Minimal nvaziv LAPAROSKOPK HSTEREKTOM Dr Mehmet YILMAZER AK
- Slides: 55
Minimal İnvaziv LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Dr. Mehmet YILMAZER AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
HİSTEREKTOMİ § Histerektomi dünyada en fazla uygulanan jinekolojik operasyondur § Yılda ortalama İngiltere’de 100 000, ABD’de 600 000 vaka yapılmaktadır § ABD’de 65 yaşına gelmiş kadınların %33’ü histerektomi olacaktır § %70’ten fazlasında neden benign patolojiler (adet düzensizlikleri, myom, pelvik ağrı ve uterin prolapsus) Whiteman MK et al. , 2008
HİSTEREKTOMİ TARİHÇE § 1600 - Schenk: İlk vajinal histerektomi § 1813 -Langenbeck: Uterin kanserlerde vajinal histerektomi § 1843 -Charles Clay- İlk abdominal histerektomi § 1846 - Haeney- İlk modern vajinal histerektomi § 1853 - Walter Burnham- Yaşayan ilk abdominal histerektomi § 1929 - Richardson- İlk total abdominal histerektomi § 1950 - Antibiyotiklerin kullanımı ve TAH’ın yaygınlaşması § 1984 -Kurt Semm: İlk LAVH § 1989 -Reich: İlk TLH § 1997 -Chapron: 200 vakalık ilk seri § Günümüz-Robotik Cerrahi
AH ve VH
– Endometriozis ve ona bağlı adhezyonu olanlar. – Uterus cesameti büyük olanlar – Ooferektomi gerektiren durumlar( örn; adnexial kitleler) – Geçirilmiş abdominal operasyonlar – Cul de sac ve yan duvar endometriozisi olanlar. – Doğum yapmamış ve pelvisi dar olanlar. – Ortopedik nedenle yeterli litotomi pozisyonu alamayanlara – Maling durumlar
§Vaginal histerektominin hastaya sağladığı konforu bir arada sunan §Vajinal Histerektominin uygulanamadığı durumlarda uygulanabilen §Abdominal histerektominin rahat görebilme ve doku manipülasyonu avantajına sahip Minimal invaziv bir yöntem olamaz mı?
LAPAROSKOPİ ASİSTE VAJİNAL HİSTEREKTOMİ (LAVH) LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ (TLH, STLH)
TLH Ne Gibi Avantajlar Getirir § Cerrahi avantajlar § Daha iyi kozmetik sonuçlar § Daha az kanama § Daha az komplikasyon: – İnfeksiyon – Yara yeri komplikasyonları – Herni oluşumu § Mesane ve GIS irritasyonunda azalma § DVT riskinde azalma § Adezyon formasyonunda azalma § Daha az postoperatif ağrı § Hastanede kalış süresinde azalma § İşe dönüşte ve aile hayatına dönüşte kısalma § Maliyet?
Batı ülkelerinde laparatomi ile yapılan histerektomiler %38 azalmış, VH ve LH artmıştır. Massimo Candiani, et all: Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 368. e 1 -368. e 7. Norveç te 2001’den 2005’e TLH oranı %18 den %54’e çıkmıştır. Uterus boyutları artmış ve endometrium kanseri LS olarak tedavi edilmeye başlamıştır. Olav Istre, et al: Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 74– 77.
ABD Farquar et al. , 2002, Wu et al. , 2007
%26 2005 %26 %45 %29 Brummer et al. , Human Reprod 2008
BELÇİKA %75 %27 %41 %24 %32
AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ TOPLAM 01. 201101. 03. 2013 Son 1 yıl 01. 201101. 04. 2014 Abdominal 84(%38. 7) 27 (%17. 9) 111 (%30. 2) Laparoskopik 79(%36. 4) 101 (%66. 9) 180 (%48. 9) Vajinal 54(%24. 9) 23 (%15. 2) 77 (%20. 9) Toplam 217 151 368
AH vs VH vs LH AH AH VH & & & VH LH LH
AH vs VH § Cochrane Grup tarafından yapılan 5 çalışmanın meta-analizinde: – Vajinal Histerektomi grubunda: • Postoperatif enfeksiyon • Febril epizot • Hastanede kalış süresi • Normal aktiviteye dönüş • Ağrı, analjezik gereksinimi • Uriner komplikasyon açısından fark yok • Süre çalışmaya göre değişken Clayton RD, 2006
LH vs VH TLH=332 & VH=331
LH vs VH § Komplikasyonlar § Kan kaybı § Üriner sistem yaralanması § Laparatomiye dönüş FARK YOK
LH vs VH 29. 31 dk
LH vs VH 0. 62 gün
AH vs LH 3643 hastayı kapsayan, 27 RCT ın Meta-analizinde: • 16 RCT LH vs AH • 4 RCT LH vs VH • 2 RCT VH vs AH • 4 RCT AH vs LH vs VH • 1 RCT LAVH vs LH Johnson et. al. , BMJ 2005 June 25; 330(7506): 1478.
