ile karıştırmamak gereklidir.

• Gelişim Öyküsü • Çocuğun • desteksiz oturma • emekleme yürüme yaşı • beslenme ve yutma davranışları motor gelişim özellikleri hakkında bilgi verir. • Normal gelişime sahip bir çocuk • 7. ayda desteksiz oturur • 10. ayda emekler • 12– 15 aylar arası yürür

• İşitme /Dil ve Konuşma Öyküsü • Konuşma gelişimi ile işitme düzeyi arasındaki yakın ilişki düşünüldüğünde • • • ilk kelime yaşı mevcut kelime sayısı iletişim şekli işitme düzeyinin belirlenmesinde yol göstericidir. Çocuğun uyurken sesten uyanması başka odadan seslenildiğinde duyması ve cevap vermesi yüksek sesten rahatsız olması gibi farklı işitsel uyarana geliştirdiği cevaplar da değerlendirmede önem taşır. • Öykü sırasında çocuğun yaşından beklenmeyecek konuşma ve lisan özelliklerini sorgulamak ailede gerçekçi olmayan endişelere sebep olacağı gibi, yaşa göre konuşma gelişimi aşamalarını bilmek de öykü alımında zamandan tasarruf sağlar.

• Genel Davranış Öyküsü • işitme kayıplı çocuk çevre iletişimde yetersiz kaldığı ve isteklerini/ihtiyaçlarını anlatamadığı için hem ebeveynleri hem de yaşıtları ile ilişkilerinde huzursuz, çoğu zaman öfkeli, saldırgan tavırlar sergiler. • Öfkesi nöbet şeklinde kendine ya da etraftakilere zarar verecek duruma gelebilir. Dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite geliştirir. • Davranış bozuklukları işitme kayıplı çocuk için tipiktir ve mutlaka sorgulanmalıdır. • İşitme rehabilitasyonu sonrası iletişimde artış ile birlikte davranışları düzelir ve sosyalleşme sağlanır.

• • Eğitim ile ilgili sorular: Hangi eğitim kurumuna gittiği (Keş, Anaokulu vs. ), Okuldaki ark. ’ları ve öğretmenleri ile uyumu Dersleri ile ilgili durumu sorgulanmalıdır.

ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME

• Odyolojik değerlendirmede, işitsel uyarana kişiden bir davranım göstererek (ilkilme, küp atma, el kaldırma, putona basma gibi) yanıt vermesi beklendiğinde kullanılan bu testler Davranım testleri (Behavioral Tests) olarak tanımlanır. • Elektrofizyolojik değerlendirmede ise, sisteme sunulan uyarana karşı kişiden bağımsız ve yine sistemin vermiş olduğu tepkiler değerlendirilir.

• Amerikan Odyoloji Akademisi 2012 yılında yayınladığı bebek ve çocuklarda işitmenin değerlendirilmesi yönergesinde, davranım testlerini işitme ölçümlerinin altın standardı olarak tanımlamıştır.

• • Saf Ses Eşik (Hava ve Kemik İletimi) Testleri Konuşma Testleri SISI Tone Decay gibi testler. Davranım Testleri

• Davranım Gözlem Odyometrisi (Behavioral Observation Audiometry) (0 -6 ay) • Şartlanmış Görsel Pekiştireç Oyometrisi (Conditioned Visual Reinforcement Audiometry) (6 - 24 ay) • Şartlanmış Oyun Odyometrisi ( Conditioned Play Audiometry) (2 -5 yaş) • Oyun (Play) Odyometri (5 -6 yaş) • Geleneksel Odyometri (6 yaş ve sonrası) Bebek ve Çocuklarda ody. Değ. Kul. Davranım Testleri.

• İyi havalandırılmış, aydınlık, rahat ve güvenli olmalıdır. • Ortamda elektrik kabloları veya delici kesici oyuncaklar olmamalıdır. • Test odası görsel pekiştireç kaynağından başka dikkat dağıtan oyuncak ve materyalden arınmış olması gerekir. • Test öncesi materyaller ve cihazların çalışıp çalışmadığı kontrol edilmeli yoksa zaman kaybı ile çocuk sıkılabilir. Test ortamı

• Uluslar arası Standartlar Enstitüsü (ISO) serbest alan odyolojik testler için test odası ve uyaran özellikleri hakkında şu standartları belirlemiştir: • Hoparlörler serbest alanda oturan kişinin baş çevresinde baş ile kulak hizasında yerleştirilmelidir. • Pediatrik test odalarının minimum 6 m. X 4 m boyutlarında olması önerilmektedir. • Odyometri ve hasta ile hoparlör arası mesafedeki ses basınç düzeyinin kalibrasyonunun düzenli olarak(3 ayda ) yaptırılması gerekmektedir.

• Saf ses uyaranı serbest alanda kontrol edilemeen ses dalgası yansımalarına neden olmaktadır. Bu nedenle serbest alan odasında dar band gürültü veya warble tone gibi frekansı değiştirilmiş uyaran kullanılmalıdır. • Her iki kulak için en az 500 hz veya 2000 Hz kontrol edilmelidir.

Davranım Gözlem Odyometrisi (Behavioral Observation Audiometry) -BOA

• İşitme duyarlılığını refleksif ve şartlandırılmamış yönelme davranışları ile değerlendirmeye dayanır. • Serbest alanda hoparlörlerle verilen ani ve yüksek şiddette konuşma sesi, warble tone, darband gürültüsü gibi uyaranlarla bebeğin verdiği refleksif tepkiler değerlendirilir.

• Ancak, bebeklerde sadece şartlanmamış davranışların izlenmesi ile işitme eşiği yordamı yapmak, hem gelişimsel hem de matürasyonel sebeplerle hem de bu testlerin güvenilirliklerinin zayıf olması kişiden kişiye yüksek değişkenlikler göstermesi sebebiyle doğru olmadığı ileri sürülür. • Yine bu sebeple Amerikan Odyoloji Akademisi, işitme eşiğini tayin eden yöntemlerin ancak Odyometri olarak kabul edilmesi gerektiğini ifade etmektedir.

