Diyabetin kronik Komplikasyonlar Dr Sait Gnen CTF Endokrinoloji

Diyabetin kronik Komplikasyonları Dr. Sait Gönen İ. Ü CTF Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları B. D

Diyabetin Kronik Komplikasyonları n n Makrovaskular Mikrovaskular Nöropati Infeksiyonlar

Mekanizmalar Genetik Yatkınlık *Hücre metabolizmasında tekrarlayan akut değişiklikler Hiperglisemi Doku Hasarı Makromoleküllerde uzun vadeli değişiklikler Independent accelerating factors

Hiperglisemiye Bağlı Hasarın Mekanizmaları n n Artmış Poliol-sorbitol yolağı Artmış AGES oluşumu Protein kinase C nin aktivasyonu Artmış Hexosamine yolağı

Makrovaskuler Komplikasyonlar

Makro-vascular Komplikasyonlar n n n Iskemik kalp hastalığı, Serebrovaskular hastalık Periferal vaskuler hastalık Diabetik hastalarda genel populasyona oranla bu hastalıkların görülme sıklığı 2 ile 6 kat daha fazladır.

Makro-vaskuler Komplikasyonlar Diyabeti olmayan populasyonda major kardiyovaskuler risk faktörleri (sigara, hipertansiyon ve hiperlipidemi) diyabet içinde söz konusudur ve diyabetle birlikte bu riskler katlanarak artmaktadır. Diyabetik hastalarda genel yaşam beklentisi diyabetik olmayanlardan 7 -10 yıl daha kısadır.

Makro-vaskuler Hastalık Diabetik hastalarda klinik makrovasküler hastalık geliştikçe, hayatta kalma prognozu, makrovasküler hastalığı olan normoglisemik hastalara göre daha kötüdür. Kadınlarda vaskuler hastalıklar üzerine olan koruyucu etki diyabetik kadınlarda kaybolmuştur.

Tip 2 DM de KAH Morbidite ve Mortalitesi n Framingham Data: 20 yıllık takip: Yaş 45 -74: n n klinik olarak belirgin aterosklerotik hastalığın diyabetiklerde 2 -3 kat arttığını ortaya koymuştur. Ayrıca, kadın diyabetikler CAD mortalitesi açısından erkek diyabetlilere eşitti. n Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) n n n 5000 men with type 2 DM 12 yıllık takip Tip 2 DM'li erkeklerin, diyabetik olmayanlardan 3 kat fazla KAH riskine sahip olduğu görüldü.

Diyabette Risk Faktörlerinin Görülme sıklığı n UKPDS: n n Prospektif çalışma Yeni saptanan Tip 2 DM: n n 8 yıllık takip sonrasında KAH tesbit edilen 335 hastanın 30% u yüksek LDL-K ve düşük HDL-K e sahip, 50% ise sistolik hipertansiyonu olan hastalar. Tip 2 Diyabet tanısı konulduğunda: n n 50% sinde hipertansiyon 30% unda hiperlipidemi

Kardiovaskuler ölüm oranı Stamler J. , et al Diabetes Care: 16: 434 -444

Diyabette MI riski Haffner, SM et al NEJM: 339: 229 -234

Glisemik Kontrolun KAH üzerine etkisi DCCT Çalışması: n n 1441 hasta, type 1 diabetes Randomize yoğun insulin tedavisi ve konvansiyonel insulin tedavisi karşılaştırması 6. 5 yıl takip edilmiş. Sonuçlar: n Retinopatide 50% azalma n Makrovaskuler komplikasyonlarda 41% azalma(istatiksel olarak anlamsız) UKPDS: n n n 3867 hasta yeni tanı Tip 2 DM Yoğun ve konvansiyonel tedavi 10 yıllık takip Mikrovaskular komplikasyonlarda düzelme MI görülme sıklığında azalma (istatiksel olarak anlamsız)

Hipertansiyonun etkisi n n n Hipertansiyon ve diyabet kombinasyonu ciddi bir durumdur ve kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi daha fazla artırır. Hipertansiyon diyabetli hastalarda daha sık görülür ve komplikasyonların gelişim ihtimali daha yüksektir, Tedavi stratejileri planlanırken glisemik kontrol kadar ciddiye alınmalıdır

Hipertansiyonun etkisi

Diyabetik Hastalardaki HT dan neden endişe duyalım? DM hastalarında Hipertansiyonun tedavisi; Ölüm 32% Mikrovaskuler hastalık 37% CVO 44% Kalp yetmezliği 56% azalır. UKPDS BMJ 1998; 317: 703 - 713

Tip 1 ve Tip 2 DM de Hipertansiyon Tip 1 DM Tanıdan sonraki yıllarda gelişir ve yaklaşık vakaların 30% da görülür. Tip 2 DM Tanı anında ekseriye mevcuttur ve hastaların yaklaşık 60% da görülür.

