KONJENTAL MEGAKOLON HRSCHSPRUNG HASTALII Prof Dr Hamit Okur

KONJENİTAL MEGAKOLON (HİRSCHSPRUNG HASTALIĞI) Prof. Dr. Hamit Okur S. B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TANIM Ø Kolonun distal kısmında, en çok rektosigmoid bölgede ve rektumda parasempatik pleksus ganglionlarının konjenital yokluğu nedeniyle gelişen, kronik, parsiyel, fonksiyonel bir intestinal obstrüksiyon

TARİHÇE Hastalık ilk kez 1691 yılında intestinal obstrüksiyon nedeni ile ölen bir hastada Alman anatomist olan Frederick Ruysch tarafından tanımlanmış Ø Hastalığın klasik tanımı Harold Hirschsprung Ø Hastalığın patogenezine yönelik, yüzyılın ilk yıllarında üç farklı teori ileri sürülmüş; 1. Malfonksiyon Teorisi 2. Obstrüktif Teori 3. Spastik Teori Ø

Embriyoloji Ø Nöroblastların nörol krestten sindirim kanalının üst ucuna göçleri Ø Nöroblastların vagal lifleri takip ederek kranielden kaudale göçleri Ø Nöroblastların ganglion hücrelerine maturasyonu Ø Ganglion hücrelerinin barsak duvarı içinde dikey olarak göçleri

Enterik Sinir Sisteminin (ESS) Gelişimi ESS vagal ve sakral bölgedeki nöral krestten gelişir. Ø Hücrelerin göçünde ekstraselüler matriks yol göstericidir. Ø Enterik nöronal göç ve diferansiyasyonda mikroçevre (transcription factors, tyrosine kinase receptor oncogenes ve bunların ligandları), ekstraselüler matriks, spesifik adezyon molekülleri önemlidir. Ø

NÖRAL KREST GELİŞİMİ (Horstadius S, ‘The Neural Crest’ 1950) Genetik şifre Doku faktörleri Diferansiye Pluripotent hücre Enterik nöroblast GELİŞİM AYRIŞMA üMekanik obstrüksiyon GÖÇ ü Çevresel (doku) etmenler Ganglion YERLEŞME ü Genetik

Mikroçevre ve lokal doku faktörleri Ø Fibronektin ve laminin Ø Nöral cell adhezyon molekülü Ø Hyaluronik asit Ø Nörotropik faktörler (RET, Neutrin, Endotelin 3, Mash 1, SOX 10) Ø Ekstrasellüler matriks glikoproteinleri

Sinir hücreleri Ø Özofagus Ø Midgut Ø Hindgut 5. hafta 7. hafta 12. hafta

Sinir pleksusları 1. Auerbach pleksusu veya myenterik pleksus; sirküler ve longitudinal kas tabakaları arasında 2. Henle veya derin submukozal pleksus; submukozada sirküler kasların iç kenarında 3. Meissner veya submukozal pleksus; muskularis mukozanın hemen altında

Normal Nöromüsküler Yapı Pleksuslar Myenterik Pleksus (Auerbach): Longitüdinal ve sirküler kas tabakaları arasında Ø Submukozal Pleksus: (Meissner): Submukozada Ø Henle Pleksusu: Ektsrinsik sinirlerden köken alır ve sirküler kas tabakasının iç 1/4ünde submukozaya bitişik yerleşir ve ICC’den zengindir. Ø

NÖRAL KREST Epitelyal ektoderm Nöral plak Bazal lamina

NÖRAL KREST

MEKANİK OBSTRÜKSİYON Transeksiyon Hindgut Aganglionozis Meijers JH, J Pediatr Surg, 1989

Pluripotent nöral krest hücresi Diferansiye enterik nöral krest hücresi Myenterik pleksus kültür hücresi

ETYOLOJİ Hirschsprung hastalığının etiyolojisi halen tartışmalı ve hastalığın oluşumunda şu görüşler ileri sürülmekte; 1) Nöroblastların kaudal göçünün durması, 2) Mikroçevre defekti, 3) Prekörsör hücrelerin ganglion hücrelerine farklılaşmasındaki yetmezlik 3) Akkiz megakolon; kan dolaşımında bozukluk, Chagas hastalığı gibi 4)Genetik, familyal faktörler. 5) İmmünolojik faktörler

Migrasyon teorisi Nöral krest hücrelerinin göçü sırasında bir bozukluk var. Migrasyonun mekanizması tam olarak bilinmemekte Ø Fibronektin ve Laminin adı verilen glikoprotein yapısındaki maddelerin bu göçe öncülük ettikleri ileri sürülmüş Ø Tennyson ve arkadaşları aganglionik kolonda bu maddelerin dağınık halde bulunduklarını gösterdiler Ø Diğer teoriye göre, “Nöral Cell Adezyon Molekülü”nün yetersiz olduğu ileri sürülmekte Ø Kobayasi, O’Brian ve Püri; Hirschsprung hastalığı olanlarda ispatlamışlar, Eğer NCAM yetersiz olursa migrasyonda bozukluk Ø

DOKU FAKTÖRLERİ fibronektin tenasin Kapur RP, Gut, 2000 hyalüronik asit Mc. Cabe A, Lancet, 2002

