Onkolojik Aciller Dr P Fulden Yumuk Marmara niversitesi

Onkolojik Aciller Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

Tanım n n Kanser veya tedavi komplikasyonları Hayatı tehdit eder Geç kalınırsa geri dönüşümsüz olabilir Kanserin herhangi bir dönemde görülebilir n n n İlk tanı sırasında Aktif tedavi alırken Hastalığın seyrine bağlı olarak ilerleme sırasında

Onkolojik Aciller Kardiyovasküler SVC sendromu Kalp tamponadı Solunum sistemi Akut hava yolu tıkanıklığı Akciğer hemorajisi Solunum yetmezliği Hematolojik Lökostaz Hipervizkosite DİK Trombositopeni Nötropenik ateş Jinekolojik kanamalar Renal & metabolik İdrar yollarında tıkanma Ürat nefropatisi & Tümör erime sendromu Hiperkalsemi Gastrointestinal Tıkanma Perforasyon Kanama Nörolojik Spinal kord basısı Artmış kafa içi basıncı Epilepsi Çeşitli Göz & göz dibi metastazı Kemik ağrısı

Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

A - Yapısal ve tıkayıcı onkolojik aciller n Superior vena kava sendromu (SVC) n Spinal kord basısı n Perikard tamponadı n n n İntestinal obstrüksiyon Üriner obstrüksiyon Malin bilier obstrüksiyon n n Artmış kafa içi basınç Neoplastik menenjit (ac, meme ca, melanom, lenfoma) n Epileptik atak n Kafa içi lökostaz n Hemoptizi n Hava yolu obstrüksiyonu

SVC Patofizyoloji Obstrüksiyonun nedenleri: Dıştan bası l Malin nedenler l Damar içi tıkanıklık l Tromboz l Damar duvarının direkt invazyonu l l Hızla ilerleyen olay Akut SVC

SVC Etyoloji - Malin • Akciğer ca %75’inde neden • NSCLC %50 • SCLC %22 • Sigara ve >50 yaş • Sağ kitlede sık • Ac Ca’nin %3 -12’sinde SVC • Lenfoma • SVC’nin %12’inde neden • LAP, <65 yaş • Lenfomaların %8’sinde SVC • Metastatik Ca %9 • Meme ca • Germ-hüc. li tm %3 • Erkek, <40 yaş • βHCG, AFP • Timoma %2 • Myastenia gravis, saf kırmızı hücre aplazisi • Mezotelyoma %1 • Asbest • Diğer Ca %1 Wilson L, N Engl J Med 2007

SVC Etyoloji- Selim • SVC’nın % 10 -25’inde neden • Substernal guatr • Mediastinal granulomatöz hast. • Histoplasmosis • Tbc • Diğer mediastinal inf. • Pyojenik • Actinomysis • Perikardit • İdiyopatik mediastinal fibroz • Selim mediastinal tm • Bronkojenik kistler • Santral v kateterler

SVC Semptomlar & Bulgular • Ödem & şişlik • Boyun • Yüz %82 • Üst ekstremite %46 • Üst göğüs kafesi • • • Pletore %20 Artan dispne %54 Öksürük %54 Ortopne Ses kısıklığı %17 Stridor %4

SVC Semptomlar & Bulgular • • • Kollateral venöz dilatasyon • Boyun venleri %63 • Göğüs kafesi %53 • Abdomen Görme bozuklukları %2 Serebral v. basıncı artar • Senkop %10 • Başağrısı %9 • Başdönmesi %6 • Konfüzyon %4 • Stupor & koma Wilson L, N Engl J Med 2007

SVC - Tanı • Anatomik lokalizasyon • Vasküler özellikler • Histolojik tanı Torasik BT MRI Lenfoma Germ hüc. Tm SCLC

SVC Tedavi ØDestek ØSteroidler ØRT ile semp. artış ØDiüretikler ØAntikuagulan tedavi ØTrombolitik tedavi ØCerrahi ØBypass graft, stentler ØSantral venöz kateter çıkartılması ØRadyoterapi ØPalyasyon ØKüratif ØLenfoma ØSCLC ØKemoterapi ØSCLC ØLenfomalar ØGerm hüc. tm.

