PROSTAT KANSER Prof Dr Mehmet Baykara Akdeniz niversitesi

PROSTAT KANSERİ Prof. Dr. Mehmet Baykara Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 11/28/2020 1

AMAÇ • Üzerinde en çok tartışılan ve erkeklerin en önde gelen sağlık sorunlarından biri olan prostat kanserinin etyopatogenezini bilmeli, • Erken tanı ve evrelendirme yapabilmeli, • Evrelere göre tedavileri ve hastalığın izlemini bilmeli, • Nüksleri değerlendirebilmeli, • Üroloji konsültasyonu yapabilmeli, 11/28/2020 2

ÖĞRENİM HEDEFLERİ • İnsidans ve prevalansını bilmeli, • Etyoloji ve önemli risk faktörlerini bilmeli, Prostatın normal ve patolojik rektal muayene bulgularını değerlendirebilmeli, • PSA ve diğer tümör belirleyicilerinin özelliklerini, tanı değerlerini ve yorumlarını yapabilmeli, PSA düzeyini etkileyen faktörleri, PSA dansitesi, hızı, yaşa göre PSA referans aralığı ve serbest PSA oranının tanıdaki önemini bilmeli, • Tedavi sonrası izlemdeki rolünü güncel bilgilerle değerlendirebilmeli, • 11/28/2020 3

ÖĞRENİM HEDEFLERİ • TRUS eşliğinde sistematik prostat iğne biopsisi endikasyonlarını ve Gleason sistemi ve patoloji sonuçlarını değerlendirebilmeli, • Lokal, lenfatik ve hematojen yayılımın özelliklerini, bunların tanı yöntemlerini ve değerlendirebilmeli, • Klinik ve patolojik evrelendirmeyi yapabilmeli, • Yaşam beklentisi kısa olan hastalarda gereksiz ileri tetkiklerin yapılmaması gerektiğini bilmeli, • Tedavi seçeneklerinin yaşam beklentisine göre yapılmasının önemini kavramalı, 11/28/2020 4

ÖĞRENİM HEDEFLERİ • Tedavi sonrası gelişen nükslerde izlenmesi gereken prosedürleri bilmeli, • Lokal, lokal ileri, metastatik ve hormona dirençli prostat kanserlerinin tedavi seçeneklerini ve bunlara bağlı oluşabilecek koplikasyonları bilmeli, bu konularda hastaları bilgilendirebilmeli, • Prostat kanserinin %10 -11 herediter olduğunu bilmeli, prostat ca olan ailelerde 40 yaşından, diğer erkeklerde 50 yaşından sonra erken tanı için yıllık rutin taramaların yapılması gerektiğini bilmeli. 11/28/2020 5

BECERİ • Prostatın parmakla rektal muayenesini değerlendirebilmeli • PSA ve diğer tümör markırları, pelvik CT ve kemik sintigrafisi gibi laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerini değerlendirebilmeli 11/28/2020 6

TUTUM Erken evre prostat kanserinin asemptomatik olması nedeniyle 50 yaş üzeri erkeklerde yıllık rutin taramaları yapmalı Şüpheli rektal muayene bulguları ve yüksek PSA değerlerinde Üroloji konsültasyonu yapmalı 11/28/2020 7

DERS İÇERİĞİ • Genel bilgi • Etyoloji • Patolojik değerlendirme • Evrelendirme • Klinik semptom ve bulgular • Fizik muayene • Laboratuar çalışmaları • Görüntüleme yöntemleri • Evrelere göre tedavi yaklaşımları 11/28/2020 8

İNSİDANS Prostat kanseri (PCa) erkeklerde en önde gelen sağlık sorunlarından birisidir. ABD’de erkeklerde en sık görülen kanserlerden biri olan PCa tüm kanserlerin %32’sini oluşturur. ABD’de kanserlerden ölümlerin ikinci en sık nedeni PCa’dır. Tanı konulduğunda PCa’nın %50’si klinik olarak prostatla sınırlıdır. 11/28/2020 9