• 0 -6 aylık bebeklere uygulanan, eşik üstü şiddet seviyesinde davranımda bulunması ve değerlendirmesine dayanan testlerin mutlaka Elektrofizyolojik test yöntemleri (OAE, ABR, İmmitansmetre) ile desteklenmesi gereklidir. • BOA testi mutlaka iki uygulayıcı gerektirir. Bir uygulayıcı odyometrinin başında diğer uygulayıcıda bebeğin tepkilerini gözlemek için bebeğin başında bulunmalıdır.

• Uyaran olarak kompleks uyaranlar 60 -90 d. B HL de 3 -4 sn süre ile verilmelidir. Bebeklerde 3 -4 uygulama ile alışma olabileceği akılda tutulmalıdır. • 2 -3 kez verip tepkiler gözlenmelidir. • Bebek teste aç getirilmeli ve test sırasında beslenmesi yapılmalıdır. Bu esnada tepkiler gözlenmelidir. (emmeyi durdurma gibi) • Bebek anne kucağında rahat bir pozisyonda olmalıdır.

Şartlanmış Görsel Pekiştireç Oyometrisi (Conditioned Visual Reinforcement Audiometry)

• Görsel Pekiştireç Odyometrisi, şartlandırılmış cevap prosedurü kullanılarak, frekansa ve kulağa özgü işitme hassasiyetini ve işitme kaybının tipini belirlemek amacıyla kullanılan bir davranışsal işitme testidir. • Gelişim yaşı 6 ay-30 ay arası olan bebek ve küçük çocuklar için uygundur.

• Kulaküstü veya tıkaç kulaklıklar kullanılarak ya da serbest alanda tek ya da iki hoparlör kullanılarak verilen işitsel uyarana, çocuğun gösterdiği davranımın (başını çevirme) görsel pekiştireç ile şartlanılmasıdır. • Kullanılan görsel pekiştireç hareketli ve iyi aydınlatılmış olmalı ve uyaran verilmediği zamanda görünmemelidir, tercihen dumanlı cam yada pleksiglass bir panel arkasında durmalıdır.

• Başın tam olarak dönmesini sağlayacak bir açıda hoparlörlerin önüne yerleştirilmelidir. Aktive edildiğinde aydınlanıp hareket etmelidir. • Çocuğun ilgisini canlı tutabilmek ve alışkanlığı (habituation) önlemek için birden fazla farklı oyuncak tercih edilmelidir. • Yanıt olarak kabul edilen çocuğun net, kesin, anlaşılır ve tekrarlayabilen davranımı yani; ses kaynağına başını çevirmesi, dönmesi ya da yönelmesidir.

• Yanıtların doğru izlenebilmesi için test odasında da bir uygulayıcının olması gereklidir. • Bu uygulayıcı aynı zamanda uyaran olmadığı zamanlarda çocuğun dikkatini orta noktada tutmaya ve ses kaynağına dönmesini önlemeye çalışır. • Şartlanma için arkaya üç yanıt, alışma (habituation) için ise arkaya verilen beş uyarandan dördüne yanıt alınamaması kabul edilir

• 6 aydan büyük bebeklerin annesinin yanında, mama sandalyesinde, daha büyük çocukların masa arkası sandalyede oturması tercih edilmelidir. • Annenin de kulaklık takması ve bu kulaklıkta test uyaranını maskeleyecek müzik ya da gürültü verilmesi de sağlanmalıdır.

• BOA ve VRA Elde edilen yanıtlar ileriki yaşlarda elde edilenlere yaklaşsa bile, bebeğin gerçek eşik düzeyinde yanıt vermesi beklenemez. Bu nedenle bu testlerde işitme eşiği" yerine "en düşük yanıt duzeyi" (Minimum Response Level-MRL) terimini kullanmak aynı zamanda elde edilebilecek en iyi yanıtın alındığını da ifade eder.

• Test sırasında tahmini MRL’a ulaşılabildiği düşünüldüğünde 1 Od. B aşağı 5 d. B yukarı kuralı uygulanmalı ve 2/ 3 doğru yanıt MRL olarak kabul edilmelidir. • VRA'nın zamanında doğmuş bebeklerde beş ya da altıncı aydan sonra etkili olduğu, prematüre bebeklerde de düzeltilmiş yaşları 8 ay olunca geçerli yanıt alındığı ileri sürülmektedir.

• Bir ve iki yaşındaki çocuklar VRA de daha kolay ve çabuk şartlanabilmekte, ancak teste uyumları çok uzun sürmekte, aynı çabuklukla uyarana alışkanlık gelişebilmektedir. • Testin başlangıcında, konuşma uyaranı görsel pekiştireç ile eşlenerek çocuğun şartlanması sağlanabilir.

• ASHA (2004) yönergesine göre 5 -24 ay arasındaki çocukların VRA ile testinde, konuşma uyaranı ve 5001000 - 2000 -4000 Hz frekanslarında warble tone ya da darbant gürültü uyaranı kullanılmalıdır. • Ancak klinik pratikte, çocuğun sıkılma ihtimaline karşı 125 -500 ve 3000 (ya da 250 -1000 -4000 Hz) de MLR belirlemek sonrasında sıkılıp testi bıraksa bile işitme eğrisi hakkında bilgi verecektir. • Çocuk teste devam edebiliyorsa atlanan frekanslarda test edilmelidir.

• Çocuk teste şartlanabilirse VRA ile elde edilen eşikler ilerleyen yaşlarda elde edilenlerden farklı olmayacaktır. • VRA ile elde edilen yanıtlar sadece işitme eşikleri hakkında değil, işitme yollarının bütünlüğü ve çocuğun işıtsel uyaranı fark etme yada ayırt etmesi ile ilgili bilgi de verecektir.

