UYKU BOZUKLUKLARI Do Dr Mehmet Yumru Terapi Tp

UYKU BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Mehmet Yumru Terapi Tıp Merkezi Antalya

• İnsan ömrünün yaklaşık 1/3‘ü uykuda geçmektedir. Erişkinlerde uyku süresi ortalama 7. 5 saat olup, bu süre kişilerarası farklılık gösterir. • Normal süresi boyunca uyku döngüseldir. Belirli aralıklarla 4 -5 yineleyen ve ayrı özellikleri olan iki tür uyku durumu vardır.

• Uyku REM ve NREM olmak üzere fizyolojik kriterlere göre ayrılmış 2 temel evreden oluşur. NREM’in 4 evresi vardır. • REM uykusu: Aktif uyku olarak bilinir. Burada 1. evre EEG değişiklikleri yanı sıra hızlı göz hareketleri, solunum, kan basıncı ve nabızda düzensizlik, peniste sertleşme, kaslarda hareketler olur. Bu uykuda düşler görülür.

• NREM dönemi: Senkronize ya da sessiz uykudur. Uykunun toplam süresinin %85’ini oluşturur. • Uyku evre 1 ile başlar ve uyku süresince evreler ilerler. 1. ve 2. evre yüzeyel uyku iken 3. ve 4. evre derin uyku dönemidir (Delta uykusu). • Gece boyunca uykuda 4 -6 kez REM dönemi olur ve toplam sürenin beşte biridir.

• Normal uykuda ilk dönemi uykuya geçişten 90120 dk sonra belirir (REM latansı). • Uykunun ilk saatlerindeki REM uykusu 5 -10 dk, son saatlerdeki 20 -40 dk dır. • Düşler uykunun son dönemlerinde görülür. • 50 yaşından sonra REM uykusu azalmaya başlar.

• Hipotalamusun ventrolateral preoptik alanı uykunun başlangıcında çok etkin olmaktadır ve uyku merkezi olarak adlandırılır. • Öğrenme, bellek oluşumu ve emosyonel düzenlemelerle uyku arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir.

• Bazı kişilere çok kısa uyku yeterli gelirken bazı kişiler uzun uyku sürelerine ihtiyaç gösterirler. Uyku bozuklukları genel popülasyonda çok yaygındır. Genel popülasyonun %30 unda her ay en az birkaç gece uyku bozukluğu olduğu bildirilmiştir.

• Uyku bozukluğu bazen başka bir bedensel ya da ruhsal hastalığın bir belirtisi olarak ortaya çıkabileceği gibi başlı başına ayrı bir hastalık olarak da görülebilir. • Ayrı bir hastalık olarak uyku bozukluğu sanılanın aksine sık görülmektedir. • Süreğen uyku bozukluğunun yaygınlığı %10 -15 kadardır.

• Uyku bozuklukları kadınları, ileri yaştakileri ve süreğen bedensel ve ruhsal sorunu olanları etkiler. • Başvuran her hastada uyku hakkında bilgi almak gerekir.

Muayene • Uykuya geçiş: Uykuya dalış biçimi, hızı • Uyku süresindeki olaylar: Düşler, uyku bölünmeleri, diş gıcırdatma, sayıklama, uyurgezerlik • Uyanma: Erken uyanma, geç uyanma, uyanma güçlüğü

• Uyku sorunları ile gelen her hastada bedensel hastalıklar açısından incelenmeli ve kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. • Özellikle dopamin sistemi üzerinden etki eden ilaçların uykuyu bozabileceği unutulmamalıdır.

• Öncelikle uykusuzluk yakınmasının başlangıcı, gidişi, şiddeti, süresi ve eşlik eden etmenlerle bağlantısı tanımlanmalıdır. • Sorunların başlamasından önceki uyku düzeni soruşturulmalıdır. Uyku hijyeni, alışkanlıkları, uykuyu algılayışı ve beklentileri görüşme sırasında ele alınarak hatalı inanışlar ve tutumlar ortaya konmalıdır.