DOKU FAKTÖRLERİ efrin laminin kollajen tip IV Krull M, Curr Biol, 2003

DOKU FAKTÖRLERİ Nöral plak Göç Organ miktar forgut doku fibronektin laminin midgut NK hücresi N-kaderin NCAM hindgut t Oday P, Dev, 2002

Ø İmmünolojik teori; Kuroda, Doody ve Donahoe’nin çalışmalarında, Hirschsprung hastalığı olanların mukoza ve submukozalarında Class II antijenlerinde ↑↑ Ø Hirschsprung hastalığı olanlarda, %3, 6 -7, 8 arasında pozitif aile hikayesi genetik bozukluk üzerinde Ø Hirschsprung hastalığı ile genetik defektler ilişkisini 1992 de, Martucciello ve arkadaşları Ø 10. kromozomun kısa kolunda delesyon mevcut Ø İnsan kromozomunun 13 q 22 lokusunda endothelin-B receptör (EDNRB) geni’nin yanlış yerleşimine bağlı Endotelin 4’ de bozukluk

Ø Puri ve arkadaşları ise, bu EDNRB ile Nitrik Oksit arasında bir ilişki Ø Hirschsprung hastalığı olanlarda Nitrik Oksit salınımında bozukluk olduğu gösterilmiş Ø Şubat 1999’da A. Aslam, R. D. Spicer ve A. P. Corfield’in yaptıkları çalışmaya göre: Kolondaki müsin glikoproteinlerinde genetik açıdan bozukluk

HIRSCHSPRUNG HASTALIĞI %70: izole olgular %18: ek konjenital anomali %12: kromozomal anomali %3 -9: ailede birden fazla olgu X 150 -360: kardeşlerde görülme sıklığı artışı X 120: uzun segment HH’da ailede ek olgu görülme sıklığı artışı X’e bağlı, değişken geçişli GENETİK HASTALIK Eketjall S, Hum Mol Genet, 2002

HAYVAN MODELLERİ DOĞAL ls: lethal spotted mice, 1966 DENEYSEL Gen ekstraksiyonu enjeksiyon Fare yumurtası Lane PW, J Hered sl: piebald lethal mice, 1984 Embryo uterusa implante edilir Mutant örnek TRANSJENİK FARE, 1986

HAYVAN MODELLERİ Homozigot ls/ls DENEYSEL: RET/ GDNF/ GFR 1 5, 10, 19 no’lu kromozom homozigot Heterozigot ls/+ total intestinal aganglion. renal agenezis/displazi DOĞAL: EDN 3/ ECE/ EDNRB 1, 13, 20 no’lu kromozom Normal +/+ homozigot uzun, kısa segment agan. pigmentasyon defekti

EDN 3/ ECE/ EDNRB GEN EDN 1 -3 ENDOTELİN ET 1 -3 Gang + RESEPTÖR GEN ET A-B EDNR A-B PLURİPOTENT HÜCRE DİFERANSİYE HÜCRE Prematür diferansiasyon GELİŞİM & AYRIŞMA EK NÖROKRESTOPATİ SENDROMATİK HH Gang --

Patoloji Ø Ganglion hücrelerinin yokluğu Ø Preganglionik parasempatik sinir liflerinde artma Ø Fizyolojik hipoganglionozis Ø Nöronal intestinal displazi (NID)

Patoloji Ø Aganglionik segment %80 rektosigmoid bölgede Ø Geçiş zonunda ganglion hücre sayısında azalma Ø Aganglionik segmentte kolinerjik ve adrenerjik sinir liflerinde artış Ø Aganglionik segmentte Asetilkolin esteraz enzim artışı Ø Aganglionik segmentte nitrik oksit azlığı

Normal gastrointestinal motilite İntrensek ve ekstrensek innervasyon

Ekstrensek kontrol Sempatik ve parasempatik innervasyon Preganglionik kolinerjik ve postganglionik adrenerjik sistem Nonkolinerjik ve nonadrenerjik sistem

Intrensek kontrol Ø Enterik sinir sistemi, Ø Düz kas hücreleri Ø İnterstisyel Cajal Hücreleri (ICC) ile

Nörokristopati 1. Basit Tip A. Nonneoplastik: HH B. Neoplastik: Nöroblastom, Feokromositoma, Medüller Tiroid karsinomu, Nonkromafin paragangliom, karsinoid tm 2. Kompleks Tip Nörofibromatozis, Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 ve 2

PATOLOJİ VE FİZYOPATOLOJİ Ø Ø Ø Distal aganglionik segment dar olup, geçiş bölgesi üzerinde giderek genişleme Yenidoğan döneminde ganglionik ve aganglionik barsak segmentleri arasında boyut olarak fazla bir fark yok Yaş ilerledikçe proksimal ganglionik segment hipertrofiye olur ve giderek genişler. Distal ise normal görünümde. Submukozal sinir fibrillerinde ↑↑ Aganglionik segment %80 vakada rektosigmoid bölgede. Arada ganglionsuz bir bölge bildirilmemiş. Geçiş zonunda birkaç santimetrelik bölgede bol miktarda ganglion olmasına rağmen, yeterli hareketliliği sağlayamamakta Puri ve arkadaşları ganglionik segmentin proksimalinde de, enterik pleksusun malformasyonunun devam ettiğini bildirmişler