• Minimum cevap düzeyinde tahmin edilen işitme eşiklerinin, gerçek algısal eşikler ile birbirine benzer olması hedeflenir.

(Şartlanmış) Oyun Odyometrisi (Conditioned Play Audiometry)

• Bir oyun aktivitesi ile işitme eşiklerinin belirlenmesidir. 2. 5 -3 yaşından itibaren yapılabilir. • Kısa bir sözel yönergeyi takiben çocuğa yapması istenen davranış örneklenirse (dinleme-duyma ve davranımda bulunma) şartlanma 4 -5 denemeden sonra sağlanabilir.

• Oyun odyometrisinde güç olan çocuğa beklemeyi, dinlemeyi ve yanıt olarak bir davranımda bulunmayı öğretebilmektir. • Bu yaş çocuklarında doğru davranımla sosyal pekiştireç lerin (alkışlama, aferin deme) verilmesi yeterli olacaktır. • Bazı durumlarda testin sonunda küçük bir sürprizin olacağını söylemek de çocuğun testle olan ilgisini devam ettirebilir.

• 1956 yılında Lowell ve ark. tarafından tanımlanan oyun odyometrisi tekniği halen küçük değişikliklerle aynı aşamalar içerisinde kullanılmaktadır. • Normal gelişimi olan çocuklar için, akustik uyarını her duyduğunda belirli bir motor hareket yapmasının (sepete küp atmak gibi) istendiği işitme test yöntemidir. Oyun Odyometrisi

• 30 aydan itibaren tüm çocuklar gönüllü olarak işbirliği içerisinde test yönergelerine uyabilirler. • İşitsel uyarana beklenen cevap sepete küp atmak, küpleri üste dizmek, bir oyuncağa mandal takmak, resim parçalarını bir araya getirmek şeklinde olabilir.

• Temel olarak oyun odyometrisinde çocuk oyuncağı kulağına götürür, uyaranı bekler ve uyaranı duyunca oyuncağı sepete atar. • Test açısından en dikkat edilmesi gereken durum çocuğun işitsel uyaranı duyduğundan emin olmaktır. • Aksi durumda sessizliğe geliştirilen motor hareket hem zaman kaybına hem de çocuğun kafasının karışmasına ve olumsuz tecrübeye neden olunur. • Başlangıç şiddet seviyesi tespiti deneme yanılma yoluyla yapılmamalı, test öncesi alınan öykü yol gösterici olmalıdır. Oyun Odyometrisi

• Test uyaranı serbest alan hoparlörleri, insert kulaklık, standart kulaklık, kemik vibratör kullanılarak iletilebilir, • Tüm uyaran tipleri kullanılabilir. • Ebeveynin test odasına alınması bazı çocuklar için dikkat dağıtıcı ve testi engelleyici olsa da pek çocuk için güven oluşturur • Ayrıca çocuğun işitsel performansının anlaşılması ve varsa işitme kaybının kabulü konusunda da aileye yardım edebilir. Oyun Odyometrisi

• Çocuk teste uyum sağlamaz ve yapmak istemezse test oturumunun yönetimini çocuğa bırakmak yerine alternatif oyunlar ve objelerle dikkati ve isteği toplanmaya çalışılmalı ve teste devam edilmelidir. • Bazı çocuklar için aile bireylerinden yardım alınabilir, • Farklı test odası, oyun sandalyesi ya da ödüllendirme yöntemi denenebilir. • Test süresi hakkında çocuğa bilgi vermek de teste devam için önemli yarar sağlayabilir. • Ancak test yöntemini değiştirmek, en son çözüm olmalıdır. • Çocuk her zaman çocuktur ve her an yeni bir sürprize hazırlıklı olmak gereklidir. Oyun Odyometrisi

Oyun Odyometrisi Test Aşamaları Çocuk rahat bir konumda oturtulur Becerilerine uygun eğlenceli bir oyuncak seçilir Duyabileceği şiddet seviyesinde uyaran belirlenir Test asistanı ile birlikte çocuğun ilgisini çekecek oyuncaklar ile test öğretilir. Test asistanı oyuncağı çocuğun kulağına götürmesine yardım ederek uyaranı bekletir. Uyaran geldiğinde sepete atmasına yardımcı olur. Birkaç tekrar sonunda çocuk sadece duyduğunda oyuncağı sepete atmayı öğrenir ve teste başlanır Çocuk sıkılırsa oyuncak değiştirilerek teste devam edilir Hava yolu işitme eşikleri elde edildikten sonra kemik vibratör ile teste devam edilir Beklenen cevaplara ulaşıldığında test bitirilir

• Bu yöntemle frekansa özgü hava ve kemik iletimi işiıme eşiklerinin her iki kulak için de ayrı belirlenmesi mümkündür. • Test sırasında kullanım kolaylığı ve ölçüm hassasiyeti nedeniyle insert kulaklık kullanılması tercih edilebilir. • Test sırasında 1 O d. B aşağı 5 d. B yukarı yöntemle eşik belirlenebilir ancak gerekirse daha geniş aralıklar, 20 d. B yukarı 1 O d. B aşağı da kullanılabilir

• Saf ses ya da warble tone kullanılarak 500 - 1000 -2000 ve 4000 Hz frekanslarda öncelikle bu eşikler belirlenmelidir. • Çocuk teste devam edebiliyorsa 250 ve 125, 6000 Hz frekanslar da test edilerek belirlenmelidir.