Hipertansiyonun Patofizyolojisi Tip 1 DM Tip 2 DM Nefropatiye sekonder Hiperinsulinemi (insulin direncine sekonder) Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu RAAS sisteminin aktivasyonu

Hipertansiyon Tedavisinde Hedef; Diyabetik hastalar için diyabetik olmayan hastalara göre daha düşük hedef: 130/85 UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703 -713 HOT. Lancet 1998; 351: 1755 -1762

DM de hiperlipidemi n n Hiperlipidemi kötü kontrol edilen diyabetin bir sonucu olarak veya makrovasküler hastalık için bağımsız bir risk faktörü olarak ortaya çıkabilir. Yeni tanı diyabetiklerin yaklaşık% 25'inde yüksek lipid seviyeleri saptanır.

DM de hiperlipidemi

DM de hiperlipidemi n n n Sık görülen anormallik HDL ve Trigiliserid ve small dence LDL Düşük HDL, DM'de CV hastalığının en belirgin göstergesidir. Hedef Lipid Değerleri: LDL <100 mg/dl HDL >40 mg/dl, TG < 150 mg/dl

Micro vascular Complications

Göz Komplikasyonları n Katarakt Lens proteininin nonenzimatik glikolizasyonu ve daha sonra çapraz bağlanma, Sorbitol birikimi lensin ozmotik şişmesine neden olabilir, ancak katarakt oluşumu için başka etkenlerde söz konusudur.

Göz Komplikasyonları n Retinopati (evreleri) Background Pre-proliferative Proliferative n n n İleri diyabetik göz hastalığı Makulopati Glokom

Diyabetik Retinopati (DR) n n n DR, dünyada kalıcı körlüğün önde gelen nedenidir. Hastalığın süresi ile birlikte DR prevalansı artmakta. (ilk 5 yılda bir kısmında ama 20 yıl sonra % 80 - 100'ünde DR ye ait bazı bulgular gelişmektedir. ) Makulopati, tip 2 DM de yaygındır ve ciddi görme kaybına neden olabilir.

Normal retina Diyabetik retinopatili retina

Background Retinopati n n Mikro anevriazmalar, Sert exudalar, Kanamalar (alev biçimli, nokta ve atılmış pamuk görünümü, Venöz dilatasyonlar Background retinopathy

Background retinopati

Pre-Proliferative Retinopathy n n Mikroanevrizmaların miktarında hızlı artış Multiple hemorrhages Atılmış pamuk manzarası (>5) Venöz damarlarda boncuklar, ilmek ve duplikasyon Proliferative retinopathy

Proliferatif Retinopati n n n Yeni damarlar (disk üzerinde, başka yerlerde) Fibröz dokuda artış (disk üzerinde, başka yerlerde) Kanamalar (preretinal, vitreus) Panretinal photo-coagulation

Proliferatif retinopati Kaotik damarlanma artışı

Vitreusda Kanama

Rubeosis Iridis(iriste neovaskularızasyon)

İleri Diyabetik Göz Hastalığı n n n gözyaşı ile olan veya olmayan retina dekolmanı Rubeosis iridis Neovascular glaucoma

Makulopati n n Makular ödem (focal veya diffuse) Iskemik makulopati

• Fokal ve diffüz makülopati maküla alanında sıvıya ve sert eksudalara yol açan mikrovasküler sızıntıya neden olur. • İskemik makülopati, kılcal non-perfüzyon alanları ile ilişkilidir ve tespit edilmesi güçtür. Sızıntı yapan bölgenin etrafına sert eksüdalar meydana gelir.

Makulopati

Diabetik Nefropati (DN) n Diyabet son dönem böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir. n Diyabetli hastaların yaklaşık% 20 -30'unda nefropati bulgusu gelişir.