11/28/2020 10

ETYOLOJİ Epidemiyolojik gözlemlere göre en önemli dört etyolojik faktör: • Genetik Predispozisyon • Hormonlar • Diyetik • Çevresel Faktörler 11/28/2020 11

PATOLOJİ • PCa prostat asiner hücrelerinden kaynaklanan adenokarsinomdur. • PCa’nin %70’i periferik(mezoderm orj), %20’i transisyonel(endoderm orj) , %5’i santral (wolf kanal orj)zondan gelişir. • PCa’nın çoğu çok merkezlidir ve heterojen bir yapıya sahiptir. 11/28/2020 12

Prostat Anatomisi ve Zonları 11/28/2020 13

11/28/2020 14

DERECELENDİRME Gleasen Sistemi Glandüler yapıların farklılaşmasına göre 1 ila 5 arasında derecelendirme yapılır. En sık görülen tümöral glandlar primer patern, ikinci sıklıkta görülen glandlar sekonder patern olarak belirlenir. Skor bu iki paterndeki derecelerin toplamı ile elde edilir. 11/28/2020 15

11/28/2020 16

YAYILIM - Lokal Yayılım - Lenfatik Yayılım - Venöz Yayılım 11/28/2020 17

11/28/2020 18

11/28/2020 19

11/28/2020 20

11/28/2020 21

11/28/2020 22

TNM EVRELENDİRME T 1 a T 1 b T 1 c T 2 a T 2 b T 3 c T 3 a T 3 b T 3 c T 4 a T 4 b Rezeke edilen dokunun %5’inden azında tümör mevcut Rezeke edilen dokunun %5’inden fazlasında tümör mevcut Tümör palpe edilemiyor. PSA yüksekliği veya TRUSG’deki şüpheli durum nedeniyle biyopside tümör saptanır. Bir lobun yarından azında palpabl tümör Bir lobun yarından fazlasınında palpabl tümör Her iki lobda palpabl tümör Tek taraflı kapsül dışına yayılım Bilateral kapsül dışına yayılım Seminal vezikül tutulumu Tümör mesane boynu, rektum veya external sfinktlere yayılmış Tümör levator adeleye veya pelvik duvarı fikse etmiş, 11/28/2020 23

TNM EVRELENDİRME No N 1 N 2 N 3 Mo M 1 a M 1 b M 1 c Lenf bezine metastaz oyk Tek lenf bezinde tömür mevcut. Lenf bezi 2 cm veya daha küçük 2 cm’den büyük 5 cm’den küçük tek lenf bezi veya 5 cm’den küçük çok sayıda lenf bezi 5 cm’den büyük lenf bezi Uzak metastaz yok Regional lenf bezi dışındaki lenf bezlerine metastaz Kemik metastazları Diğer bölgelere metastaz 11/28/2020 24

KLİNİK BULGULAR Prostat kanseri PSA yüksekliği ve rektal dijital muayene (RDM) bulguları ve prostatektomi spesmenlerinin patolojik değerlendirilmesi ile tanımlanır. 11/28/2020 25

A. SEMPTOMLAR Lokal olarak PCa nadiren semptomatiktir. İleri evrelerde infravezikal obstrüksiyon semptomları ve Üreter orifisi invazyonunda obstruktif üst üriner sistem semptomları görülebilir. Metastatik evrede kemik ağrıları, spinal kord basısına bağlı nörolojik semptomlar, lenfadonapatilere bağlı lenf ödem, anemi, iştahsızlık ve kilo kaybı olur. 11/28/2020 26

B. BULGULAR Rektal Dijital Muayene: Prostatın büyüklüğü, kıvamı ve sınırları önemlidir. Sert bir nodülün varlığı veya prostatın bir bölümünün yada tümünün sertliği veya asimetrik büyüme prostat kanserini düşündürmelidir. Nodüllerin yarısı kanser değildir, bunlar granülomatöz prostatit, tbc ve fibröz prostat nodülleri ve prostat taşları olabilir. 11/28/2020 27