• Çocuk 5 -6 yaşında olduktan sonra rahatlıkla yetişkinlerle aynı yöntem kullanılarak test edilebilir. • Çocuğun kronolojik yaşı kadar bilişsel gelişimsel ve zihinsel durumu hangi testin kullanılması gerektiği hakkında bilgi verecektir. Konvansiyonel (Geleneksel) Yöntem

• 6 aya kadar bebeklerde. Konuşmayı Fark Etme (Speech Awareness-SAT) testi Ling 6 - sesleri kullanılarak yapılabilir. • Alçak frekanslar için /m/ ve /u/ orta frekanslar için /e/ ve /a/ yüksek frekanslar için de /ş/ /s/ sesleri kullanılır. Konuşma Odyometrisi

• Çocuklarda VRA ile testi ile beraberinde Konuşmayı Alma (SRT) testi de serbest alanda, tıkaç veya kulaküstü kulaklıklarla, kemik vibratör ya da işitme cihazı ile yapılabilir.

Elektrofizyolojik Test Yöntemleri.

ABR (İşitsel Beyinsapı Cevapları)

• Sinir sistemlerinin fonksiyonel bütünlüğünün noninvasive ölçümüdür • Periferik sinirleri kapsayan bölgedeki cilt ve kafa derisi üzerindeki spesifik bölgelere elektrotlar yerleştirilerek kaydedilir. • Nörolojik işitsel yol kokleada spiral gangliondan başlayıp, temporal lopta işitsel kortekse kadar uzanır. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller

• Dış kulak yoluna ses enerjisi olarak verilen bir stimulusun, koklea tarafından elektriksel stimulusa çevrilip, işitsel kortekse ulaşması yaklaşık saniyenin üçte biri zamanda gerçekleşir.

• Kokleadan başlayan süreç kafatasının çeşitli yerlerine yerleştirilen elektrotlatla elektriksel cevap şeklinde kaydedilir. • İlk 2 ms’de Ecoch. G • İlk 10 -12 ms’lik bölümde ABR • 50 ms’ye kadar orta latanslı yanıtlar(MLR) • Devamı geç latanslı yanıtlar(LLR)

• Beyindeki elektriksel olayların varlığı ilk olarak 19. yüzyıldaki hayvan deneylerinde fark edilmiştir. İlk kez 1875 yılında Caton tavşanlarda uyarılmış potansiyelleri göstererek beynin elektriksel aktivitesini bildirmiştir. 1877 yılında Danilevsky köpeklerde spontan beyin elektriksel aktiviteleri üzerinde çalışarak işitsel potansiyellerin farkına varmıştır. Tarihçe

• 1929 yılında Berger ilk defa insan beyninin elektriksel varlığını ortaya koymuştur. EEG’de ses uyarılarıyla meydana gelen değişiklikleri ilk olarak kaydedebilen kişi 1930 yılında Davis olmuştur. • Uyarılmış cevaplar, 1967 yılında Sohmer ve Feismesser tarafından insan kulak lobülünden elde edilmiş ancak kaynakları bilinmediğinden yeterli ilgiyi görememiştir. • İlk ABR uygulaması 1970 yılında Jewett tarafından sıçanlar üzerinde yapılmıştır. Jewett ve Willoston 1971 yılında bu dalgaları insan kafatasında elde etmeyi başarmış ve dalgaları Romen rakamlarıyla simgelemişlerdir.

• Kulağa verilen belirli özelliklere sahip işitsel uyaranlara cevap olarak VIII. kranial sinir ile birlikte beyin sapı içerisindeki nöral merkez ve yolların ortaklaşa meydana getirdikleri elektriksel aktiviteyi göstermektedir. • BAER: Brainstem Auditory Evoked Response • BAEP: Brainstem Auditory Evoked Potentials • EAP: Electric Auditory Potential • BERA: Brainstem Evoked Response Auditory ABR

• Koklear ve retrokoklear işitme patolojilerinin ayırt edilmesinde , • İşitme eşiği tayininde, • Çocuklarda işitme cihazları ve koklear implantasyon için uygun hastaların seçiminde, • Nörootolojide (Akustik Nörinom gibi), • Beyin sapını tutan bazı nörolojik hastalıklarda (Multiple Skleroz gibi) , • Ayrıca standart odyolojik testlerin yapılmasının mümkün olmadığı yaştaki çocuklar, bebekler, zeka geriliği olanlar, iletişim bozukluğu gösterenler, komadaki hastalar ve simülasyon yapanlarda kullanılabilir. Günümüz kullanımı

• Normal bir ABR dalga formu uyaranın verilmesinden sonra ilk 10 -12 msn içerisinde meydana gelen beş ile yedi verteks pozitif tepeden oluşmaktadır. • Literatürde Jewett’in tanımladığı gibi I'den VII'e kadar Romen rakamlarıyla gösterilir. Her bir pozitif tepeyi takip eden negatif tepe ise aynı şekilde numaralandırılır ve yanına ( ' ) sembolü eklenir (I', II' gibi). • ABR dalga formundaki en önemli vertex pozitif tepeler I, III ve V numaralı tepelerdir. • Negatif tepelerden ise I' ve V' numaralı tepeler önemlidir ve cevap amplitüdünün belirlenmesinde kullanılmaktadırlar. ABR’nin Nöral Kaynağı

• • I. dalga VIII. sinirin distal kısmından II. dalga VIII. sinirin proksimal kısmından III. dalga koklear nükleus IV. dalganın superior olivery kompleksteki 3. sıra nöronların etkisi olduğu düşünülmektedir. • V. dalga, lateral lemniskus ve inferior kollikulustaki aktivite ilişkili olabilir. • VI ve VII. dalgalar, büyük olasılıkla inferior kollikulustan kaynaklanmaktadır. Bununla beraber kesin kaynakları net değildir.