Diyabetik Nefropati Evreleri

Diyabetik Nefropati Evreleri Evre I glomeruler filtrasyon ve Böbrek hipertrofisi n Evre II Sessiz evre(albumin excretion < 30 mg/24 h) n Evre III Mikroalbuminüri (30 – 300 mg/24 h) n

Diyabetik Nefropati Evreleri Evre IV Aşikar nephropathy (> 300 mg/24 h) n Evre V (ESRD) Son Dönem Böbrek Yetersizliği (Bu evre kan üre ve kreatinin seviyeleri, hiperkalemi ve sıvı yüklenmesi n

Aşikar Diyabetik Nefropati n n Aşikar Diyabetik nefropati evresi 15 -25 yıl sonra diyabetli hastaların% 35'inde Glomerüllerin anormallikleri GFR'nin 10 ml / dk / yıl azalması ve Progresif klinik proteinüri BP yıllık 5 mm. Hg artar. Ters çevrilebilir değil, ancak progresyon iyi glikoz kontrolü ve ACE inhibitörü kullanımı ile yavaşlatılabilir ESRD 25 -30 yıl sonra nihai sonuç

n n n Böbrek hasarı ESRD evresinde geri döndürülemez ve böbrek fonksiyonu ortalama olarak ayda 1 m. L oranında bozulur. Tedavi edilmediğinde, üremi ve ölüm, 7 -10 yıl içinde gerçekleşir. Tip 2 DM nin geç teşhisi nedeniyle, yeni tanı konan diyabetik hastaların% 15 kadarı bu evrede olabilir.

Diyabetik Nöropati n n Sensorimotor nöropati (akut/kronik) Otonomik nöropati Mononöropati Spontan Tuzak External pressure palsies Proksimal motor nöropati

Sensorimotor Neuropathy n Hastalar asemptomatik olabilir/ uyuşma, paresteziler veya ağrıdan şikayet edebilir. n Diyabetik hastalarda çoğunlukla duyusal nöropati baskındır.

Sensorimotor Nöropatinin Komplikasyonları n n Ülserasyon(ağrısız) Nöropatik ödem Charcot arthropathy Nasırlar

Diyabetik Ayak ülserleri n n n Diyabetik ayak ülserleri, hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına, tedavi maliyetinin ciddi düzeyde yükselmesine, alt ekstremite amputasyonlarına ve mortalite artışına neden olur. Non-travmatik ayak amputasyonlarının %50 -70’i diyabete bağlı olarak gelişmektedir. Diyabetli hastanın en sık hastaneye yatış ve en uzun süre hastanede kalış nedenini oluşturur. İlk amputasyondan sonraki 3 -5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın diğer bacağı için de amputasyon söz konusu olmaktadır.

Otonomik Nöropati Semptomatik Postural hipotansiyon Gastroparesis Diyabetik diyare Nöropatik mesane Erektil disfonksiyon Nöropatik ödem Charcot arthropati Gustatatory terleme Subklinik anormaliteler Anormal pupil reflexes Özofagial disfonksiyon Anormal cardiovascular reflexes Hipoglisemiye karşı counterregulatory cevabın bozulması Artmış periferik kan akışı

Mononöropatiler Kraniyal sinir felci(en sık IV, VII. sinirler) Trunkal nöropati (nadir)

Tutulum Nöropatileri n n Karpal Tunel sendromu (median sinir) Ulnar kompresyon sendromu Meraljia parestetika (kalça siniri tutulumu) Popliteal sinir kompresyonu(düşük ayak) Hepsi diyabetik hastalarda sıklıkla görülebilir.

Proksimal Motor Nöropati n n Amyotrofi - en yaygın proksimal nöropati, Quadriceps kaslarının zayıflığı ve atrofisi görülür. Bu sendrom, diyabetik proksimal motor nöropati ve diyabetik poliradikülonöropati gibi çeşitli isimlerlede bilinir.

Diyabetik amyotrofi n Hastalar genellikle bacaklardaki ve pelvik bölgedeki proksimal büyük kaslarda ağrı ve zayıflık ile kendini gösterir. Kas kaybı tek taraflı veya bilateral olabilir n Lomber ve sakral bölgelerde şiddetli ağrı şikayetinde bulunurlar. n Birçok hastada iştah kaybı ve depresyon görülür

Diyabetik Amyotrophy

Sudomotor Disotonomi n n Hastalar sıklıkla ekstremitelerde hiperhidroz veya anhidroz, venöz konjesyon, ayağın ağrısı ve kızarıklık ve tatlı terleme şikayetinde bulunur. Gustat terleme servikal sempatik denervasyonlu hastalarda görülür; yüz, boyun ve vucudun üst yarısında aşırı terleme görülür.

Sudomotor Disotonomi

Özet n n n Diyabetik nöropati sık görülen bir komplikasyondur ve önemli morbiditeye neden olur. Diyabetik nöropatinin değişik şekilleri mevcuttur. Diyabetik nöropati nedeni hiperglisemidir.

