ocukta Kronik ksre Tan ve Tedavi Yaklamlar Yenilenen

Çocukta Kronik Öksürüğe Tanı ve Tedavi Yaklaşımları “ Yenilenen rehberler doğrultusunda” Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Pediatrik Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com

Öğrenim Hedeflerimiz: qÇocuklarda kronik öksürüğe yaklaşımda püf noktaları q. Eski rehberlere kısa bakış q. Kronik öksürüğün yeni tanımı q. Yeni rehberlerde tanısal yaklaşım qÖrnek vakalar

Kronik öksürük tedavi edilmeli midir? Kesinlikle evet. Kronik öksürük en yaygın ve en rahatsız edici semptomdur.

Kronik öksürük tedavisinde başarı oranı nedir ? a) %44 -53 b) %54 -63 c) %64 -73 d) %74 -83 e) % 84 -98 Irwin Rs Chest 1998. 114: Suppl: 133 -181.

Nasıl ? Öksürüğü kolaylaştırarak, sekresyonu incelterek daha prodüktif hale getirerek mi ? ◦ Su ◦ İodin • Öksürük reseptör duyarlılığını azaltır. ◦ Guanifenesin: Sudafet, bricanyl, gayaben, peditus, • Çocukta nadir kullanılır. *Balgamsız, kuru, iritatif ise vicks, brodil, eupnaz. • Gerekiyorsa çok kısa ve düşük dozda. *Balgamlı fakat: ciddi göğüs ağrısına yol ◦ Soğuk buhar Süprese ederek mi ? açıyorsa, uykuyu bozuyorsa ◦ Dexamethorfan: Vicks, aktidem, benical, tylol cold ◦ Narkotikler (kodein): Tussifed, treaflu ◦ Anestetik boğaz spreyleri ◦ Diğer şuruplar

Püf noktaları ! Öksürüğün nedenine göre tedavi edilmesi gerekir. Kronik öksürüğe bireysel yaklaşmalıdır. Kronik öksürüğün nedeni birden çoktur. ? ? Öksürük kompleks bir durumdur.

Püf noktaları ! • Hastanın sık kontrolü şarttır. • Gerektiğinde tetkikler tekrar yapılabilir. • Tedavisi uzun olmalıdır. Farmakolojik tedavi yanı sıra non –farmakolojik yöntemlerde önerilmelidir. • • Cevap alınamıyorsa konsültasyon istenmelidir.

Kronik öksürüğün nedeni birden çoktur. % 93 birden fazla • % 53 ikiden fazla • % 33 üçten fazla • % 5 dörtten fazla neden bildirilmiştir. • • Irwin RS. Am J Res Med. 2002: 165: 1469 -74. • AJRCCM 2002: 165: 1469 -1474.

Tedavisi uzun olmalıdır. Cevabı değerlendirmek için acele etmemek gerekir. Eşlik eden neden göre tedaviye yanıt : ◦ Astım için ◦ GÖR için ◦ Eo. bronşit için ◦ ACE inh için (erişkin) beklenmelidir. CHEST: 1998: 114(2): 1335. 6 -8 hafta 8 -12 hafta 3 -4 hafta en az 4 hafta

Farmakolojik tedavi yanı sıra non – farmakolojik yöntemlerde önerilmelidir. Baş yüksekte uyuma Boş mide ile uyuma Kakao , çay Pasif sigara içiciliğinden korunma

Öksürük kompleks bir durumdur: Kontrole çağırmak şarttır. Cevap yok ise konsültasyon istenmelidir.

Çocuk Göğüs Aynı departman KBB Çocuk Allerji

Çocukta kronik öksürüğün en sık nedenleri Kistik fibrozis Postnazal drip sendromu Astım Postviral öksürük GÖR ÜSYE/ASYE Silier motilite bozuklukları Konjenital anomaliler Eksternal oditer kanal uyarısı Psikojenik Nörojenik (tik sendromları) Neoplastik

Bebeklerde kronik öksürük daha sıkı ve hızlı araştırılmalıdır. Yabancı cisim aspirasyonu Konjenital malformasyon

Eski rehberlerde tanı tedavi algoritmi : erişkin çocuk ayrımı belirgin değil Chang Med J Austr: 2000: 172: 122 -125.