• Mutlak latans • Dalgalar arası Latans (Inter Peak Latans = IPL) • Dalga Formunun Morfolojisi ve Tekrarlanabilirliği • Amplitüd • Kulaklar Arası Latans Farklılıkları • Latans - Şiddet Fonksiyonu • I-V Amplitüd Oranı’dır. Değerlendirme

• • Mutlak Latans, Uyaranın verilmeye başlamasından itibaren ilgili tepe noktası oluşuncaya kadar geçen süre mutlak latans olarak adlandırılır. Birimi milisaniye (msn)'dir. Normal işitmeye sahip yetişkin bireylerde eşiğin yaklaşık 75 d. B (desibel) üzerindeki şiddet düzeyinde uygulanan klik uyaran için mutlak latans değerleri; I. dalga için yaklaşık 1. 6 msn, III. dalga için yaklaşık 3. 7 msn, V. dalga için yaklaşık 5. 6 msn'dir. 18 aydan küçük bebeklerde latans yüksek Kadınlarda 0. 2 msn kısa

• • Dalgalar arası latans(interpeak latency=IPS), Pozitif tepe noktaları arasındaki süre, dalgalar arası latans olarak adlandırılmaktadır. Hesaplamalarda I, III ve V. Dalgalar kullanılır. Normal işitmeye sahip yetişkin bireylerde eşiğin yaklaşık 75 d. B üzerindeki şiddet düzeyinde uygulanan klik uyaran için I-III ve III-V dalgalarının latans aralığı yaklaşık 2. 0 msn IPS, VIII. sinirden beyin sapı yollarına ve nükleuslarına uzanan işitsel yolun bütünlüğü ve senkronizasyonu hakkında bilgi sağlamaktadır.

Amplitüd, • Pozitif ve negatif tepe noktaları arasındaki dikey mesafeye denir. • 0. 1 -1 mikrovolt • Şiddet arttıkça amplitüd artar. Dalga Formunun Morfolojisi Ve Tekrarlanabilirliği , • Normal işiten bireylerde yüksek şiddetlerde yapılan ABR testlerinde iyi tanımlanmış belirgin bir dalga morfolojisinin var olması gereklidir. • Tekrarlanabilirliği dalgaların yerinin doğru olarak belirlenmesinde ve yapılan ölçümün güvenilirliğinde önemlidir

Kulaklar Arası Latans Farklılıkları , • I. Dalganın elde edilemediği durumlarda iki kulaktan elde edilen V. Dalganın mutlak latansı 0. 3 -0. 4 msn’yi geçmemeli I-V Amplitüd Oranı, • I/V amplitüd oranı daima 1’den küçüktür. Büyük olması retrokoklear patolojiyi gösterir.

1 -)Uyaran ile ilgili faktörler Uyaran şiddeti Uyaranın saniyedeki tekrar sayısı(Rate) Uyaran polaritesi Uyaran tipi ve frekansı Uyaranın verilme şekli Örnekleme büyüklüğü 2 -)Kayıt ile ilgili faktörler Elektrot yerleşimi Filtreleme Averajlama ABR’yi Etkileyen Faktörler

3 -)Birey ile ilgili faktörler • Patolojik olmayan • Patolojik faktörler İletim tip i. k. Koklear i. k. Alt ve üst beyin sapı patolojileri faktörler Yaş Cinsiyet Vücut ısısı Uyku ve bilinç durumu İlaç kullanımı Kas aktivitesi

ŞİDDET: • ABR ölçümünde uyaran şiddeti 70 -80 d. B’den eşik seviyesine doğru azaltıldığında tüm dalga latanslarında sistematik bir artma, amplitüdlerinde ise bir azalma görülür. • 100 d. B civarında 1 d. B lik azalma için 2. 3 μsn, 70 -50 d. B arasında 43. 4 μsn'lik bir logaritmik latans uzaması görülmüş. Uyaran ile ilgili faktörler

• V. dalga düşük şiddet seviyelerinde en belirgin görülebilen dalgadır ve psikoakustik eşiğe çok yakın stimulus şiddetlerinde bile görülebilir. • Picton I. Dalgayı 30 -40 d. B III. Dalgayı 20 -30 d. B V. Dalgayı 5 -15 d. B • Pratt V. dalgayı 10 -20 d. B

retrokoklear ayrımında önemli • ABR dalgalarının latans ve amplitüdünü etkiler • Genellikle saniyede yaklaşık 30'un üzerindeki uyaran sayılarında tüm dalgaların latansları uzamakta. • Latanstaki uzamalar tüm dalgalar için aynı miktarda değildir. ABR'nin V. dalga gibi

• Rate arttıkça latanslarda uzama amplitüdlerde azalma meydana gelir. Dalga latanslarında görülen uzama retrokoklear patolojilerde çok daha fazla miktarda olmaktadır. • Rowe 1981 çalışmasında düşük rate de bulgu vermeyen retrokoklear patolojilerin yüksek rate de belirginleştiğini bildirmektedir.

Uyaran polaritesi • Rarefaction, condensation, alternating • Dalga morfolojisi üzerinde etkili • Rarefaction, negatif elektrik pulsu kullanılarak ses üreten cihazın diyaframı geri çekilir. Bunun sonucunda dış kulak yolu ve orta kulakta negatif basınç dalgaları meydana gelir. • Rarefaction uyaran ile tüm dalgalar daha net oluşur. • Condensation, rarefaction tersi şekilde oluşur. Erken komponentlerin amplitüdlerini azalttığı düşünülür

• Alternating, pozitif ve negatif dalgaların arkaya gönderilmesiyle oluşur. Koklear mikrofoniğin baskılanması sonucu traselerin başındaki artefaktların kaybolduğu söylenmektedir.