Özet n n n Diyabetik nöropatinin kötü sonuçlar doğurduğunu bilmeliyiz. Diyabetik nöropati ortaya çıktıktan sonra, yalnızca semptomatik olarak tedavi edilebilir Erken teşhis ve agresif yönetim progresyonu önleyebilir

Enfeksiyonlar n n n Diyabet ve genel olarak enfeksiyona duyarlılık artışı arasındaki ilişki güçlü kanıtlarla desteklenmiyor. Bununla beraber pek çok spesifik enfeksiyon, diyabetik hastalarda daha sıktır ve bazıları neredeyse sadece onlara aittir. Diğer enfeksiyonlar diyabetik olmayanlardan daha şiddetli görülür ve komplikasyon riski daha yüksektir.

Enfeksiyonlar n Bağışıklığın çeşitli yönleri, diyabetli hastalarda değişir n Glisemik kontrolun hastaların iyileştirilmesinin bağışıklık fonksiyonunu güçlendirdiğine dair kanıtlar vardır.

Diyabet Komplikasyonları Tarama ve Yönetim Stratejisi

Makrovasküler Komplikasyonlar İçin Tarama 1. Kardiyovaskuler hastalıklar için nabız muayenesi 2. Lipid metabolizması 3. ECG 4. Kan Basıncı Yılda 1 -3 kez

Göz Hastalıkları için Tarama Yıllık n Görme keskinliği n Dikkatli göz muayenesi (lensin berraklığına ve herhangi bir retinal değişikliğe dikkat ederek (pupilleri dilate ederek)

Göz Hastalıkları için Tarama Ne zaman daha sıkı takip gerekir? n n Şiddetli nonproliferatif / proliferatif retinopati, Maküla ödemi veya maküla yakınında sızıntılar Katarakt Görme keskinliğinde açıklanamayan azalma

Nefropati için Tarama Yıllık Aşağıdakilerden birini yapın: n Albumin: Kreatinin oranı (spot örnek) n 24 saat idrarda Albumin atılım miktarı n Erken sabah Albumin konsantrasyonu (spot örnek) n Stick ile Mikroalbüminüri ölçümü n (Pozitif olursa, test 3 ay sonra iki kez tekrarlanmalıdır. Testlerin 2 veya daha fazlası mikroalbümin aralığı içerisindeyse, başlangıç nefropatisi olan mikroalbüminüri teşhisi konur)

Mikroalbuminuri Mevcutsa! n Aşikar nefropati riski artar n Kardiyovasküler mortalite artar, n Retinopati riski artar, n Tüm nedenlere bağlı ölüm hızı artar.

Mikroalbüminüri olası vasküler hastalığın taranması için bir göstergedir ve tüm kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmak için agresif müdahale gerekir.

Mikroalbuminuri için Tarama Testleri Kategori 24 saatlik idrarda (mg/24 h) Süreli idrar toplama (mg/min) Spot idrarda (mg/mg creat) Normal 30 20 30 Mikroalbumi nuri 30 - 299 20 - 199 30 - 299 Aşikar Albuminuri 300 200 300

Mikroalbuminüri için kimleri tarayalım? Type 2 Diabetes Type 1 Diabetes n n n Tanıdan 5 yıl sonra Ergenlikte ilk 5 yıldan sonra her yıl yapılmalıdır. n Tanı konulduğunda, n Her yıl düzenli

Nefropati Yönetimi n n n Glisemik kontrolün iyileştirilmesi, Hipertansiyon tedavisi Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavi Diyette Protein alımının kısıtlanması Albumin'de ısrarla yükselme devam ediyorsa nefroloğa sevk

Nöropati için Tarama n n n Titreşim algısının test edilmesi için Diapozon testi 10 gr monofilament Diyabetik ayak gelişimi için risk altındaki hastaları saptamak

Monoflamentin kullanımı

Nöropati Tedavisi n n Yanan ağrı - TAD / Kapsaisin Ağrı - Antikonvülzanlar / TAD / Kapsaisin Ağrılı kramplar - Kinidin sülfat Huzursuz bacaklar - Clonazepam

Ayak bakımı ile ilgili yapılması ve yapılmaması gerekenler n n n n ayakları her gün kontrol etmek Ayakları her gün yıkamak Tırnakları düz kesmek, Daima ayakkabı giymek Giymeden önce ayakkabıların içine bakmak Daima çorap giymek Yeni ayakkabıları kademeli olarak kullanmak

Sonuç… n Tüm komplikasyonlar iyi glisemik kontrol ile büyük ölçüde önlenebilir. n Çoğu komplikasyonun ilerlemesi erken saptanırsa durdurulabilir ve uygun tedavi uygulanır