Rektal biyopside yanlış pozitif sonuçlar elde etmemek için, biyopsi dentet line’in 2 cm üzerinden alınmalı Ø Hastalıkta bu üç parasempatik ganglion pleksusu da mevcut değil. Aganglionik segment ile ganglionik segment arasında yer alan transizyonel zonda, ganglion hücrelerinin sayısı Ø Aganglionik bölgede kolinerjik ve adrenerjik sinir lifleri sayıca ↑↑ ve hipertrofik. Aganglionik segmentte asetilkolinesteraz enziminin konsantrasyonu, normalden 2 -9 kat ↑↑ Ø Artmış adrenerjik aktivite nedeni ile, bu segmentteki nörepinefrin miktarı da normalden üç kat ↑↑ Ø Hirschsprung hastalığında primer defekt parasempatik sistemde Ø

Bu defekt sonucu kolonun normal peristaltik hareketleri yok internal sfinkter tonik halde kasılı Rektum duvarının gerilmesi internal sifinkterde gevşeme ile sonuçlanmaz. Gros olarak internal sfinkter adaleleri hipertrofik Bult ve arkadaşları 1990 yılında nonkolinerjik-non adrenerjik sinir sistemi üzerinde çalıştılar. İnhibitör etkisi olan bu sistemin mediatörü nitrik oksit (NO) Bu hastalıkta düz kaslar üzerinden etki eden, intrinsik enterik inhibisyon sağlayan sistem zayıflamış Son zamanlarda aganglionik barsaklarda, nitrik oksit sentetaz enziminin myenterik pleksuslarda gösterilmiş

Major intrinsik inhibitör sistem olan nitrik oksitte azalma ve adrenerjik ve kolinerjik liflerde artma, barsak düz kaslarının kasılmasını dengelemede bozukluğa yol açıyor Ø Arbay ve arkadaşları; 8 Hirschsprung hastalığı olan hastadan alınan spesmen üzerinde yaptıkları çalışmada, ganglionik segmentleri ile aganglionik segment karşılaştırıldığında, aganglionik segmentte, total olarak nitrerjik aktivitenin eksik olduğunu tesbit etmişler Ø

İNSİDANS Hirschsprung hastalığı, yaklaşık 4400 ile 7000 canlı doğumda bir Erkek/Kız oranı 4/1 şeklinde, erkeklerde daha fazla. Uzun segment Hirschsprung hastalığında ise, bu oran yaklaşık olarak 1/1 şeklinde Hirschsprung hastalığının familyal seyretmesi ise, ortalama % 8 civarında olup, %2 -18 arasında çeşitli rakamlar var Badner Hirschsprung hastalığında rölatif riskten bahsetmekte. Bu çalışmaya göre erkek kardeşte kısa segment Hirschsprung hastalığı olanlarda, kızlara göre daha fazla risk vardır (%4 -%1) Uzun segment Hirschsprung hastalığında ise, erkek kardeş hasta ise, kız ya da erkek çocukta hastalık olma ihtimali oldukça yüksek (%24 -%29)

BİRLİKTE GÖRÜLEN ANOMALİLER Ø Ø Ø Hirschsprung hastalığı genellikle izole bir hastalık Down sendromu ile birlikte görülme oranı % 4, 5 -% 16 arasında bildirilmiş. Bu hastalarda prognoz daha kötü Down sendromu ile birlikte seyreden Hirschsprung hastalığında, enterokolit insidansı da ↑↑ Hirschsprung hastalığı ile birlikte, ince ya da kalın barsak atrezileri nadirde olsa görülebilmekte. Bir seride bu oran % 0, 250, 8 arasında bildirilmiş Anorektal atrezi ile birlikteliği nisbeten daha fazladır. Bu oranı %2, 8 -3, 4 arasında belirten seriler var Diğer anomaliler arasında; trizomi 18, MEN-tip-2 A, konjenital sağırlık, Waardenburg sendromu, Von Recklinghaussen sendromu ve Smith-Lemli-Opitz sendromu

KLİNİK Hirschsprung hastalığında klinik tablo oldukça değişken Yenidoğan döneminde akut intestinal obstrüksiyon nedenlerinden biri, ancak erişkin yaşlara kadar tanı konulmadan da kalabilir Bu çocuklar da doğduğundan beri kabızlık, gelişme geriliği ve karında şişlik gibi bazı semptomlara sahip Öyküde doğumda gecikmiş mekonyum pasajı vardır, daha sonra karında şişme ve kusma ortaya çıkar Hastaların %94'ünün mekonyumunu 24 saatten geç çıkardığı bildirilmekte Erken dönemindeki fekal retansiyon ve meteorizme bağlı abdominal distansiyon diyafragma ↑↑ Sonuçda solunum ve dolaşım sistemi taşikardi, daha nadiren bradikardi, siyanoz ve akciğer problemleri

Hastaların %2, 8’i intestinal perforasyona bağlı pnömoperitonyumla başvurabilir Ø Perforasyon en sık proksimal kolon (%68), apendikste (%17) görülür; dört aylıktan küçük bebekler en yüksek perforasyon riskine sahip Ø Mekanik bir obstrüksiyon olmaksızın yenidoğanda ve küçük bebeklerde kolon veya apendiks perforasyonu gelişmesi Hirschsprung hastalığını düşündürmeli Ø En sık total kolonik aganglionozis (%61) perforasyona neden olur Ø Hirschsprung hastalığı olan infantlar, birbirinden az veya çok farklı 5 klinik tablodan birini gösterebilir Ø