Kronik Öksürük >3 hafta HAYIR Respiratuar hastalık Tespit edilmesi • X-ray • spirometri SPESİFİK ÖKSÜRÜK GERD, PND, ASTIM Semptom var EVET Kısa süreli tedavi Yok Tedavi etkisiz Nonspesifik öksürük Chang Med J Austr: 2000: 172: 122 -125. İzle, spontan iyileşmeyi bekle

Basamak Tedavisi. 1 § 1. Basamak: (PNAS) düşünülerek Antihistaminik+dekonjestan verilir. Düzelirse tanısal işlem yapılmaz. Düzelmezse Nazal steroid eklenir. • 15 gün sonra öksürük devam ediyorsa sinüs grafisi istenir.

Basamak tedavisi-2 2. Basamak: İlk basamak tedaviye rağmen öksürük devam ediyorsa öksürük varyant astım yönünden incelenir. • Solunum fonksiyon testleri, provokasyon testleri yapılır • İnhale steroid eklenir. • 3. Basamak: Önceden bakılmamışsa akciğer ve sinüs filmi istenir. •

Basamak tedavisi-3 4. Basamak: Gastroösefageal reflü araştırılır ve tedavisi verilir. 5. Basamak: Diğer hastalıklar için laboratuvar testler yapılır. Gerekirse bronkoskopi ve akciğer biyopsisi yapılır. ERJ 2004: 24: 481 -491 NEJM: 2000: 343(23) AJRCCM: 2002: 165: 1409 -74. CHEST 1998: 114(2): 1335

4 hafta< süren öksürük kronik öksürük olarak tanımlanır. Çocuklarda en sık nedeni ÜSYE dur. Spesifik öksürük: Öykü , bulgu veya tetkiklerle etyolojisi hakkında bilgi edinebilinenler. Non-spesifik öksürük: Herhangi bir respiratuar veya spesifik etyoloji saptanamamış, çoğunlukla kuru (nonproduktif) öksürük.

Spesifik öksürük belirteçleri: Oskültasyon bulguları Kardiyak anomali Göğüs ağrısı Dispne, takipne Göğüs duvarı deformitesi Clubbing Günlük balgamlı veya produktif öksürük Egzersiz dispnesi Gelişme geriliği Beslenme güçlüğü aspirasyon Hemoptizi Hipoksi/siyanoz Immün eksiklik Nörodevelopmental anomali Yineleyen pnömoni Wheezing, krepitasyon Eşlik eden havayolu anomalileri, kalp yetmezliği Aritmi , astım Solunum yolları veya parankimal has Süpüratif akciğer hastalığı Akciğeri de tutan ciddi sistemik (KF) Akciğeri de tutan ciddi sist. hast. , Süpüratif ac. hast, vasküler anomali Solunum yolları , parankimal veya kardiyak Süpüratif akciğer hastalığı veya atipik Aspirasyona bağlı ac. hastalıkları İmmün eksiklik, atipik enfeksiyon, süpüratif ac hast. , konjenital ac anomalisi, TÖF.

SPESİFİK ÖKSÜRÜK BELİRTEÇLERİ OLDUĞUNDA ALGORİTMA Anormal X-ray veya spirometre Reverzibilte bak Pozitif (astım) Negatif Tedavi et yanıt yok ise Diğer risk faktörleri için incelemeler yap

Spesifik öksürükte risk faktörü olarak kabul edilen durumlar Bronşiektazi, yineleyen pnömoni Aspirasyon Mutad olmayan enfeksiyon ajanları ile enfeksiyon İntersitisyel ac hastalığı Hava yolu anomalisi Kardiyak hastalıklar

Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-1 Bronşiektazi/yineleyen pnömoni • • Kistik fibrozis Silier diskinezi Önceden ciddi pnömoni İmmün eksiklik Yapısal havayolu lezyonu Kalmış yabancı cisim TÖF/H-tipi fistül • • • Ter testi Bronkoskopi Silia byopsisi İmmün çalışma HRCT Ba’lu yutma çalışmaları Aspirasyon • • Nörolojik anomali Yutma bozukluğu Zayıf öksürük refleksi Nöromusküler hastalık Laringeal hastalık Tonsil-adenoid hpertrofisi TÖD/H-tipi fistül Ciddi GÖR • • • Ba’lu yutma grafisi Bronkoskopi&lavaj Video floroskopi PH moniterizasyonu Ac süt scann/salivagram

Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-2 Kronik veya mutad olmayan enfeksiyon • • • 1 er, 2 er immün eksiklik Tbc Non Tbc Mycozis Parazitler • • • PPD Bronkoskopi&lavaj HRCT İntersitisyel ac hastalığı • • Romatoid hastalıklar Sitostatikler İlaçlar Radyasyon • • • Otoimmün markerlar HRCT AC byopsisi

Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-3 Hava yolu anomalisi Kardiyak Trakeobronkomalazi İntraluminal kitle Dıştan bası Bronkoskopi & lavaj CT MR Pulmoner hipertansiyon Kardiyak ödem Kardioloji konsültasyonu Ekokardiografi Katater Diğer nadir durumlar Primer ve sekonder tümörler

NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE ALGORİTMA X-Ray veya spirometride anormal bulgu Çocuklarda tanımlanmış geleneksel öksürük tipleri X-ray /spirometri Yok Havlar veya çınlayan tarzda öksürük anormal Krup, trakeomalazi, alışkanlık öksürüğü Öksürük karakteristik mi ? Balgamlı, prodüktif öksürük Bronşit Değil spesifik öksürük Gürültülü, boru sesi gibi Psikojenik Non-spesifik öksürük nedenlerini ara Paroksismal (nöbet tarzında) Öksürük karakteristik Kesik, kesik Pertusis veya parapertusis Klamidya

NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE ALGORİTMA-2 İzle , bekle ve kontrol et & Gözden geçir Sık görülen nedenleri, eşlik edebilecek durumları dikkatle sorgula Sigara ve diğer hava kirleticileri araştır Çocuğun aktivitesini, ailenin beklentileri paylaş ve tedaviye birlikte karar ver Kontrole çağır

1 -2 hafta sonra yeniden değerlendir İyileşme var “spesifik öksürük belirteçleri” ortaya çıktı Yine tabloya göre araştır Tam düzeldi Persisten öksürük Aileyle seçenekleri tartış

NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE ALGORİTMA Aileleyle beraber karar ver İzle , bekle, yeniden değerlendir Öksürük kuru ise • İnhale kortikosterid ekle değerlendir. 400µg/gün budesonide İyileşirse izle ve emin eşdeğer ol • 2 -3 hafta sonra kontrol et İyileşmez ise • Öksürük geçtiyse astım yada algoritme baştan bak , benzer durum tetkik et spesifik belirteçlere • Devam ediyorsa ICS yi kes göre tedavi ver incele 2 hafta içinde yeniden Tedavi başla Balgamlı öksürük varsa 10 gün antibiotik ver 2 -3 hafta sonra tekrar gör Düzeldi ise bronşitolarak kabul et Düzelmedi ise tablo. 2 ye dön

En sık nedenlere göre tedavi Post nazal drip: Dekonjestan+antihistaminik kombinasyonu Nazal steroid: Antihistaminik: Sedatif antihistaminikler tercih edilmelidir. Okula giden çocuklarda başlangıçta sedatif sonra nonsedatif , uzun etkili olanlarla devam edilebilir. Sinüzitin eşlik edip etmediği mutlaka gözden geçirilmelidir.