• Mümkünse eşle de görüşülmeli ve uyku sırasında ortaya çıkan hareketler, horlama, apne gibi uykuyu bozabilen belirtiler konusunda bilgi alınmalıdır. • Tıbbi öykü içerisinde geçirilen hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, kullanılan ilaçlar ve ailede uykusuzluk yakınması olan başka bireyler araştırılır. Sık görülen psikiyatrik hastalıklara ilişkin belirtiler sorgulanmalıdır.

• Uykunun asıl muayenesi uyku labaratuvarında yapılır. • Tanının kesin olmadığı, tedaviden yanıt alınmadığı, uyku apnesinden ya da anormal periyodik kol bacak hareketlerinden kuşkulanıldıysa uyku lab incelemesi gerekir.

• Pittsburgh uyku kalite indeksi • Epworth uykululuk ölçeği sık kullanılan ölçme değerlendirme araçlarıdır.

• Uyku bozuklukları DSM 5’de uyku –uyanıklık bozuklukları başlığı altında toplanmıştır. • İnsomnia bozukluğu • Hipersomnolans bozukluğu • Narkolepsi • Solunumla ilişkili uyku bozuklukları – Obstruktif Uyku Apne-Hipopne – Santral Uyku Apne – Uyku ile ilişkili hipoventilasyon

• Parasomnialar – NREM uyku bozukluğu – Gece kabusu – REM uyku davranış bozukluğu • Huzursuz bacaklar sendromu • Madde/İlaç ile ilişkili uyku bozukluğu

International Classification of Sleep Disorder (ICSD-II) (2005) İnsomnialar Uykuda Solunum Bozuklukları Uykuda Solunum Bozukluğuna Bağlı Olmayan Uykululuk Halleri Sirkadiyen Ritm Bozuklukları Parasomnialar Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları Çözümlenmemiş Uyku Bozuklukları Diğer Uyku Bozuklukları Aşırı

• En sık görülen uyku bozuklukları: – İnsomni – Uykuda solunum bozuklukları – Huzursuz bacaklar sendromu

İnsomni • Akut insomninin 1 yıllık sıklığı %15 -20 • Kadınlarda ve yaşlılarda sık. • Paradoksal insomni (uykuyu algılama bozukluğu) insomini hastaların %5 den azını oluşturmaktadır. • Kronik insomni ile başvuran hastaların içinde mental bozukluklara bağlı insomni en sık olanı.

• Uykuya dalmada, uykuyu sürdürmede güçlük ya da uyuduğu halde uykusunu alamamış, dinlenmemiş hissetme ile giden bir durumdur. • Bu tanının konabilmesi için en az 3 ay boyunca sürmesi ve haftada en az 3 kez olması gerekir. • Hastalar saatlerce uykuya dalamadığını, uykusunun sık bölündüğünü ve uyanınca tekrar uykuya dalamadıklarını anlatırlar.

• 1. Başka ruhsal bozukluğa bağlı uykusuzluk: Depresyon, Anksiyete bozuklukları • 2. Organik bir bozukluğa veya ilaçlara bağlı: Parkinson, Angina Pektoris, Paroksismal nokturnal dispne, astma, artrit, amfetaminler, streoidler, antidepresanlar • 3. Birincil insomni:

• Kronik insomnide; – Uyku sırasında ve öncesinde anksiyete ve ajitasyon – Uyku sonrasında dinlenmemiş olma – Negatif ve hoşa gitmeyen uyku deneyimleri – Gündüz uykulu ve yorgun olma – Konsantrasyon güçlüğü – Gerginlik ve huzursuzluk hissi

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırmasına (ICSD-2) göre İnsomnia Sınıflandırması 1. Uyumsal İnsomnia (Akut İnsomnia) 2. Psikofizyolojik İnsomnia 3. Paradoksal İnsomnia 4. İdiyopatik İnsomnia 5. Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı İnsomnia 6. Yetersiz Uyku Hijyeni 7. Çocukluk dönemi davranışsal İnsomnia (Uyku başlangıcı ile ilişkili tip, Sınırlı uyku tipi, Karışık tip, adlandırılmamış tip) 8. Tıbbi Duruma Bağlı İnsomnia 9. İlaç ya da Maddeye Bağlı İnsomnia 10. İlaç ya da Maddeye Bağlı Olmayan İnsomnia, Belirlenmemiş (Organik Olmayan İnsomnia) 1. Fizyolojik (Organik) İnsomnia

• Kronik insomnide altta yatan psikiyatrik veya başka bir rahatsızlık yoksa medikal tedavinin (hele hipnotiklerin) yeri yoktur. • Uyku eğitimi ve uyku hijyeni verilir.