1) Doğumda tam obstrüksiyon ve kusma, abdominal distansiyon, mekonyum çıkaramama, aşağı intestinal obstrüksiyonun radyolojik bulguları Ø 2) Mekonyum pasajında gecikme (spontan olarak veya lavmanla gerileyen tekrarlayıcı obstrüksiyon atakları tarafından izlenir) Ø 3) Bu gruptaki infantlar başlangıçta haftalar veya aylarca hafif semptomlara sahiptir. İnfantlar fekal impaksiyon, kusma ve dehidrasyonla birlikte kronik olarak hasta Ø 4) Başlangıçta hafif konstipasyon semptomları olan bu grupta; diare, distansiyon, ateş ve halsizlik ile ani bir enterokolit başlangıcı vardır. Diare tek bulgu olabilir Ø 5) Son grupta; hafif kabızlık tek semptom olabilir Ø

Ø Klasik Hirschsprung hastalıklı büyük çocukta göğüs kafesinde çan şeklinde yayılma, diafragmada yükselme, hayat boyu süren kabızlık, karında distansiyon, kötü nutrisyonel durum kronik hasta görünümü Ø Bu çocuklar inkontinan değildir ve altlarını kirletmezler Ø Swenson ise, çocuklarda fekal kirletmenin özellikle kısa segment olgularda %4 oranında görülebileceğini bildirmekte Ø Tedavi edilmemiş Hirschsprung hastalığı vakalarında mortalite % 25 -30

TANI Hikaye, radyolojik incelemeler, anorektal manometri çalışmaları, histokimyasal incelemeler, rektal biyopsi Kesin tanı, intramural ganglion hücrelerinin yokluğunun gösterilmesi Fizik muayenede; Sıklıkla doğumdan sonra abdominal distansiyon, ilaveten dilate barsak segmentlerinin inspeksiyonu ve sertleşmiş dışkı parçası palpasyonu Olguların % 55’inde rektumun boş olduğu, % 40’ında rektum içinde küçük miktarda dışkı ve %15 olguda da rektum içinde sertleşmiş dışkı görülür Tuşeden sonra, hastaların fışkırır tarzda dışkı ve gaz çıkartmaları tipik

Radyografik Çalışmalar: AP ve dekübit pozisyonda çekilen direkt grafilerde, distal intestinal obstrüksiyona uyar bulgu yaygın hava sıvı seviyesi Ø Rektal müdahale yapılmamışsa pelviste gaz yok Ø Düz grafilerde batında serbest hava yenidoğan döneminde proksimal barsakların perforasyonu Ø Spontan intestinal perforasyonlarda, Hirschsprung hastalığının çok önemli yeri var Ø Baryumlu tetkikler tanıda önemli Klasik bulgu, dilate proksimal ve spastik distal intestinal segment Ø 24 saat sonra da boşalma grafisi çekilmeli Ø Radyografinin doğruluk oranını Swenson %76, Lister %87, Klein %92 olarak bildirmişler Ø

Taxman, Yulish ve Rothstein %20 yanlış pozitif ve % 43 yanlış negatif sonuç verdiğini rapor etmişler Ø Rosenfield ve arkadaşlarına göre; Rektosigmoid bölgedeki baryum retansiyonu, 24 saatlik boşalma grafisi ve geçiş zonu kombinasyonu daha fazla yardımcı olacak bulgular Ø Yenidoğan döneminde baryumlu grafi çekildiğinde, geçiş zonu tam belirgin olamayabileceği için, 24 saatlik boşalma grafisi daha anlamlı Ø Kontrast enema; Enterokolitli noktalardaki ödem, spazm ve intestinal duvardaki ülserasyonu gösterebilir Ø Baryumlu grafi, klinik olarak enterokolit hali mevcutsa çekilmemeli Çünkü perforasyon riski fazla Ø

Anorektal manometri, Hirschsprung hastalığında kullanılan diğer bir tanı metodu Bu tekniğin avantajı; noninvaziv ve günübirlik hastalara uygulanabilir olması Swenson bu tekniğin ilk olarak uygulanacak tanı metodu olduğunu söylemiş Bu teknik Hirschsprung hastalığı olan hastalarda, oluşturulan rektal distansiyon sonrası relaksasyon refleksinin olmaması esasına dayanır Yeni doğanlarda en erken doğumdan 12 gün sonra, prematürelerde yeterli gelişim olduktan sonra yapılmalı Başka bir çalışmada ise, başarılı sonuç alınabilmesi için gestasyonel yaşın en az 39 hafta ve vücut ağırlığının da, en az 2. 7 kg olması gerektiği bildirilmiş

Rektal Biyopsi: Rektal biyopsi Hirschsprung hastalığı için en iyi tanı yöntemi Ø Dezavantajı; kanama, skar oluşumu ve genel anesteziye gerek duyulması Ø Usulüne uygun olarak alınan rektal biyopsinin tanısal değeri %99, 7’ lere kadar çıkmakta Ø Rektal biyopside karşılan en önemli sorun, tanı için yeterli materyalin alınamaması Ø Bunda bir miktar da, submukozada yeterli ganglion hücresinin olmaması sorumlu Ø Bir diğer problem de, anal sfinkterin zarar görmesi Ø Rektal biyopsi “dentate line”nın 2 cm proksimalinden yapılmalı Ø