Uyaran tipi ve frekansı • Click, tone-burst ve ce-chirp • Click, çok kısa süreli(0. 1 ms) kare dalgalardan oluşur. • 2 -4 k. Hz limiti mevcut • Kliniklerde en çok kullanılan

• Tone-burst, kısa sureli tonal uyarandır ve click uyarana göre frekansa özgüdür ancak daha zayıf nöral senkronizasyona neden olur. Ayrıca yapılan ölçümler sonucunda, ana frekansın yanındaki frekanslardan da katılımın olduğu saptanmıştır. Bu nedenle yan frekansların katılımını azaltmak için, çentik gurultu, lineer ve lineer olmayan pencereleme kullanılmaktadır • Uyaranın çıkış zamanı ve kokleanın özelliğinden 500 Hz de 15 msn’ye çıkan latans süreleri görülebilir. Alçak frekanslarda yükseklere göre daha uzun latanslar mevcut.

• • • Ce-Chirp 2000 Dau ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş CE- Chirp Claus Elberling Baziler membranın fiziksel özellikleri nedeniyle oluşan gecikmeyi ortadan kaldırmak amacıyla ve kokleanın senkronize biçimde uyarılmasını sağlayacak chirp sinyali tanımlamış • İçerdiği frekansların özel olarak ayarlanmış zamansal dağılımı sayesinde, baziler membran üzerindeki karakteristik bölgelere aynı anda ulaşım sağlar. • Tasarımı sayesinde, çeşitli uyaran şiddetlerinde, click uyarana kıyasla daha büyük ABR dalgaları kaydedilmesini sağlar.

Uyaranın Verilme Şekli (Monoaural-Binaural) • Binaural uyarı kullanılarak elde edilen cevapların amplitüdü, monaural uyarı kullanılarak elde edilen cevapların amplitüdünden daha büyüktür. Tek taraflı bir patolojinin varlığında nörolojik veya odyolojik değerlendirme yapılıyorsa binaural kulaklık kullanıldığında cevaplar daha normal olan kulağın cevabını yansıtacaktır. Bu durumda ABR testi tek taraflı patolojini varlığını göstermeyecektir.

Örnekleme Büyüklüğü • Ortalama bir cevap için gerekli olan sweep sayısı uyarılmış potansiyelin kendine özgü amplitüdüne arka plan gürültünün miktarına göre değişiklik göstermektedir. Yüksek şiddetli uyaranın kullanıldığı ABR testinde hasta hareketsiz olduğu zaman 1000 -2000 arası sweep sayısı lezyonun yerini tespit etmek için yeterlidir. • Cevap amplitüdünün daha küçük olduğu düşük şiddetlerde ve arka plan gürültünün fazla olduğu durumlarda yeterli sinyal gürültü oranını elde etmek için daha fazla sweep sayısına ihtiyaç duyulmaktadır.

Elektrot yerleşimi Kayıt ile ilgili faktörler

• Fizyolojik cevabın filtrelenmesi istenmeyen elektriksel aktivitenin uzaklaştırılması için kullanılan bir yöntemdir. • Amaç sinyal gürültü oranını sinyal yönünde arttırmaktır. • Başlıca filtreleme tipleri; alçak geçirgen filtre, yüksek geçirgen filtre ve bant geçirgen filtrelemedir. ABR'de en sık kullanılan filtreleme tipi bant geçirgen filtrelemedir.

• Click için 100/150 Hz-3000 Hz arası, toneburst için 30 -3000 Hz arası bant geçirgen filtreler kullanılır.

çok değişik elektriksel potansiyeller de alınır.

alanındaki matürasyonun göstergesidir. Yenidoğanlard a I. dalga Birey ile ilgili faktörler

Cinsiyet • Kadınlar erkeklere göre daha kısa latans ve daha büyük amplitüd değerlerine sahiptirler. V. dalga latansı kadınlarda ortalama olarak 0. 2 msn daha kısadır. Ayrıca IV, V, VI ve VII. dalgaların amplitüdleri kadınlarda daha büyüktür. Kadınlarda dalgalar arası latans erkeklere göre daha kısadır Vücut ısısı • Vücut ısısının normal sınırının dışına çıkması durumunda mutlak latanslarda ve dalgalar arası latanslarda değişiklikler görülür. Hipotermi ABR latanslarını uzatırken, hipertermi kısaltır. Her iki durum da özellikle daha geç oluşan dalgaları ve I-V dalgalar arası latans aralığını etkiler.

Kas aktivitesi • Kas aktivitesinin ölçümlerin üzerine olumsuz etkisi vardır. Uykuda veya rahat bir durumda yapılan kayıtlar daha iyi sonuç vermektedir. İlaç etkisi • Uyku, anestezi yada sedasyon gibi durumlardan etkilenmez.

• • 2 -)Patolojik faktörler İletim Tipi İşitme Kayıpları (İTİK) ve ABR Bütün dalga latansları gecikir. - İntervallerde normale oranla bir değişiklik gözlenmez (Tüm komponentlerdeki gecikme eşit derecededir). • - Latans–şiddet fonksiyon eğrileri normal deneklerden elde edilen eğrilerin üzerinde ve ona paraleledir. • Normal değerine göre 0. 3 ms gecikmiş bir V. dalga latansı yaklaşık 10 d. B’ lik bir odyolojik kayba denk gelir.

ABR • Flat tip bir odyogramda, V. dalganın şiddet-latans eğrisi normaldir. • Yüksek frekanslarda işitme kaybında V. dalga şiddet-latans eğrisi ‘L’ şeklinde • Presbiakuzide V. dalganın şiddet-latans eğrisi normalin sürekli üzeridedir ancak paralel değildir

• VIII. Sinir ve alt beyin sapı lezyonları • %90 -95 güvenilirliği • 8. sinir lezyonlarında en sık rastlanan akustik nörinomdur. • Akustik nörinomda anormal ABR trasesi elde edilmesinin nedeni sinirdeki iletimin eş zamanlılığının bozulmasıdır. • Değerlendirme; 1. Latent süresinin uzaması, I. -III. dalgalar arasında IPL uzar. 2. Erken dalgalarda ya da ilerlemiş olgularda tüm dalgalarda kayıp sözkonusudur. 3. Rate artırıldığında dalgalarda bozulma ve I-V uzaması 4. İnteraural latans ölçümlerinde >0. 3 ms fark