Spinal Kord Basısı • Ca hastalarının % 5 -10’unda • Etyoloji • Ac Ca (en sık) • Meme & prostat Ca (çok odak) • Lenfoma, myeloma • Dorsal vert 70% • Lumbosakral vert 20% • Servikal vert 10%

Spinal Kord Basısı q. Semptomlar • Lokalize sırt ağrısı • Radiküler • Kuşak tarzı • Aşağıya vuran • Hassasiyet • Uyuşukluk • Güçsüzlük • Barsak & mesane kontrol kaybı q Fizik muayene • Ağrı • Spastisite • Ekstensor plantar refleks • anal tonus • perineal sensitivite • Glob vezikal

Spinal Kord Basısı • Tanı • • Direkt grafi • Vertebra destrüksiyonu, çökme • Litik / sklerotik lezyonlar • Kemik sintigrafisi • MRI Tedavi • Deksametazon (Dekort) 8 mg • 4 x 4 mg IV/IM • RT (melanom, renal hüc. Ca dirençli) • Laminektomi • Ketokonazol 400 mg 3 x 1 (prostat ca) + steroid

Perikard Tamponadı • En sık • Ac & meme Ca, Lösemi, Lenfoma • Ca hastalarının % 50’sinde selim nedenlerle • RT, ilaca bağlı perikardit • Hipotiroidi • İdiyopatik • İnfesiyon • Otoimmun • Üremi

Perikard Tamponadı -Tanı ØAc PA & lat. ØEKG ØEKO ØBT

Perikard Tamponadı n Tedavi: • Drenaj • • • Sitoloji % 65 -85’inde (+) Perikard biyopsisi Perikardda pencere/skleroz

Perikard Tamponadı Klinik Özellikler • Dispne • Öksürük • Göğüs ağrısı • Ortopne • Halsizlik • Plevral efüzyon • Sinus taşikardisi • Jugular v. distansiyonu • Hepatomegali • Periferik ödem • Siyanoz • Pulsus paradoksus • kalp sesleri • Pulsus alternans • Perikardiyal rub

İntestinal obstrüksiyon vİleri evre kolorektal / over Ca v. Metastaz v. Ac Ca v. Meme Ca v. Melanom v. Patofizyoloji: v. Mesenter/barsağa tm. ün infiltre olması vÇölyak pleksus tutulumu v. Paraneoplastik nöropati (SCLC)

İntestinal Obstrüksiyon • Bulgular: • • • Ağrı Batın distansiyonu Hepatomegali Bulantı & Kusma Prognoz çok kötü Octreotide • • somatostatin analoğu sandostatin 0. 1 mg amp. , LAR formu

Üriner Obstrüksiyon • Etyoloji • • Prostat/GYN Ca (Serviks) Met. hastalık Fibroz (Post RT) Semptomlar • • • Bilat. hidronefroz Böbrek yetmezliği Böğür ağrısı Üriner infek. Proteinüri Hematüri

Üriner Obstrüksiyon • Tanı • • • Kreatinin Böbrek US Tedavi • • • Palyatif üriner diversiyon (fistül, sepsis) Perkütan nefrostomi Suprapubik sistostomi

• Malin Biliyer Obstrüksiyon Etyoloji • • pancreas ca • ampulla Vateri ca • safra yolları ca • kc’e metas yapmış tm. ler • Periduktal LN metas olan tm. ler • (gastrik, kolon, meme, • ac ca) Belirti: • Sarılık • Açık renk dışkı • Koyu idrar • Kaşıntı • Kilo kaybı Palyatif tedavi (stent)

Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

B - Metabolik Aciller üHiperkalsemi üUygunsuz antidiüretik hormon salgılanımı sendromu (SIADH) üLaktik asidoz üHipoglisemi üAdrenal yetmezlik

Hiperkalsemi Normal düzeyi 8. 15 -10. 5 mg/dl (2 -2. 6 mmol/L) Serbest 4. 5 -5. 1 mg/dl Düzeltilmiş Ca : Ca + 0. 8 (4 -alb) Malinite sonucu gelişen hiper. Ca’de sağkalım 3 ay

Malin Hiperkalsemi Patofizyoloji • Kemikten Ca salınımı • Osteoklast proliferasyonu ve aktivitesindeki • Distal tübüllerden Ca emilimindeki • PTHr. P • PTH ile 13 aa benzer, % 80 homolog • PTH reseptörüne bağlanır • Kemik met. de osteolitik faktörler salınır • Paraneoplastik send. (NHL) olarak • 1, 25 -OH D vit

Hiperkalsemi Etyoloji Tüm vakaların % 80’i Primer Hiperparatiroidi veya Malinitedir. V Vitaminler I İmmobilizasyon T Tirotoksikoz A Addison’s M Süt-alkali sendromu I İnflamatuar hast. N Neoplastik hast. S Sarkoidoz T Thiazide, diğer ilaçlar - Lithium R Rabdomyoliz A AIDS P Paget’s hast Parental beslenme Feokromositoma Paratiroid hast