Astım Öksürük varyant astım: Beta –agonistler, inhale steroidler (2 hft: 4 -6) Öksürük & Bronş hiperreaktivitesi sıklıkla birbirine eşlik eder ama birbirinden bağımsızdır. İnhibisyon çalışmaları yapılmış: ◦ Lidokain, oral kodein öksürüğü inhibe eder ama BHR etmez ◦ Kromolin, atropin BHR eder ama öksürüğü inhibe etmez Choudr ERJ. 1990: 3: 579 -83. Sheppard Am Rev Resp. Dis. 1983: 127: 691 -4

Post enfeksiyoz (viral): Bronkodilatatör Antihistaminik Antibiotik İnhale steroid

GÖR Pozisyon Beslenme önerileri Antiasit: Çok uzun süre verilirse konstipasyon yapar. PPİ: Omeprol 0. 7 -3. 3 mg/kg/gün) Prokinetikler: Metoclopramid H 2 reseptör antogonistleri: Cimetidine

Diğer nedenler ÜSY ve ASYE: ◦ Klamidya ◦ Pertusis: adölesanlarda akla gelmelidir. ◦ Tbc • Aşı %50 -90 koruyucu ◦ Viral. . Kistik fibrozis • En son 6 -7 yaşında yapılıyor • 5 -10 yıl sonra hassas • Erişkinde hassas ve ihmal ediliyor. • CBC ve lenfositoz bakılmalı. JAMA 1995: 273: 1044 -1046.

Pediatrik Kronik Öksürükte Spesifik ve nonspesifik öksürük örnekleri “Zor Vakalar”

Olgu 1: 8 yaşında kız hasta 5 haftadır nonprodüktif öksürüğü var. Annesi öksürükten önce ÜSYE geçirdiğini, iyi olduğunu, geceleri öksürdüğünü bildirdi. Wheezing yok. FM normal. X-ray ve spirometri normal.

Olgu 1: En muhtemel tanı hangisidir ? A) Astım (öksürük varyant) B) GERD C)Sinüzit D)Post-viral öksürük E)Yabancı cisim aspirasyonu

Post viral öksürük Nonspesifik öksürüklerin en yaygın formudur. Genellikle kurudur. Öksürük reseptör aktivitesi ile oluşur. Öksürük varyant astım değildir. Kreşe giden çocuklar 6 -12 defa/yıl ÜSYE geçirirler. 6 -8 hafta sürebilir. ◦ ◦ Eylül ile mayıs arasında 7 -8 ÜSYE atağı Ort 7 -10 gün sürer X 7 = 70 gün Post enf. öksürük 2 hafta sürer. 14 X 7=84 gün 70+84= 154 gün öksürük/240 gün Am J Respir Care Med 1997: 155: 1935 -39.

Olgu 2: 15 aylık bebek 8 haftadır, hergün balgamlı öksürüğü var. Solunum sıkıntısı yok ama bilateral wheezingi var. AC X-Ray de bilateral perihiler belirginleşme dışında özellik yok. Claritromisin+salbutamol+budesonid ile minimal düzelme oldu.

Aşağıdakilerden hangisi en muhtemel tanıdır ? A) Astım B) GERD C)Sinüzit D)Aberan innominate arter E)Yabancı cisim aspirasyonu

Yabancı cisim aspirasyonu olan çocukların çoğu ilk 24 saat içinde %20 si ilk bir hafta içinde farkedilir. Non-obstruktif veya kısmi obstruksiyon olusa farkedilmeyebilir. Bilateral aspirasyon nadirdir. (ayçekirdeği)

Olgu 3: 4 yaşında 10 haftadır kronik öksürüğü olan hasta. Prodüktif , gün boyu olan öksürüğü , gece yatmaya teşebbüs ile artıyor , sabah uyanınca 20 dakika öksürük nöbeti oluyor sonra hafifliyor. Genel olarak hasta görünümü yok, AC X-ray normal. Annesinde allerjik rinit var.

Olgu 3: A)Post viral öksürük B)Astım C)GERD D)Post nazal drip E)Yabancı cisim aspirasyonu

Olgu 4: 2 aylık kız bebek. 6 haftadır öksürüğü var. Annesi iritabilite , boyun ve sırt boyunca ekstensiyon episodları ve bu sırada hafif prodüktif öksürük tanımlıyor. X-ray ve FM normal

Olgu 4: En muhtemel tanınız nedir ? A. B. C. D. E. Konjenital kardiyak anomali Trakeomalazi GERD Trakeoösefageal fistül Konvülziyon

Sandifer Sendromu Reflü epizotları ile birlikte opusto-tonus ve anormal baş pozisyonu. Reflü sırasında hava yolunu korumak amacıyla geliştirilen pozisyon. Nelson’s pediatri 2000. 16 th ed.