• Üst Beyin Sapı Lezyonları ve ABR • - Üst beyin sapı olarak adlandırılan bölgeye ait işitme merkezleri, lateral lemniscus, inferior colliculus ve talamustaki medial geniculate body • - Bu bölgelerdeki tümörler, hemorajiler ve multipl skleroz (MS) ile demiyelinizan hastalıkların oluşturduğu plaklar ABR’ da değişimlere yol açarlar. • - Genelde, ABR’ nın geç komponentlerinde kayıp şeklindeki bulgular ağırlık taşımaktadırlar. • - ABR’ daki değişiklikler, IV. -V. dalga kompleksi amplitüdündeki düşüş, III-V intervalinde uzama, V. dalga latansında gecikme, III. dalgadan sonraki komponentlerin bilateral olarak kaybolması, anormal V/I amplitüd oranı gibi çok çeşitlidir.

Otoakustik emisyonlar

• Son yüzyıl içinde koklea ile ilgili yapılan histopatolojik ve elektrofizyolojik çalışmalar, kokleanın sadece sesi alan bir organ olmadığını, aynı zamanda akustik enerji ürettiğini ortaya koymuştur. • Bu gerçekten ilk bahseden 1948 yılında Gold olmuştur. • Fakat bu mekanizma ancak 30 yıl sonra 1978 yılında İngiliz fizikçi Kemp tarafından ortaya konmuştur. David T. Kemp

• Kokleada dış tüylü hücrelerden kaynaklanan ve dış kulak kanalına yerleştirilen duyarlı bir mikrofonla kaydedilebilen çok küçük şiddetteki ses dalgaları olarak tanımlamak mümkündür. OAE TANIMI.

• OAE’lar spontan OAE ve uyarılmış OAE olarak iki grupta tanımlanmaktadır.

• Spontan Otoakustik Emisyonlar (SOAE), • Dışardan akustik uyarı olmadan kendiliğinden oluşan koklear kaynaklı, tonal, düşük seviyedeki dar bant sinyalleridir. • SOAE’lar, normal işiten kulakların yaklaşık % 40 - 50’sinde saptanabilir. • En yüksek 1 -2 k. Hz arasında alınmasına karşın diğer OAE’lar daha yüksek frekanslarda saptanabilmektedir. • SOAE’nun varlığı, emisyonun görüldüğü frekans bölgesinde işitmenin normal sınırlarda olduğunu destekler.

NORMAL SPOAE ÖRNEĞİ • Yukarıdaki trasenin frekans analizinde 2, 5 -4, 5 k. Hz. arasında 10 -15 d. B SPL’lik dar pikler halinde SOAE aktiviteleri görülmektedir.

Spontan otoakustik emisyon’un tanımlanabilmesi için gürültü seviyesinin en az 3 d. B üzerinde SOAE amplitüdü elde etmek gerekmektedir.

NEGATİF SOAE

• Uyarılmış OAE(EOAE)’ların üç tipi vardır: a) SFOAE ( Stimülus frekansı OAE) b) TEOAE ( Geçici uyarılmış OAE) c) DPOAE ( Distorsiyon ürünü OAE)

• Düşük seviyedeki uzun süreli sabit tonlarla akustik uyarı sonucu oluşan cevaplardır. Frekans spesifiktir, ancak uyarılar sürekli verildiği için cevaplarla uyarıların ayrı olarak algılanmasında güçlük vardır. Bu nedenle ve teknik zorluklardan dolayı klinik kullanımı kısıtlıdır. SFOAE ( STİMÜLUS FREKANSI OAE)

• Klik veya tone burst gibi kısa akustik uyaranı takiben ortaya çıkan frekansa özel cevaptır. • Bu kısa akustik uyaranlar sonrası, zaman averajlama yöntemi ile kayıta geçmektedir. • Uyaranın özelliği ise geçici olmasıdır. • Ölçüm için genellikle 78 -83 d. B SPL şiddetinde bir ses kaynağı ve 260 adet uyarı kullanılır. • Genellikle 0. 5 - 4 KHz bölgesinde değerlendirme yapılır. • Sinyal Gürültü oranı (S/N): 3 ve üzerindeyse o ferekansta cevap var, test geçerli demektir. • Dalgaların tekrar oranı: genelde % 70 -75 arasında olması beklenir. TEOAE ( GEÇİCİ UYARILMIŞ OAE)

• TEOAE’lar işitmesi normal olan vakaların % 98100’ünde vardır. İşitme kaybı 30 -35 d. B’i geçerse saptanamaz.

• Yaşlanma ile TEOAE cevabı istatiksel olarak anlamlı oranda düşmektedir. • Negatif orta kulak basınç varlığında (≤ -100 da. Pa) TEOAE cevaplarının amplitüdlerinde azalma olduğu görülmüştür.

• Aralarında belirli bir oranda frekans farkı olan ve f 1 ve f 2 frekanslarında ve L 1 ve L 2 şiddetinde olan iki uyaran, kokleaya aynı anda sunulduğunda bir veya daha fazla frekansta akustik enerji yayılımı meydana gelir. Bu akustik enerji yayılımına DPOAE denir. DPOAE ( DİSTORSİYON ÜRÜNÜ OAE)

• Farklı (f 1 ve f 2) frekanslarda uyarıların verilmesi ile elde edilir. • DPOAE verileri farklı frekans bölgelerinden kaydedilir. Bu metoda distorsiyon ürünü odyogram (DP gram) denir. • İnsanlarda en kuvvetli DPOAE cevapları, 2 f 1 -f 2 frekansında elde edilir. • Oluşan DPOAE’nin amplitüdü uyarıda kullanılan tonlar ve şiddetleri ile yakın ilişki gösterir. • DPOAE’lar 500 -8000 Hz arasında güvenilir olarak kaydedilebilir ve frekans spesifik ölçüm sağlar. • Performans 500 ve 1000 Hz’de en zayıf, 4000 Hz’de en iyi ve 2000 ve 8000 Hz’de orta derecededir. • işitmesi normal ve bozulmuş erişkinlerde pür ton odyogram ve DPOAE arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir.