Rektal Biyopsi

AYIRICI TANI Mekanik Obstrüksiyonlar: a) Mekonyum ileus b) Distal ileal veya kolonik atrezi c) İnce barsak stenozları d) Alçak tip imperfore anüs İntestinal traktın fonksiyonel obstrüksiyonları: a) Prematürite b) Kısa sol kolon sendromu c) Mekonyum plak sendromu d) Sepsis ve elektrolit imbalansı e) Hipotiroidizm f) Fonksiyonel konstipasyon g) Intestinal nöronal displazi

ENTEROKOLİT Enterokolit, hastalığının mortalite ve morbiditesindeki major belirleyicilerden biri Klinikte; diare, abdominal distansiyon ve ateşle seyreder Patolojik olay ise kolon kript ve mukozaları, ya da ince barsak epitelinin akut inflamatuvar hadisesi İnflamasyon tedavi edilmezse ülserasyon perforasyona kadar gidebilir Ganglionik ya da aganglionik segmentleri tutabilir Enterokolitin patofizyolojisi tam bilinmiyor, aganglionik kısımda staz, daha sonra bakteriyel kolonizasyon, distansiyon arttıkça da bakteri translokasyonu olayı hızlandırır

Bilinmeyen bir mekanizma ile müsin kompozisyonu ve Ig. A’ da defekt meydana gelir Ø Down sendromu ile birlikte seyreden Hirschsprung hastalığında enterokolit insidansı ↑↑ Ø Tanıdaki en önemli kriterler; diare(%69), kusma(%51), ateş(%34), ve letarji(%27) Ø Fizik muayenede abdominal distansiyon ve rektal tuşede fışkırır tarzda pis kokulu gaita anlamlı Ø Abdominal grafilerde intestinal “cut-off sign” görülmesi tanısal açıdan sensivitesi %74 ve spesivitesi %86 Ø Uzun segment tutulan olgularda enterokolit insidansı ↑↑ Ø

Klinik Aganglionik segmentin uzunluğuna bağlı olarak değişebilir Ø Yenidoğan döneminde mekonyum çıkışında gecikme akut intestinal obstrüksiyon (safralı kusma ve distansiyon) bulguları Ø Daha ileri yaşlarda Kabızlık, karın şişliği, gelişme geriliği, tekrarlayan pis kokulu ishal atakları

HH’da klinik Yenidoğan döneminde tam obstrüksiyon ve kusma, abdominal distansiyon, mekonyum çıkaramama, aşağı intestinal obstrüksiyonun radyolojik bulguları. Ø Mekonyum pasajında gecikme, spontan olarak veya lavmanla gerileyen tekrarlayıcı obstrüksiyon atakları Ø Başlangıçta hafif konstipasyon semptomları olan bu grupta; diare, distansiyon, ateş ve halsizlik ile ani bir enterokolit başlangıcı vardır. Diare tek bulgu olabilir. Ø Kabızlık tek semptom olabilir. Ø

HH’a bağlı perforasyon Ø En sık proksimal kolon ve appendikste

Tanı Ø Anamnez Ø Fizik muayene Ø Radyoloji Ø Anorektal manometri Ø Rektal biyopsi

Anamnez Ø Mekonyum çıkışında gecikme Ø Kabızlık Ø Aralıklı pis kokulu ishal atakları

Fizik muayene Ø Karın distansiyonu Ø Dilate barsakların gözlenmesi Ø Gelişme geriliği Ø Rektal tuşe bulgusu

Radyolojik incelemeler Ayakta direk karın grafisi (hava-sıvı seviyeleri ve pelviste gaz olmaması) Ø Pnömoperiton Ø Kontrastlı kolon tetkiki (24 saat sonra boşalma grafisi) %70 -90 arasında doğru sonuç Geçiş zonu Enterokolit bulguları (klinik olarak enterokolit varsa kontrastlı tetkik yapılmamalı) Ø

Anorektal manometri Ø Rektal distansiyon sonrası gevşeme refleksinin olmaması(internal anal sfinkterin gevşememesi) Ø Yenidoğanlarda en erken doğumdan 12 gün sonra

Rektal biyopsi Ø Kesin tanı koydurur Ø Dentet line’nın 2 cm proksimalinden alınmalı Ø Tam tabaka yeterli materyal alınmalı

Rektal Biyopsi

Rektal biyopsi Aganglionozis ve sinir liflerinde hipertrofi: Hirschsprung hastalığı Ø Ganglion hücresi artmış (hiperganglionozis) ve düzensiz dağılımlı ve hipertrofik periferik sinirler ile içiçe: NID Ø Ganglion hücreleri sayısı ve periferik sinirler azalmış: hipoganglionozis Ø Küçük ganglion hücresi: İmmatür ganglion Ø Normal ganglion hücreleri varlığında anorektal manometride anorektal refleks yok: internal sfinkter akalazyası Ø

“Suction” rektal biyopsi Ø Asetilkolin esteraz enzim aktivitesinde artış

AYIRICI TANI Mekanik Obstrüksiyonlar: Mekonyum ileus Distal ileal veya kolonik atrezi Malrotasyon ve volvulus İnce barsak stenozları Alçak tip imperfore anüs İntestinal traktın fonksiyonel obstrüksiyonları: Prematürite Kısa sol kolon sendromu Mekonyum plak sendromu Sepsis ve elektrolit imbalansı Nekrotizan enterokolit Hipotiroidizm Fonksiyonel konstipasyon Nöronal intestinal displazi