Malin Hiperkalsemi Etyoloji ØAc Ca (skuamöz hücreli) ØMeme Ca ØBaş & Boyun Ca ØBöbrek Ca ØMultipl myelom ØLenfoma

Malin Hiperkalsemi Klinik • En sık paraneoplastik • Lab. • Bitkinlik • İstahsızlık • Konstipasyon • Polidipsi • Kas güçsüzlüğü • Bulantı & kusma • Şuur bulanıklığı • Elektrolitler • Ca, PO 4, albumin • Düzeltilmiş Ca: Ca + 0. 8 (4 -alb) • PTHr. P • 1, 25 -dihydroxy D 3

Hiperkalsemi Tedavi üHidrasyon üFurosemide üBisfosfanat üKalsitonin (taşiflaksi) üMithramycin ü Gallium nitrate ü Steroid ü IV Fosfat ü Diyaliz

Hidrasyon v İlk yapılacak - isotonic Na. Cl infüzyonu v Genellikle Ca 1. 6 -2. 4 mg/dl azalır v Tek başına yetersiz kalır v Kardiovasküler duruma göre infüzyon hızı ayarlanır v KCl ve Mg da gerekebilir

Loop Diüretikleri İdrarla Ca atılımını sağlar Henle loopunun çıkan kolunda Ca emilimini önler Volüm fazlasını atar Önce sıvı verilir, sonra furosemid Sık elektrolit ve aldığı/çıkardığı sıvı takibi yapılır

Bisfosfanatlar o Kemikte hidroksiapatite bağlanır o Kristallerin erimesini önler o Kemik içinde yarı ömürleri çok yüksek o GI sistemden emilmez (< %10) o Clodronate o Pamidronate o Zolandronic acid (en potent) o Ibandronate o Böbrekten atılır, yetm. te doz ayarı

Tedavi Seçimi Hafif (<12 mg/dl) - Hidrasyon Orta (12 -14 mg/dl) - Hidrasyon + Bifos. Hayatı tehdit eden (>14 mg/dl) Hidrasyon + Kalsitonin + Mithramycin Bifosfonat Steroidler

Tedavi • Genel yaklaşım (Ca > 12 gr/dl ise tedavi et) • İzotonik Na. Cl inf. • Furosemide 2 -3 lt/gün 20 -60 mg/gün • Zolandronic acid • Pamidronate • Ibandronate 4 mg (15 dk) 60 -90 mg (3 -24 sa) 6 mg (15 -60 dk) • Prednisone 40 -60 mg/gün • Indomethacin 50 -150 mg/gün • PTHr. P • 1, 25 -Dihydroxyvit. D 3 sentezini azaltmak • Prostoglandin sentezi üzerinden

SIADH - Etyoloji n Ca’lar: n n SCLC % 38’i (kötü prog. ) Pank. , GI Ca, Lenfoma, Timoma n SSS, n Pulmoner hast n Cerrahi n İlaçlar: n vincristine, vinorelbine, n melphalan, cisplatin, n cyclophosphamide n levamizole

SIADH Semptomlar • Asemptomatik • Anoreksi • Depresyon • İrritabilite • Konfüzyon • Letarji • Kas güçsüzlüğü • Belirgin kişilik değişiklikleri • Na 110 m. Eq/L • Ekstansor plantar cevap • Arefleksi • Psödobulbar palsi • Koma • Konvulsiyon • Ölüm

SIADH • Hiponatremi (<135 m. Eq/L) • Osmolarite: İdrar > Plasma • • idrar Na excretion (>30 m. Eq/L) Volüm azalması yok

Ayırıcı Tanı:

SIADH Tedavi • Su kısıtlaması • Distal renal tübüllerde vasopresinin etkisini inhibe et • Demeclocycline • Lithium carbonate 900 -1200 mg, 2 x 1 300 mg, 3 x 1 • Epilepsi, koma (Serum fizy. inf+frosemide) • Ca’u izle ( ) • Altta yatan kanseri tedavisi

Hipoglisemi • • Adacık hüc. tm. Mezenkimal tm. ler (retroperit. / torax) İğsi hüc. sarkom Hepatom Adrenokortical tm. Kc met. • Kc yetm. • Tm. ’ün glukoz kullanımı Lösemi • • • IGF-II salgılar Belirtiler • • • Mental değiş. , koma Hipotansiyon, Terleme, solukluk Tedavi • Palyatif • Glukoz • Diazoksid • Steroid • Somatostatin • Glucagon • Cerrahi • Hepatomlara alkol /kriyo tedavi