• Uyku hijyeni: – Düzenli egzersiz – Akşam yemeğinin ağır ve geç saatte olmaması – Özellikle akşamları kafein ve alkol alınmaması – Çevre (oda) şartları – Sabah uyanınca yataktan oyalanmadan kalkma – Gündüz uyumama – Sabah hep aynı saatte kalkma – Uyumak için çabalamama (uyku kaçmışsa 15 -20 dk içinde yataktan çıkma)

Yaşam stili ile ilgili faktörler Kafein Nikotin Alkol Diyet Egzersiz Uyku Hijyeni Yatak odası ile ilgili faktörler Gürültü Oda ısısı Vücut ısısı Odanın aydınlatması Odanın havalandırması

• Benzodiazepinler • Benzodiazepin Olmayan Benzodiazepin Reseptör Agonistleri – Zopiclon (İmovan) – Eszopliclon – Zolpidem – Zaleplon – İndiplon • Antidepresanlar • Antihistaminikler • Melatonin

Benzodiazepinler • Uykuya geçiş süresini kısaltır • Toplam uyku süresini artırır • Uyanıklık sayısını azaltırlar. • REM uykusu gecikir ve REM uyku süresi kısalır ve REM uykusundaki hızlı göz hareketleri ile rüyalar azalır. • İlacın kesildiği dönemlerde REM reboundu ortaya çıkar.

Bzd olmayan bzd res. agonistleri • GABA A α– 1 alt birimine bağlanırlar • Kas gevşetici ve antikonvülzan özellikler göstermezler. • Bir- yedi saat arasında değişen yarılanma ömürleri ile daha güvenli bir etki profiline sahiptirler. • Psikomotor hız ve bellek sorunları, çekilme bulguları, tolerans, rebound fenomeni, bağımlılık ve kötüye kullanım daha az sıklıkla görülür. bildirilmiştir

Zopiklon: • • • En yüksek plazma seviyesine 2 saat içinde ulaşır. 4– 6 saat ile kısa yarılanma ömrüne sahiptir. Etki süresi 6– 8 saat sürer. Genel tedavi doz aralığı 7. 5– 15 mg’dır. Yaşlılarda ve karaciğer hastalığı olanlarda 3. 75 mg’a düşürülmelidir. REM uykusunu etkilemez, dönem 1 uykusunu azaltır ve dönem 3– 4 uyku süresinde belirgin bir değişiklik yapmaz. Ağızda metalik ya da acı bir tat bırakır. Baş ağrısı da diğer bir sık görülen yan etkisidir. Apne sıklığını artırmaz.

• Antidepresanlardan trazodon, amitriptilin, mirtazapin kullanılabilir. • Antipsikotikler düşük dozda uyku süresini, uyku etkinliğini, dönem iki uykusunu artırır. • Psikotik bozukluklar dışında sadece uyku amaçlı kullanımları riskli kabul edilmektedir (NIH 2005)

Melatonin: • Melatoninin gece salınımı / parlak ışıkta oluşan süpresyonu, sirkadiyen ritmi düzenlenmektedir. • Yaşla beraber melatonin salınımı azalır ve bunun yaşlılarda uyku bozukluğunun sık görülmesinin nedenlerinden biri olabileceği düşünülmektedir.

• NSAI, Kalsiyum kanal blokörleri, Benzodiazepinler, Fluoksetin, Streoidler gibi ilaçlar, alkol ve sigara kullanımı melatonin üretimini düşürmektedir.

Hipersomnia • En az üç ay boyunca geceleri normal süre uyunduğu halde gündüzleri aşırı uykulu olma halidir. • Kişi uykudan sonra uykuyu bir türlü bırakamaz. Araç kullanırken, toplantılarda uyku isteği olur.