Enterokolit Ø Fonksiyonel barsak tıkanıklığı sonucu lümen içinde bakteri ürer Ø Müsin ve Ig A azalır Ø Bakteri translokasyonu Ø Barsak ülserasyonu ve perforasyonu Ø Sepsis ve septik şok Ø Mortalite

Akut enterokolit Ø Kötü kokulu, patlayıcı ishal %80 -100 Ø Karın distansiyonu Ø Kusma %30 -85 %10 -70 Ø Ateş Ø Letarji Ø Gaytada kan Ø Rektal tuşede gaz-gayta deşarjı Ø Perforasyon

Akut enterokolit Ø Kötü kokulu, patlayıcı ishal %80 -100 Ø Karın distansiyonu Ø Kusma %30 -85 %10 -70 Ø Ateş Ø Letarji Ø Gaytada kan Ø Rektal tuşede gaz-gayta deşarjı Ø Perforasyon

Sınıflama Ø Ultrashort segment Ø Kısa segment Ø Klasik tip Ø Uzun segment Ø Total kolon Ø Total intestinal (ekstensif)

Hirschsprung Hastalığında Tedavi Ø Cerrahi tedavide temel nokta aganglionik barsak segmentinin çıkarılarak normal kolonun aşağıya çekilmesi

Cerrahi yaklaşım Ø Eksplorasyon yapmadan normal barsaktan ostomi ve daha sonra pull-through Ø Eksplorasyon yapıp frozen desteğinde geçiş zonunun üzerinde ostomi ve daha sonra pull-through Ø Tek safhalı pull-through l l Transanal endorektal Laparoskopi destekli transanal endorektal

Cerrahi Teknikler Ø Swenson Ø Soave (Boley modifikasyonu) Ø Duhamel (Martin modifikasyonu) Ø Rehbein Ø Transanal endorektal pull-through

Kolostomi Ø Transvers loop Ø Geçiş zonu Ø Distal kolon irrigasyonu

Swenson ameliyatı

Swenson ameliyatı Ø İlk tanımlanan ameliyat Ø Pelvik diseksiyon fazla Ø Anastomoz kaçağı Ø Enterokolit Ø Soiling, nörojen mesane %12 -26 %13

Duhameliyatı

Duhameliyatı Ø Anterior diseksiyon yapılmaz Ø Martin modifikasyonu ile rektal poşun giderilmesi Ø Komplikasyonlar daha az

Soave ameliyatı

Soave ameliyatı Ø Pelvik diseksiyon yapılmaması nedeniyle pelvik sinir hasarı az Ø Boley modifikasyonu ile tek seans Ø Konstipasyon ve anorektal stenoz Ø Enterokolit

Transanal endorektal pullthrough Ø Soave-Boley ameliyatının karın açılmadan anüsten yapılan şekli Ø Laparoskopi yardımı ile yapılabilir

Transanal endorektal pullthrough

TERP-Avantajları Ø Karnın açılmaması Ø Ameliyat sonrası erken beslenme Ø Tek ameliyat Ø Hastanede kalış süresi kısa

TERP-Komplikasyonları Ø Perianal ekskoriasyon Ø Enterokolit Ø Anastomoz darlığı Ø Kabızlık Ø Rektal prolapsus

Anorektal myektomi Ø Kısa segment HH’da Ø Pull-through sonrası problemli olgularda Ø Transanal ya da transsakral

Noronal İntestinal Displazi (NID) Ø Meier Ruge tarafından tanımlanmış(1971) Ø Submukoza ve myenterik pleksusta hiperganglionozis Ø Ektopik ganglion hücreleri Ø Atipik ganglion hücreleri Ø Hiperplastik parasempatik sinir trunkusları, Ø Myenterik pleksus ve submukozada artmış nöron miktarı

NID Tip A: Ø Sempatik innervasyonun konjenital aplazisi veya hipoplazisi Ø Tüm olguların %5’inden daha az Ø Yenidoğan ve ilk 6 aylık dönemde görülür Tip B: Ø Parasempatik sinir lifleri hiperplazisi Ø Olguların %95’inden fazlası Ø 6 ay-6 yaş arası

Total Kolonik Aganglionozis (Zuelzer-Wilson Hst. ) Ø HH’nın %3 -12’si Ø Perforasyon nedeni Ø Ba’la kolon grafisinde kolon dar, fleksuralar küntleşmiş, kolan uzamış ve kıvrılmış boru manzarası Ø Aile hikayesi Ø Td. de Martin, Kimura ya da endorektal ileal pull-through ameliyatları

CERRAHİ TEDAVİ Hirschsprung hastalığında tedavi yaklaşımları, değişik seçeneklere göre ve kişisel tercihlere göre çok çeşitli Ø İlk başarılı cerrahi girişimi, Swenson ve Bill yapmışlar Ø Günümüzde Hirschsprung hastalığının definitif ameliyatında başlıca 3 yöntem veya bunların modifikasyonları kullanılmakta Ø Bunlar Swenson, Duhamel ve Soave ameliyatları Ø Son zamanlarda tek seans endorektal pull-through tekniği de tedavide kullanılmaya başlanmıştır Ø Hirschsprung hastalığı tedavisi için önerilen cerrahi tekniklerin tümünün ortak noktası; aganglionik segmentin çıkarılarak ganglionik kolon parçasının aşağıya çekilmesi Ø

