Nefrolojide Kanta Dayal Tedavi Dr Kenan Keven Ankara

Nefroloji’de Kanıta Dayalı Tedavi Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B. D.

Kanıta Dayalı Tıp Kavram 1990’lı yılların ortalarında vurgulanmaya başlandı D. L. Sackett tarafından “hastayı halihazırda mevcut en iyi kanıtlar ışığında ele alarak tedavi kararını vermektir” diye tanımlamıştır. Bilimsel çalışmaların yoğunluğu Çok fazla makale ve veri Az zaman Yöntemlerin karışıklığı ve yoğun istatistik İletişimin hızla artması (İnternet)

Kanıta Dayalı Tedavi Her yıl 20. 000 biomedikal dergiden 2 milyona yakın makale yayınlanmaktadır Nefroloji’de ana dergilerden yayınlanan araştırma makale sayısı yılda yaklaşık 3000 kadardır. Bu makalelerin sistematik olarak analiz edilmesi ve günlük pratiğe uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür

Neden Kanıta Dayalı Tedavi? Kanıta dayalı tedavi metodolojik standardları artırır Benzer sistematik ve kontrollü çalışmaların düzenlenmesi ile ve detaylı istatistik analizlerle bir konu hakkında daha doğru sonuçların alınması söz konusu olacaktır Hasta’ya sunulan tedavi seçeneklerinde; - Tedaviye cevap nedir, kanıtın gücü, - Görülen yan etkiler ve riskin bildirilmesi Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşımından uzaklaşılarak hastanın da fikrinin alındığı bir tedaviye hekim-hasta birlikte karar verebilmektedir

Kanıta Dayalı Tıp - Kaynaklar Geçerlilik Ulaşım Kullanım Standard Textbook Düşük Orta Standard Journal Review Orta Düşük Orta Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek/Orta (Uptodate, Kelley’s Internal Medicine) Sekonder Yayınlar (ACP Journal, Evidence Based Medicine) İnternet (online tarama) Yüksek Orta Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek

Sistematik ve Klasik yaklaşım - Sistematik Yaklaşım Kayıtlı bulunan tüm dergiler ele alınır Kayıtlı dergilerde ele alınan tüm çalışmalar değerlendirilir Pozitif veya negatif-etkisiz çalışmalar tek ele alınarak mevcut veriler, çalışma şekli ve çalışmada etkili olabilecek ve pozitif veya negatif sonuç çıkmasında dikkatten kaçabilecek faktörlerin değerlendirilmesi yapılmakta - - Klasik Yaklaşım Ana dergilerdeki yayınlar ele alınır (Publication bias) Review yazarının dikkat çekici çalışmaları ön planda sunması (Reviewer bias) Anlamlı pozitif sonuç bulan çalışmalar > anlamlı negatif veya anlamsız bulan çalışma = etkili

Cochrane Library – Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi (İnternet) Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuştur Cochrane Colloborative Review Group in Renal Disase mevcut 30’dan fazla review grubun bir parçasıdır, 1997’de oluşturulmuştur Yılda dört defa on-line yayın yapılır Amaç renal hastalıklarla ilgili yayınların taranması ve sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek bu alanda çalışan sağlık çalışanlarına kanıta dayalı tıp hizmeti sunmak Yayınlanan ve ele alınan makalelerin hemen %75 -80 kadarı tedavi ile ilgili olmaktadır

Guideline National Kidney Foundation-Dialysis Outcome Quality Initiative (NKF-DOQI) Mart 1995’de Amgen Inc. tarafından desteklenerek kuruldu Advisory Council Çalışma Grubu Federal Sağlık ve Araştırma Ajansı konuları belirliyor Konular renal yetmezlikli hastalarda sık görülen problemlerin çözümüne yönelik seçilmiş Özellikle kanıta dayalı tedavi yönünden sistematik bir yaklaşım sunmakta

NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines Am J Kidney Dis. 1997 İlk oluşturulan Guideline Dört Temel Konu Hemodiyaliz yeterlilik Periton Diyaliz yeterlilik Vasküler giriş yolu Kronik böbrek hastalığında anemi tedavisi

K-DOQI Guideline Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure – 2000 Clinical Practice Guidelines: Update 2000 - 2001 Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification – 2002 Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease - 2003 Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease - 2004

European Best Practise Guideline İlk defa 1999 yılında KBY’li hastalarda anemi tedavisi için oluşturulmuş Amerika B. D. ’de oluşturulan K-DOQI guideline’nın (1997) Avrupa klinik pratiğine uyarlanmış şekli Aradaki 2 yılda çıkan makaleler incelenmiş. Cochrane Renal Review Group tarafından uygulanan sistematik inceleleme esas alınmış Çoğunluk (%70 -80) tedavi ağırlıklı

EBPG – Renal Transplantasyon Part 1 2000 yılı NDT EBPG – Renal Transplantasyon Part 2 2002 yılı NDT EBPG – Hemodiyaliz Part 1, 2002 yılı NDT Güncellenmiş EBPG – Renal Anemi, 2004 yılı NDT

Kanıtın gücü Her iki (K-DOQI ve European Best Practise) Guideline’da da A- Randomize kontrollü çalışmalardan gelen kanıtlar B- İyi ancak kontrollü olmayan açık çalışmalardan gelen kanıtlar C- Olgu sunumları veya uzman görüşleri

Glomerüler Hastalıklar-Kanıta Dayalı Tedavi Kidney International’da 1999 Vol 55, Suppl 70, kanıta dayalı, sistematik inceleme ile değerlendirilen tedavi seçenekleri Bu değerlendirmede grup yerine bir otör mevcut Çalışmaları değerlendirip kanıt gücüne göre tedavi seçenekleri sıralanmakta Sonunda da bir algoritma verilmektedir

Glomerüler Hastalıklar-Kanıtın gücü A) Randomize kontrollü çalışmalarhedeflerden en az birisi için istatistiksel anlamlılık varsa B) RKÇ ancak istatistiksel anlamlılık yok C) Non-randomize kontrollü çalışmalar C) RKÇ’ın subgrup analizleri D) Olgu takipleri, olgu sunumları…uzman görüşleri

Kanıta Dayalı Tedavi-Gerçekten Uygulanabilir Hedefler mi? Halen kanıta dayalı tedavilerin gösterilemediği bir çok gri zonlar vardır. Nefroloji’de bir çok hastalıkların tedavisinde olgu sayılarının yeterli olmaması ve çalışmalarda metodolojik sorunlar nedeniyle kanıt düzeyinde düşük standarda sahip olmaktadır Şu anda uygulanan tedavilerin ancak %20 kadarı gerçekten etkinliği kanıtlanmış çalışmalara dayanmaktadır Sonuçları tartışmalı meta-analizler

Kanıta Dayalı Tedavi - Uygulama Özellikle son yıllarda guideline’larda belirtilen hedeflerin net olarak ortaya konulması ile bu hedeflere ne oranda ulaşıldığı Bu guideline’lara göre klinik performans ölçekleri oluşturulması

Renal replasman tedavileri uygulanan hastalarda ilk bir yılda gözlenen hasta mortalitesinin yıllara göre değişimi

Klinik Deneyim Araştırma Sonuçları Hasta Tercihi