Adrenal Yetmezlik • Etyoloji • • • Bilateral surrenal met. • Ac, meme, kolon, böbrek ca, lenfoma • Bilateral surren. alınması Hemorajik nekroz • sepsis, antikua. İlaçlar • mitotane, ketoconazole, suramin, • aminoglutethimide Steroid & megestrol acetate tedavisinin • aniden kesilmesi Semptomlar • Bulantı & Kusma • Anoreksi • Ortostatik hipotansiyon Tanı • • Serum ACTH Serum kortizol Tedavi • Steroid

Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

C – Tedaviye bağlı aciller ØTümör erime sendromu Øİnsan antikor infüzyonu reaksiyonu ØHemolitik üremik sendrom (HUS/TTP) ØNötropeni ve infeksiyon ØPulmoner infiltratlar ØTifilit (nötropenik enterokolit) ØHemorajik sistit (koruyucu Mesna)

Tümör Erime Sendromu Etyoloji • Yüksek Riskli Hasta • Kemoterapiye cevaplı • Lökosit>100. 000 hastalıklar • Bulky tm kitlesi • ALL, KLL • Yüksek kreatinin • Burkitt’s lenfoma (>2. 4 mg/d. L) • Yüksek gradlı • Yüksek ürik asit lenfomalar • LDH > 1000 U/L • Solid tm. (nadir, germ hüc. ve SCLC) • Tam kan sayımı, kreatinin, ürik asit, Na, K, Ca, PO 4 • İdrar p. H • Aldığı/çıkardığı sıvı takibi •

Tümör Erime Sendromu

Tümör Erime Sendromu Profilaksi ØAllopurinol 300 -600 mg/gün PO ØIV sıvı 3000 ml/m²/gün ØNa bicarbonate 50 m. Eq/lt Ø 2 -3 amp/lt (84 mg/ml, 10 ml amp. ) Øİdrar p. H > 7 (ürik a. nefropatisi & ABY’den korunmak için) ØCa glucanate ØHemodiyaliz

Febril Nötropeni n Tanı Kriterleri n Ateş n≥ 38’C (1 saaten fazla) n Oral ≥ 38. 3’C n Nötropeni n Nötrofil < 500 mm 3 n Nötrofil < 1000/mm 3, fakat ilk 48 saat içinde 500/mm 3’ün altına düşme ihtimali yüksek n Ağır nötropeni < 100/mm 3

Nötropenik Hasta n n Çok ayrıntılı anamnez Her gün ayrıntılı fizik muayene n n n Oral mukoza, sinus hassasiyeti Ac Cilt & tırnaklar Kateter yolları boyunca hassasiyet var mı? (periferal ve santral) Perianal bölgenin infeksiyon ve abse açısından palpasyonla incelenmesi (ağrı, dolgunluk, fluktuaston) REKTAL TUŞE HİÇ BİR ZAMAN YAPILMAZ!

Tetkikler n n n n Kc & renal fonk. Elektrolitler Tan kan sayımı & periferik yayma TİT O 2 sat. ACPA - XR (Gerekirse HRCT) Konfüzyonu varsa lomber ponksiyon Kültürler n n Kan x 2 (1 santral kateter, 1 periferik) İdrar Dışkı & C. Difficile toksin (ishalde) Ciltten sürüntü (inkeksiyon bulgusunda)

Nötrofil Sayısı – İnfeksiyon Riski

Eve Gidebilecek Hasta Hangisidir? n n n n n Solid tm Oral sıvı ve ilaç içebilen PEG’i olmayan 1 saat içinde hastaneye gelebilecek (Hasta ve hasta yakınlarının bunun önemini algılaması önemli) 24 saat sürekli yanında bakıcı olan (destek verilebilen) Oturduğu yerde telefon ve transportasyonu olan Antibiyotik kullanmakta olmayan 15 yaşındanbüyük Kinolon allerjisi olmayan

Vancomycin İndikasyonları n n n n Kateter infeksiyon şüphesi Bilinene methyciline resistant staphylococcus aureus (MRSA) kolonizasyonu Ağır mukozit (yüksek doz ARA-C) Kültürde gram (+) üreme Bilinen bir neden olmadan hipotansiyon, vb şok bulguları Klinik tablonun kötüleşmesi Profilaktik ciprofloxacin kullanımı

Sonuç n n n Onkolojik acilleri her hekimin bir noktaya kadar bilmesi gerekir Kanser hastası da hastalığına bağlı olmayan nedenlerle acile gelebilir (MI, SVO, vb) Terminal hastalara resüsite edilmeden önce ailesi ile mutlaka konuşulmalı n Çoğu aile bu durumun yaklaştığından haberdardır n Hastanın sadece rahat ettirilmesi çok doğru bir seçimdir

Teşekkürler