Hafif: Dikkatin gerekmediği istirahat hallerinde Orta : Film seyretmek gibi hafif fiziksel aktivitelerde Şiddetli: Yemek yemek, konuşmak gibi aktif durumlarda

• 1. Ruhsal sorunlara bağlı: Depresyon, şizofreni, borderline kb. • 2. Organik nedenler: OSAS, narkolepsi, myoklonus, bazı antihipertansifler, antihistaminikler, benzodiazepinler, esrar. • 3. Birincil

Narkolepsi • Bu bozuklukta gündüzleri aşırı uyuklama ve uyku nöbetleri, katapleksi (kaslarda birden kısa süreli atoni nöbetleri), uyanırken ya da uykuya dalarken birden kıpırdayamama, konuşamama ile belirli uyku felci ve uykuya dalarken (hipnogojik) varsanılar görülür. • Nadir görülen bir durumdur. % 0. 02 -0. 067 • En sık 15 -25 yaşları • Birinci derece akrabada gelişme riski % 1 -2 • %95 i sporadik

Tedavide; Semptomları kontrol edilmesini ve günlük yaşantısını devam ettirebilmesine yardım etmeyi amaçlar. Gece uyku düzeni sağlanmalıdır. Alkolden ve düzensiz uykuya neden olan aktivitelerden kaçınılmalı Gün içinde kontrollü şekerleme önerilebilir. (dört saatte bir 15 -20 dakika uyku). Farmakoterapide metilfenidat, modiodal önerilebilir.

Sirkadiyen uyku bozuklukları Uyku uyanıklık saatleri alışıldık zamanların dışına taşar Uykunun yapısında belirgin bir bozulma yoktur. Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu Erken Uyku Fazı Bozukluğudur Jet Lag Kronoterapi, Parlak ışık uygulaması ve Melatonin ve diğer hipnotikler

Huzursuz bacaklar sendromu • • Sıklık %5 -15 Yaşlı populasyonda artar. Başlangıç yaşı 27. 2 Aile öyküsü vardır.

• RLS’de hastalar bacaklarında rahatsız edici ve hoş olmayan bir histen yakınırlar. • Bu hisle birlikte ayaklarını ve bacaklarını hareket ettirme isteği olduğunu bildirirler. • Bacakları sallamak yada kısa bir yürüyüş bu hissi kısmen azaltır. • Huzursuzluk nedeniyle uykuya dalamazlar. Kalkıp bir süre yürüme ihtiyacı duyarlar. • Genellikle sabah 04. 00 ile 10. 00 arasında uyuyabildiklerini bildirirler.

Gebelik Böbrek yetmezliği Demir ve folat eksikliği Periferal nöropati Romatoid atrit ve fibromyaljiye ikincil olarak ortaya çıkabilir. • Antihistaminikler • Dopamin reseptör antagonistleri • Antidepresanlar (Trisiklik ve SSRI’lar). • • •

• Ferritin düzeyinin tespitidir. • Demir tedavisinden sonra ilk seçenek dopamin agonistleridir. • Dopamin agonistleri gece boyunca belirtileri azaltarak rahat bir uyku uyumaya olanak sağlarlar. • Bu tedaviye rağmen semptomlar devam ediyorsa benzodazepinler ve levodopa/ carbidopa preparatları kullanılabilir. • Antikonvulzanlardan karbamazepin ve gabapentin kullanımda olan tedavilerdir ve etkin oldukları bildirilmektedir. • Gabapentin ve benzodiazepinler de kullanılabilir.

• • • Pramipexola 0. 25 -1 mg Primedil Ropinirole Levodopa Sıcak/soğuk duş, yorgunluk, alkolden kaçınmak

OSAS • Uyku sırasında, solunumun en az 10 saniye süreyle durması, “uyku apnesi” olarak tanımlanmaktadır. • Obstrüktif • Santral • Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonuna eşlik eden artmış solunum çabası ve kan oksijenasyonunda düşme ve kısa uyarılmışlık (aurosal) ya da uyanıklıklar “Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) ” olarak adlandırılır.