Klasik tedavide ; Önce kolostomi açılması, genişlemiş kısmın normal çapa dönmesinden sonra definitif ameliyatın yapılması ( kolostomiden 3 -6 ay sonra) ve daha sonra da kolostominin kapatılması Ø Günümüzde kolostominin aşağıya çekilerek iki ameliyat ve kolostomi açılmadan ilk olarak definitif ameliyat yapılması şeklinde tek ameliyat modifikasyonları var Ø Kolostomi yapılacak Hirschsprung hastalarında transvers loop kolostomi tercih edilmekte Ø Kolostomi mutlaka frozen biyopsi sonucuna göre yapılmalı Ø Kolostomi yapılarak takip edilen hastalarda distal kolon aralıklı irrigasyonlarla temizlenmeli Ø

SWENSON AMELİYATI Hirschsprung hastalığı için tarif edilen ilk küratif ameliyat tekniği Ø Bu ameliyatta, kolonun kanlanmasının çok iyi olması nedeniyle kanama olabileceği unutulmamalı Ø Ayrıca mesane ve ejakülatör mekanizmanın innervasyonu ameliyat sahası içerisinde olduğu için, özellikle anteriorda yapılan diseksiyonlarda sinir zedelenmesi olabilir Ø Ameliyat sonrası erken dönemde anastomoz kaçağı, yara enfeksiyonu ve enterokolit gibi komplikasyonlar olabilir Ø Anastomoz kaçağı tesbit edilen hastalarda, eğer hastanın kolostomisi yoksa, hemen kolostomi açılmalı Ø

Rektosigmoid kolon askıya alındıktan sonra pelvik periton açılarak kolon mezosundan serbestleştirilir Ø Biyopsi ile tesbit edilen ganglionik kısımdan ayrılan aganglionik segment, anüsten ilerletilen klemp ile dışarıya alınır. Anüsten önde 2 cm, arkada 1 cm kalacak şekilde rezeke edilir ( oblik rezeksiyon) Ø Ganglionik kolon aşağıya indirilerek, buraya anastomoz yapılır Ø Geç dönemdeki en önemli komplikasyonu, enterokolit (%12 -26 oranında) Ø %4 -6 oranında yara enfeksiyonu, % 2, 9 oranında pelvik apse, % 13 fekal soiling, nörojenik mesane ve impotans gibi komplikasyonlar Ø

Swenson ameliyatı resim

DUHAMELİYATI Ø İlk defa 1956 yılında Bernard Duhamel tarafından Swenson ameliyatından modifiye edilmiştir Ø Anteriorda hiç diseksiyon yapılmaması, bu ameliyatın önemli bir avantajı Ø Aganglionik kolondan bir poş oluşturulur Ø Oluşturulan poşun arkasına ganglionik kolon indirilerek stepler yardımıyla anastomoz yapılır

Retrorektal olarak yaklaşılıp indirilen kısım aganglionik kısmın önüne yerleştirilmekte Ø Minimal pelvik diseksiyon yapılması nedeniyle komplikasyonlar daha az görülür Ø Erken dönemde mortalite, anastomoz kaçağı, fonksiyonel inkontinans, konstipasyon ve diyare, intestinal obstrüksiyon kısmen daha az görülür Ø Duhameliyatının rektal poş oluşturma tekniğini modifiye eden varyasyonları, Martin-Altemeier, Martin. Caudill Ø

MARTİN AMELİYATI Duhamel operasyonundan sonra, kör sonlanan rektal poşta fekalom oluşması komplikasyonu nedeniyle, Martin, iki barsak segmentinin ortak duvarlarını ezici bir klemp kullanarak ortadan kaldırmayı önermiştir Ø Böylece orjinal rektum, oluşturulan yeni rektumun ön duvarını yapmakta ve duyu yeteneğini korumakta, ayrıca, anterior diseksiyon yapılmadığı için, fekal ve üriner kontinansı sağlayan sinirler korunmuş olmakta Ø Günümüzde bu ameliyatta ezici klemp yerine, stappler (cerrahi zımba) kullanılmakta Ø

SOAVE AMELİYATI İlk defa 1960 yılında Franco Soave tarafından tarif Ø Soave ameliyatında rektal mukoza soyulur. Rektal kas tabakası yerinde bırakılır, proksimaldeki ganglionik kolon, mukozası çıkarılmış rektum içinden geçirilerek bırakılır ve 2 hafta sonra distale anastomoz yapılır Ø Soave ameliyatı daha sonra Boley tarafından modifiye edilerek tek seansta yapılır hale gelmiştir Ø Rektosigmoid bölgede, anal açıklığa 1, 5 cm kalana kadar, kolon serozası çepeçevre kesilerek müsküler tabaka serozadan diseke edilir. Daha sonra mukoza eksize edilir, ganglionik kolon seroza içerisinden geçirilerek aşağıya indirilir. Anastomoz tamamlanır Ø

Ø Soave ve Boley’in avantajı; pelvik diseksiyon yapılmaması nedeniyle pelvik sinirlerin zedelenmemesi Ø Bununla birlikte aşağıya indirilen normal kolonun üzerinde aganglionik bir kas tabakasının bulunması, konstipasyon ve anorektal stenoz insidansını ↑↑ Ø Ayrıca %13 oranında enterokolit görülmekte