Olgu 5: 15 yaşında 8 haftadır gece ve gündüz haykırır gibi öksürüyor. Uyurken kayboluyor. Üşütme öyküsü var ancak nezlesi azalmış görünüyor. FM normal, X-ray de özellik yok. Deksametorfan ve codein öksürüğünü kesmemiş.

Olgu 5: En muhtemel tanınız nedir ? A. Öksürük varyant astım B. Post nazal drip C. Psikojenik D. Pertusis E. Kistik fibrozis

Olgu 6: 4 haftadır öksürüğü olan 2 aylık bebek. Nonprodüktif, yırtılır gibi bir öksürük arkasından da stridor ”whoop” tanımlanıyor. Wheezing , respiratuar distres, GERD bulguları yok. 3 haftalık iken konjunktivit geçirmiş. X-ray: Havalanma fazlalığı mevcut.

Olgu 6: A. Bordatella Pertusis B. Sinüzit C. GERD D. Klamidya trochomatis infeksiyonu E. Diafragma hernisi

Olgu 7: 11 yaşında erkek çocuk öksürük varyant astım tanısıyla aylardır takipte. Kuru nöbet tarzında öksürükleri sırasında kusma, stridor, başdönmesi, bitkinlik gelişip son 5 hafta içinde birkaç defa acile başvurmuş, 4 kere yatırılmış. AC, sinüs Xray, CT normal GÖR çalışması negatif. Antibiotik, inhale steroid, narkotik, beta agonist, teofilin etkili olmamış. Öyküsünde seröz otit nedeniyle 4 kez tüp takılmış. Muayene sırasında sol tüp çıkmış. Sağ tüp yerinde ama tıkanık olduğu için non fonksiyone imiş.

Olgu 7: En muhtemel tanı nedir ? A. Psikojenik öksürük B. Öksürük varyant astım C. GERD D. Post nazal drip E. Diğer

Olgu 7: Arnold’s Sinir iritasyonu Arnord siniri N Vagus koludur. Kulak yolundaki yabancı cisim ile uyarılır Tüp ekternal auditör kanalın kemik kısmı ile temasa geçerse iritasyon başlar. Ted: Tüpün çıkarılmasıdır. İyi öykü Kulak muayenesi Arch Otolaryngoloji, Head and Neck Surgery 1993, 19: Sept.

Olgu 8: 10 yaşında erkek hasta. 6 ay önce hafif persistan astım tanısı almış. Riniti yok. Öksürüğü gündüzleri oluyor , uykuda kayboluyor. Öksürük aktivitesini bozmuyor. X-ray ve spirometri normal. Ventolin ve inhale steroid ile hafiflemiyor. Dikkat eksikliği tanısı almış, uzun etkili stimulan kullanıyor.

Olgu 8: En muhtemel tanınız nedir ? A. B. C. D. E. Öksürük varyant astım Postnazal drip Psikojenik TİK GERD

TİK öksürüğü Stimülanlar (Ritalin®) ile artar TİK hastalıklarında öksürük ve boğaz temizlemeye eğilim vardır. (Tourette’s sendromu) Kuru nonspesifik öksürük önemli bir kronik öksürük nedenidir.

Özet Çocuklarda kronik öksürüğün toplumlara göre değişsede, enfeksiyöz veya post enfeksiyöz nedenler birinci sıradadır. • Mutlaka nedenine göre tedavi edilmelidir. • Spesifik nedeni bulunamıyor ise tedavi algoritmaya göre kuru ve balgamlı olmasına göre ayrılmalıdır. • 2 -3 haftada bir izlem, tedaviye karada aile iletişim önemlidir. • Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com