• SİNYAL GÜRÜLTÜ ORANI : 6 d. B de ise emisyon var demektir.

• OAE’ların elde edilmesi için dış kulak yolu, orta kulak ve kokleanın normal olması gerekmektedir. • OAE’ların objektif ve noninvaziv olmasının yanı sıra kısa sürede yapılabilmesi odyolojide kullanımını artırmıştır. • Ölçüm sırasında sadece pasif kooperasyona gereksinim vardır. • OAE ölçümleri sessiz bir ortamda yapılmalıdır. • Kulağa takılan probta, iki minyatür hoparlör ve bir minyatür mikrofon vardır. Hoparlörden verilen klik şeklindeki ses uyarılarına alınan cevaplar, mikrofon aracılığı ile kayıt edilir.

• OAE ölçümü için, öncelikle otoskopik muayene yapılarak dış kulak yolu ve kulak zarının normal olup olmadığına bakılmalıdır. • Dış kulak yolunu tıkayıcı lezyonlar ve orta kulak patolojilerine bağlı olarak gelişen orta kulaktaki basınç değişiklikleri, OAE cevabını büyük ölçüde etkilemektedir.

• OAE ölçümlerinin, noninvaziv olmasının yanı sıra kısa sürede yapılabilmesi, klinikte kullanımını artırmıştır. • İşitmenin var olduğunu gösteren objektif bir metod olmasına karşın, işitme kaybının olduğu vakalarda işitme düzeyi hakkında bilgi vermemektedir. • Yapılan çalışmalarda, 35 -40 d. B’i geçen koklear işitme kayıplarında, OAE’lar elde edilememektedir. • Ancak, işitsel nöropatide olduğu gibi 30 d. B’in üzerinde işitme kaybı olmasına rağmen, kokleanın sağlam olduğu durumlarda OAE cevabı alınabilir.

• OAE’ lardan klinikte en sık kullanı, TEOAE ve DPOAE’dur. OAE’lar, işitme kaybı açısından risk taşıyan gruplarda ilk basamak tarama metodu olarak kullanılabilir.

• Yeni doğanların, 3 yaşından küçük çocukların, lisan sorunu olanlar, yapanlarda rahatlıkla uygulanabilir. • kooperasyon güçlüğü olanların ve simülasyon yapan kişilerin işitmelerinin değerlendirilmesinde tek başına klinik bir karara varılamasa da OAE testinin diğer odyolojik tetkiklerle birlikte değerlendirilmesi ile anlamlı sonuçlar elde edilir. • Konjenital işitme kaybının erken tanısı için başlatılan yenidoğan işitme taraması programında OAE testi uygulanmaktadır. • Bu test sayesinde çabuk ve güvenilir sonuçlar elde edilmektedir. • Aynı zamanda salisilat, gentamisin ve sisplatin gibi ilaçların kullanımları sırasında ve gürültülü ortamda çalışan kişilerde koklea fonksiyonlarının monitorizasyonunda da OAE testinin önemi büyüktür.

• OAE’ların Klinik Uygulamaları • • • • İşitsel nöropati tanısında Koklear retrokoklear işitme kaybı taramasında Ani snik lezyon bölgesinin belirlenmesinde Orta Kulak Hastalıkları İnfantlarda Tarama Akustik Nöroma Meniere Hastalığı Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı Akut İşitme Kaybı Ototoksisite Hİpoksi-Anoksi Tinnitus Efferent Koklear Fonksiyon

YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI

• Genellikle yenidoğanlarda 1: 1000 ile 6: 1000 oranında işitme kaybı olduğu kabul edilmektedir. • Sağlıklı yenidoğanların 1: 1000 ile 3: 1000’ünde, yoğun bakım ünitesinde tedavi gören bebeklerin %2 ile %4’ünde her iki kulakta belirgin işitme kaybına rastlanır. • Konjenital işitme kayıpları insidansı ülkelere göre; • Amerika Birleşik Devletleri’nde 1: 1500, İsveç’te 1: 2000, İsrail’de 1: 800 civarındadır.

• Bebeklik döneminde objektif test yöntemleri ile işitme kaybının erken tespit edilmesini sağlayacak teknolojilerin gelişmesi, konjenital işitme kayıplarını yaşamın ilk günlerinde/ aylarında belirlenmesi olanağını doğurmuştur.

• Genel anlamda tarama, hedeflenmiş bir popülasyonda belli bir bozukluğun semptom vermeden önce tespit edilmesi amacıyla yapılır. • Taramada amaç, hasta olanı olmayandan ayırmak ve erken tedavisini sağlamaktır. • Bu sebeple tarama programlarının yenidoğan döneminde uygulanması oldukça önem taşır.

• İşitme taramaları ile ilgili ilk girişimler toplumu bilinçlendirme kampanyaları ile başlamıştır. • O dönemlerde bu amaçla, toplumu bilgilendirici kampanyalar düzenlemiş, ancak, yapılan bu yaygın kampanyalara rağmen Amerika Birleşik Devletleri’nde 24 ay-30 ay civarında olan tanı yaşının düşmediği görülmüştür. Yenidoğan işitme taramasının tarihçesi

• Daha sonraki dönemlerde ise, işitme kaybı açısından yüksek riskli bebeklerin soru formu ile tespit edilmesine çalışılmıştır. • Ancak bu uygulamalarda da, bu yolla işitme engelli çocukların ancak %50’sinin saptanabildiği görülmüştür.