AH vs LH Hastanede Kalış süresi Enfeksiyon Tahmini kan kaybı OR (%95 CI) 2. 0 (1. 9 -2. 2) d 0. 32 80. 12 -085) 45 (17. 9 -72. 7) mls Hb düşüşü Aktivitelere dönüş Mesane üreter yaralanması Operasyon zamanı 0. 55 (0. 28 -0. 82) g/l 13. 3 (9. 9 -16. 6) d 2. 61 (1. 22 -5. 6) 18 (1 -35. 1) dk
AH vs LH §FARK YOK – Barsak ve Damar yaralanmaları – Fistül Oluşumu – Seksüel ve üriner disfonksiyon
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; CD 003677
§ 4495 kadının yer aldığı 34 RCT nın Meta-analizinde: – 23 RCT LH vs AH – 10 RCT LH vs VH – 4 RCT VH vs AH
Hastanede Kalış süresi (AH vs LH)
Normal Aktivitelere Dönüş (AH vs LH)
Tahmini Kan Kaybı (AH vs LH)
Komplikasyonlar (AH vs LH) Komplikasyon OR (%95 CI) Mesane yaralanması 1. 83 Üreter yaralanması 3. 46 Barsak yaralanması 0. 17 Vasküler yaralanma 1. 76 Kaf enfeksiyonu 1. 43 Uzun dönem fistül 0. 94
AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ Ocak 2011 -Kasım 2013 Abdominal (n=111) Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. Pelvik prolapsus Diğer Laparoskopik (n=147) Vajinal (n=68) 58 (%52. 3) 19 (%17. 1) 1 (%0. 9) 33(29. 7) 51 (%34. 7) 58 (%39. 5) 0 (%0. 0) 38(%26. 8) Operasyon süresi (dk) 91. 3 104. 3 101. 6 0. 003 Kanama miktarı (ml) 178 133 132 0. 001 Hemoglobin değişimi (g/dl) -1. 7 -1. 2 -2. 0 Transfüzyon gereksinimi 10 (%9) 14(%9. 5) 2(%2. 9) 0. 224 Hastanede kalış süresi (d) 3. 1 2. 5 2. 9 0. 019 0 4(%2. 2) 0 0. 001 Üriner sistem komplikasyonu 2(%1. 8) 4(%2. 7) 1(%1. 5) 0. 802 Enfeksiyon 5 (%4. 5) 0 3(%4. 4) 0. 034 Laparotomiye dönüş 0 (%0. 0) 66 (%97. 1) 2(%2. 9) p 0. 001
AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ Laparoskopik Histerektomi Ocak 2011 Mart 2013 (n=79) Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. 29(%36) 30 (%38) Son 1 Yıl (n=101) 25 (%24. 8) 35 (%34. 7) p 0. 965 0. 934 Operasyon süresi (dk) 109. 7 87. 9 0. 018 Kanama miktarı (ml) 171 109 0. 003 Hemoglobin değişimi (g/dl) -1. 6 -1. 1 Transfüzyon gereksinimi 8 (%10) 6(%8. 8) 0. 508 Hastanede kalış süresi (d) 2. 7 2. 0 0. 005 4 0 0. 001 2(%2. 5) 2(%2. 9) 0. 950 0 0 1. 000 Laparotomiye dönüş Üriner sistem komplikasyonu Enfeksiyon
LEARNİNG CURVE • 15 -20 vaka operasyon zamanında azalma • 30 vakadan sonra uriner komplikasyonlar azalır • 80 vaka süre plato yapar, üriner komp. minimum Brummer et al. , Human Reprod 2008
LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ
ENDİKASYON § İlk tercih vajinal histerektomi, vajinal histerektomi yapmak mümkün değilse abdominal histerektomi yerine laparoskopik histerektomi %60 VH LH AH
ENDİKASYON § Abdominal Histerektomi endikasyonları § Vajinal Histerektominin yapılamadığı durumlar – Uterin desensusun olmadığı durumla – Leiomyom – Büyük uteruslar – Nulliparite – Dar vajen – Adneksiyel kitle olduğunda – Adezyonlar, endometriozis – Uterin mobilite sınırlı olduğunda – Geçirilmiş çok sayıda operasyon
İNSTRUMENTASYON § STANDART EKİPMAN – Laparoskopi sistemi – Verres iğnesi – Teleskop o derece (10 mm, 5 mm) – 10 mm trokar 1 adet, 5 mm trokar 1, 2, 3 adet – Grasper, dissektör – Uterin manipülatör – Bipolar-monopolar koter, Ligasure veya Harmonik scalpel veya Enseal – Suction irrigator – Porteqü ve sütür
İNSTRUMENTASYON § OPSİYONEL – Morcellatör – 30 derece teleskop – Hook – Makas
PREOPERATİF § Yatış şekli § Karın duvarı ve vagen temizliği § Hastanın örtülmesi § Orogastrik tüp uygulaması § Mesanenin boşaltılması, sonda uygulaması § Manipulatör uygulaması
YATIŞ ŞEKLİ ve POZİSYON § Litotomi pozisyonu § Kollar hastanın yanında § Bacaklar 30 -45 derece fleksiyonda § Hastanın kalçası masanın ucuna yakın § Hastaya maksimum trendelenburg için omuz desteği
Yatış Şekli ve Pozisyon
UTERİN MANİPULATÖR § Artı bir el hatta 2 el kadar yarar sağlar. § En çok yararı LH ve endometriozis cerrahisindedir. § Üreter ve mesane yaralanmalarını azaltır. § Uterin damarların hemostazında ve kardinal bağların kesilmesinde yardımcıdır. § Ön ve arka kolpotomiyi kolaylaştırır. § Bazı maniplatörlerdeki “occluder” sayesinde LH de vagenden gaz kaçmasını engelleyerek işlemi kolaylaştırır.