C. TÜMÖR BELİRLİYİCİLERİ PSA prostat hücrelerinin stoplazmasından salgılanan 33. 000 molekül ağırlığında glikoproteindir. 0 -4 ng/ml normal değerleridir. Şüpheli PSA değerlerinde (4 -10) ilave tanı yöntemi olarak serbest PSA bakılır. Serbest PSA/PSA oranı 0, 20 altında ise kanser riski yüksektir. PSA radikal prostatektomi, radyoterapi veya medikal tedavi sonrası tedavinin başarısının belirlenmesinde ve nükslerin takibinde önemli bir tümör belirleyicisidir. 11/28/2020 28

TANI YÖNTEMLERİ PSA yükselmesi ve/veya RDM bulguları sonucu TRUS eşliğinde biyopsi (6 -22 kadran) ve prostatektomi spesmenlerinin histopatolojik incelemesi sonucu tanı konur. Rektal Dijital Muayene Transrektal Ultrasonografi Pelvik CT; PSA ≤ 20 , GS ≤ 7 ve Evre ≤ T 2’den küçük ise yapılmaz Kemik Sintigrafisi; PSA ≤ 20 ve/veya GS ≤ 7’den küçük ise yapılmaz Akciğer Grafisi 11/28/2020 29

11/28/2020 30

11/28/2020 31

TEDAVİ Evrelere ve yaşa göre gözlem, radikal prostatektomi, radyoterapi, hormon tedavisi yada kemoterapi T 1 a Prostatektomiye ek bir tedavi yapılmaz, 3 -6 aylık periyodlarla RDM ve PSA ile takip edilir. T 1 b T 2 Radikal prostatektomi yapılır, hastanın en az 10 yıl yaşam beklentisi olmalıdır. T 3 70 Gy radyoterapi PSA Nüksü Radikal Prostatektomiden sonra 0 olan PSA 0. 2 ng/ml’ye yükselirse 1 -2 yıl hormon tedavisi ve 64 Gy Radyoterapi uygulanır. 11/28/2020 32

11/28/2020 33

11/28/2020 34

İleri Evre Prostat kanserinde Tedavi (T 4 ve metastatik evre) A. Hormon tedavisi B. 1. Androjen kaynaklarının ortadan kaldırılması C. a. Cerrahi (bilateral orşiektomi) D. b. Medikal (LHRH agonistleri) (Goserelin Asetat Leuprolid Asetat) E. F. G. H. 2. Antiandrojen tedavi (Bicalutamid, Flutamid) 3. Total androjen blokajı(LHRH+Antiandrojen) 4. Antiandrojen Çekilmesi veya Değiştirilmesi 5. Alternatif Hormon Tedavisi( Ketokonazol) 11/28/2020 35

Kastrasyona Dirençli Evre B. Kemoterapi : Prostat kanserinin %15’i hormon tedavisine dirençlidir. Bu olgularda taksane(docetaxel)ve prednisolon tedavisi ortalama 18 aylık ek sağkalım sağlar. C. Provenge(sipuleucel-T): Otolog selüler immunoterapi. E Abiraterone acetate, adrenal inhibitörü 11/28/2020 36

Kastrasyona Dirençli Evre D. Denosumab- Bifosfonat(zoledronic asit): Kemik metastaslarıyla ilgili komlikasyonları azalttığı saptanmıştır. E. Palyatif tedavi: Kemik metastazları için düşük doz radyoterapi (2 -3 Gy). 11/28/2020 37

PROFİLAKSİ Elli yaş üzerindeki erkeklerin her yıl rektal muayene ile izlenmesi gerekir. 11/28/2020 38

PROGNOZ Radikal prostatektomiden sonra normal yaşam süresini tamamlama olasılığı %70 -80, ileri evrelerde hastaların çoğu üç yıl içerisinde yaşamını yitirirler. 11/28/2020 39