• Uykuda nefes durması • Boğulma hissi veya öksürük ile uyanma eşlerinin kendilerinde olan aşırı horlama ve gece nefes durmasını gözlemlediklerini (tanıklı apne) söylerler. • Tanı polisomnografik inceleme ile konulur. • Prevalans kadınlarda % 2, erkeklerde % 4 dür. • Artmış yaş, erkek olmak, şişmanlık ve yüksek kolesterol risk faktörüdür.

• Kilo verme tek başına tabloda düzelme sağlayabilir. • Egzersiz yapmanın kas tonusunu arttırması açısından yararlı olduğu bilinmektedir. • Alkol ve sedatif ilaçlar kullanılmamalıdır. • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) tedavisine ek olarak modafinil tedaviye eklenebilir.

Parasomniler • Uyanıklıkla ilişkili, istemsiz hareket, davranış, emosyonel ve otonomik aktivitenin ortaya çıktığı tablolardır. • Non-REM Uykusuyla ilişkili olanlar Konfüzyonel uyanma Uyku terörü Uyurgezerliktir. Sıklıkla çocukluk döneminde görülür. Ateş, alkol, uyku deprivasyonu, sosyal stresler ve tıbbi tedaviler, epizotları ortaya çıkartabilir. • REM uykusuyla ilişkili olanlar Kabus bozukluğu REM Uykusu Davranış Bozukluğu.

Konfüzyonel uyanma • 5 yaşından küçük çocuklarda • Uykudan uyanma sonrası konfüze durumlar olarak tanımlanır. • Birkaç dakika süresince anlamsız konuşmalar, yatak içinde çırpınma ve ağlama şeklinde ortaya çıkar. • Yaşla birlikte kendiliğinden azalır. • Genellikle tedaviye gerek kalmaz. • Tedavide ilk seçenek klomipramin olmalıdır.

Uyku terörü • Ani uyanmaya çığlık atma, korku ve artmış otonomik aktivite (taşikardi, taşipne, midriyazis vb. ) eşlik eder. Tipik olarak yatakta oturur, uyaranlara yanıt vermez ve ağlar. • Genellikle tedavi gerekmez. • Yatağa yakın tehlikeli olabilecek eşyaların kaldırılması gibi önlemler alınmalıdır. • Uyku hijyeni düşük doz kısa süreli benzodiazepinler ve TCA’lar kısa süreli kullanılabilir.

Uyurgezerlik • Sıklıkla 4 - 8 yaş arasında rastlanır. • Klinik tablo uyku sırasında yatakta oturmaktan, yürüme ve kompleks davranışlara kadar değişik davranışları içerir. • Tetikleyici bir olay arkasından ortaya çıkabilir. • Hastaların kendilerine zarar verebilmelerini önlemek amacıyla yatak odalarındaki tehlikeli nesnelerin kaldırılması vb. • Hasta yakınlarına, uyurgezerlik dönemlerinde hastaya nazik ve sakin bir şekilde müdahale ederek uyandırmadan yatağa götürmeleri, hastanın ani ve şiddetli uyaranlara karşı agresyon gösterebileceği belirtilmelidir. • Trisiklik antidepresanlar ya da benzodiazepinler kullanılabilir

REM uykusu davranış bozukluğu • Kas atonisi ortadan kalkar, hasta rüya içeriğiyle ilişkili hareketler yapmaya başlar. • Çığlık, tekme, yumruk atma, yataktan kaçma gibi hareketlerdir. • Birkaç dakika süren davranışlar ile kendine ya da eşine zarar verebilir. • 50 yaşın üzerindeki erkeklerde sıklığı artar. • % 40’ı Parkinson ve diğer nörodejenerratif hastalıklarla ilişkilidir

Kabus bozukluğu • Rahatsız edici rüyalar sonucu uyanmaları içerir. • Gecenin sonuna doğru yoğunlaşan REM uykusu sırasında ortaya çıkar. • Korkutucu ve canlı rüya içeriği genellikle uyandıktan sonra hatırlanır. • Genellikle zorlayıcı bir yaşam olayı sonrası ortaya çıkar. • Trisiklik antidepresan yada serotonin geri alım inhibitörleri kullanılabilirler.