MANİPULATÖRLER Clermont-ferrand Rumi Koninckx
ENERJİ KAYNAKLARI (KOAGULASYON LİGASYON) § Ligasure § Force Triad § Harmonic Scalpel § Enseal § Koter
MİNİMAL İNVAZİV TEKNİK
1 asistan Tasarruf 1 -2 trokar Kamera kontrolü operatörde Kozmetik
Kafın Kapatılması
Son 1 Yıl İçinde Minimal İnvaziv (n=16) Konvansiyonel (n=85) p Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. Diğer 3(%18. 8) 7 (%43. 8) 6 (%37. 4) 22 (%25. 9) 28 (%32. 9) 35 (%61. 2) 0. 865 0. 734 Operasyon süresi (dk) 90. 4 88. 6 0. 834 Kanama miktarı (ml) 91. 4 116 0. 033 Hemoglobin değişimi (g/dl) -0. 6 -1. 3 Transfüzyon gereksinimi 0 (%0) 6(%7. 1) 0. 508 Hastanede kalış süresi (d) 2. 2 2. 0 0. 885 0 0 Üriner sistem komplikasyonu 1 (%6. 2) 2 (2. 4) 0. 802 Enfeksiyon 1 (%6. 2) 0 0. 754 Laparotomiye dönüş
DEĞİŞİK TEKNİKLER §Single Port • Kalabalık ortam • Alana uzak • Çarpışma • Geniş insizyon • Özel trokar
GELECEK
TEŞEKKÜRLER
- Prof dr mehmet yılmazer
- Eritrosit periferal membran proteinleri
- Rasim yılmazer
- Paul bunnell
- Mehmet akif ersoy ortaokulu pasinler
- Mehmet uludoğan detaylı ultrason
- Mehmet sinan koraltan
- Peygamber sevgisi vaaz
- Mehmet
- Mehmet nurullah kurutkan
- Prostat zonları
- Doç. dr. mehmet serdar güzel
- Prof dr mehmet baykara
- Cihan bereket
- Hakan kutucu
- Likisi
- Mehmet nacar 001
- Yb mehmet alkan
- Dr mehmet demirhan
- Mehmet barca
- Kaymakam mehmet tahir imam hatip ortaokulu
- Prof dr mehmet kıyan
- Mehmet yumru
- Fırat harman
- Mehmet aktekin
- Mehmet emre yılmaz
- 4.mehmet
- 2 mehmet çok programlı anadolu lisesi
- Dr inanch mehmet
- Mehmet sinan bilgili
- Mehmet emin yurdakul slayt
- şehit polis mehmet çelik ortaokulu
- Mehmet serdar güzel
- Mehmet aktekin
- Mehmet emre cihangir
- Mehmet zahid esgilli
- Mehmet ali uysal
- Mehmet akif ersoy un edebi kişiliği
- Sorgun mehmet akif ersoy ortaokulu
- Dr mehmet ada
- Masa tenisi vuruş teknikleri
- Mehmet ali kaynar
- Mehmed orhan
- Mehmet candas
- Osman berkmen kimdir
- Mehmet mutlu gen
- Sert karasal iklim yağış rejimi
- Bulmaca buldurmaca mehmet
- Kaerc
- Otoimmün ooforit
- Mehmet ali ercan sunu
- Mehmet nurullah budak
- Dr inanch mehmet reviews
- Mehmet sinan atkın
- Mehmet behzat ekinci
- Mehmet baykara