KİMURA PROSEDÜRÜ Total kolonik aganglionosis için uygulanan bir teknik Ø Aganglionik olan çıkan kolona, ganglionik olan terminal ileum yama şeklinde anastomoz yapılır Ø Transvers kolondan ve oluşturulan bu yamadan ileokolostomi yapılır Ø İkinci seans ameliyatta kolonun mezosu kesilir, ileum mezosu korunarak pull-through tamamlanır Ø

TEK SEANS ENDOREKTAL PULL-THROUGH Transanal endorektal pull-through, De La Torre ve arkadaşları tarafından 1998’de tanımlanmış Ø Soave-Boley ameliyatının batın açılmadan anüs içinden yapılan çepeçevre insizyon ile yapılışı Ø Rektal yoldan kolonu serbesleştirmekte zorluk olduğu taktirde, laparoskopik olarak intraabdominal kolon serbestleştirilebilir Ø Ameliyatta; mukozal diseksiyona “dentate line”nın 0. 5 cm proksimalinden başlanır. Submukozal diseksiyona peritoneal refleksiyonun üstüne kadar devam edilir, sonra rektal müsküler tabaka sirküler olarak kesilip, rektum ve sigmoid kolon tam tabaka anüsten mobilize edilir Ø

Bu şekilde ortalama 25 -30 cm(15 -45 cm) kadar barsak rezeke edilebilir. Diseksiyonun proksimal ucu frozen analizi ile tespit edilir Rektal müsküler kaf posteriordan longitudinal olarak kesilerek, daha sonra anastomoz tamamlanır Postoperatif komplikasyonlar olarak; perianal ekskoriasyon, enterokolit, anastomoz darlığı, tekrarlayan kabızlık, cuff apsesi, adeziv obstrüksiyon, rektal prolapsus ve anastomoz sızdırması Avantajları; abdomende insizyon olmaması, erken postoperatif beslenme, hastanede kalış süresinin kısa olması, minimal intraabdominal diseksiyon, düşük maliyet, düşük adeziv formasyon Aganglionik segmentin % 75 kadarının rektosigmoid kolona sınırlı olması, bu tekniğin hastaların büyük çoğunluğunda uygulanmasının mümkün olması

ANOREKTAL MYEKTOMİ Kısa segment Hirschsprung hastalığı olduğu kesinlikle tesbit edilmiş hastalarda ve pull-through sonrası düzenli gaita yapamayan ya da sık enterokolit atakları geçiren hastalarda anorektal myektomi yapılabilir. Anorektal myektomi; Transanal ve Transsakral yapılabilir

ÖZELLİKLİ KONULAR Apandiks: Hirschsprung hastalığı ile total kolonik aganglionosis ayırımında apandiksin ganglion açısından değerlendirilmesi önemlidir. Genel kanı apandikste ganglion hücresi yoksa, total kolonik aganglionosis olarak kabul edilir Adelösan ve Adultlardaki hastalık: Hirschsprung hastalığı adelösan ve adultlarda atipik olarak seyreder. Genel kanı bu hastalardaki komplikasyon görülme oranı ↑↑

Total Kolonik Aganglionosis (Zuelzer Wilson Disease) İnfantların %3 -12 kadarında görülür Bunlardaki morbidite ve mortalite oranları ↑↑ Genellikle tanı intestinal perforasyon nedeniyle yapılan laparatomi sırasında ya da ostomi açıldıktan sonra bu stomanın çalışmaması gibi durumlarda tekrarlanan biyopsilerle Laparatomi sırasında apendiksten çalışılan frozen, genellikle total kolonik aganglionosis tanısı için yeterli Baryumlu kolon grafisinde; kolon dar, fleksuralar küntleşmiş, kolon uzamış ve kıvrılmış boru manzarası mevcut Total kolonik aganglionozisli hastalarda aile hikayesi (+) Standart Hirschsprung hastalığına göre, komplikasyon oranı da ↑↑ Bu hastalarda endorektal ileal pullthrough iyi bir tedavi yaklaşımı

Nörinal İntestinal Displazi ( İntestinal Hyper Ganglionozis) İlk kez Meier Ruge tarafından 1971’de tarif edilmiş Ø Hiperplastik parasempatik sinir trunkuslarının varlığı, myenterik pleksus ve submukozada artmış nöron miktarı ile karakterize bir hastalık Ø Genetik komponenti olan bir hastalıktır. Tüm barsakları tutabilir Ø Prem Puri, IND’nin enterik pleksusun bir malformasyonu olduğunu, sıklıkla Hirschsprung hastalığındaki aganglionik barsak segmentinin proksimalinde, daha az sıklıkla da izole bir şekilde görüldüğünü rapor etmiş Ø

Puri’ye göre IND histolojik özellikleri 1) Submukozal ve myenterik pleksusta hiperganglionozis, 2) Lamina propriyada ektopik ganglion hücreleri, 3) Dev ganglionlar, 4) Lamina propriyada ve submukozal kan damarlarında anormal asetilkolinesteraz aktivitesi Klinikte sıklıkla kronik konstipasyonla görülürler Morfolojik ve klinik iki tipi var Tip A: Tüm vakaların %5’inden daha az. Sempatik innervasyonun konjenital aplazi veya hipoplazisi söz konusu Tip B: Vakaların %95’idir. Parasempatik submüköz pleksusun hiperplazisi mevcuttur. Normal sempatik innervasyon vardır. Geç başvururlar ve kronik seyirli