Karn Ars Olan Hastaya Yaklam Prof Dr Fikret

Karın Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım Prof. Dr. Fikret Sipahioğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD

Karın Ağrısı Ağrıya neden olan patolojinin yeri ¡ Viseral ve/veya pariyetal peritonun tutulması ¡ Ağrının iletildiği nöral yollara göre farklılıklar gösterir ¡ Ana mekanizmalar: İçi boş organların gerilmesi, kuvvetli kasılmalar, iltihabiülseröz lezyonlar ve iskemi ¡

Karın Ağrısı ¡ ¡ ¡ Yavaş gelişen gerilmelerde(ör: kolon tm) ağrı olmayabilir Organların kendileri ağrıya duyarlı olmayabilir (Ör: endoskopik biyopsiler ağrısızdır) Karın içi organların habis tm. leri obstrüksiyon, ülserasyon, sinir pleksuslarına bası ve perforasyon gibi komplikasyonlar oluşmadıkça ağrılı değildir

Karın Ağrısı İltihabi-hasarlı bölgede: Prostaglandinler, lökotrienler, bradikinin, serotonin, histamin gibi mediyatörler sinir uçlarına etki ederek ağrı oluşturur ¡ İskemide ise artan toksik metabolitler, inflamasyon mediyatörleri ve iskemi sonucu ağrı eşiğinin düşmesi ağrıya neden olur ¡

Karın ağrısı 3’e ayrılabilir: Viseral ağrı ¡ Somatopariyetal ağrı ¡ Yansıyan ağrı ¡

Viseral ağrı: ¡ ¡ ¡ Karın içi organların kasılması, gerilmesi, iskemisi sonucu Otonom sinir uçlarının uyarılması (bilateral torakolomber sempatik zincir ve parasempatiklerden n. vagus ve pelvik pleksus) Ağrı, karnın orta hattında ve göbek çevresinde Künt, bazen şiddetli, devamlı veya dalgalanmalar ile Huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme, solukluk, taşikardi gibi diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir

Viseral ağrı (devam): Üst karın organlarının (mide, duodenum, pankreas, KC, safra yolları) ağrıları orta hatta ve epigastriumda ¡ Treitz bağından transvers kolona kadar olan bölümün ağrıları göbek etrafında ¡ Kolonun distal kısımları, rektum, üreterler, mesane ve genital organlardan kaynaklanan ağrılar ise suprapubik bölgede duyulur ¡

Somatik veya parietal ağrı: ¡ ¡ ¡ Pariyetal periton uyarıldığında ortaya çıkar Daha şiddetlidir Patolojinin olduğu organ lokalize edilebilir Hareket, öksürük ve derin inspiriyum pariyetal peritonun uyarılmasına ve ağrının artmasına sebep olduğundan hasta hareketlerini kısıtlar Hiperestezi olabilir

Viseral ve somatik (pariyetal) ağrının özellikleri Viseral ağrı Künt, belirsiz Dalgalı Lokalize değil Huzursuzluk Diğer otonomik semp Ağrı dışı algılama (ezinti, yanma) Somatik ağrı Keskin, net Devamlı Lokalize Hareket kısıtlanması Ağrı hakim semptomdur Net bir ağrıdır

Yansıyan ağrı: ¡ ¡ Hastalıklı organdan uzakta olan, ancak onunla aynı nöral segmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır Yanma, hassasiyet, acı hissi şeklinde algılanır Deride hiperestezi, kasda tonüs artışı Ör: Safra kesesi ve safra yollarının patol. de sırt, sağ omuz ve skapulada Peptik ülserde sırtta, solda 12. kaburga üzerinde ağrı, hiperestezi (Boas noktası)

Karın ağrısında anamnez özellikleri ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Ağrının Süresi Başlama şekli Aralıklı veya devamlı olması Şiddeti Yeri ve varsa yayılımı Karakteri (niteliği) Yemeklerle ilişkisi Etkileyen diğer faktörler Postürle ilişkisi Eşlik eden diğer belirtiler (bulantı, kusma, ateş, ishal kabızlık, sarılık, idrar şikayetleri, kanama, vb)

Karın ağrıları: ¡ ¡ Akut karın ağrıları: Cerrahi girişim gerektiren akut karın ağrıları Cerrahi olmayan akut karın ağrıları Kronik karın ağrıları

AKUT KARIN AĞILARI Akut Cerrahi Karın: ¡ ¡ ¡ Anamnez ve dikkatli fizik muayene Akut karın ağrısı ile gelenlerin yaklaşık yarısında cerrahi gerektirmeyen bir patoloji En sık akut batın sendromu nedenleri: akut apandisit, akut kolesistit, barsak obstr, peptik ülser perforasyonu Cerrahi akut karın ağrılarında hemen her zaman önce karın ağrısı; sonra bulantı-kusma Laparoskopik tetkik

Peptik ülser perforasyonu (I): ¡ ¡ Duodenum ülserinde sık, mide ülserinde nadir Duodenum 1. kısmı (bulbus) ön duvarındaki ülserler perfore olduğunda peritonit gelişir (serbest perforasyon) Arka duvardaki ülserler komşu organlara (sıklıkla pankreas) perfore olur (penetrasyon) Bazen perforasyon olan kısım omentum gibi karın içi organlarla çevrilir ve lokal bir peritonit gelişir (kapalı perforasyon)

Peptik ülser perforasyonu (II): ¡ ¡ Ani başlayan, çok şiddetli ve delici (bıçak saplanır gibi) bir karın ağrısı Asid mide içeriğinin periton boşluğuna geçmesi sonucu ağrı önce epigastrik bölgede olur; kısa sürede bütün karına yayılır Diyafragmaların asid ile irritasyonu omuzlarda ağrı yapabilir Refleks efferent uyarılarla karın adalelerinin tonüsü artar (tahta karın)

Peptik ülser perforasyonu (III): ¡ ¡ ¡ Hasta hareketsizdir, solunumu yüzeyeldir; karın solunuma katılmaz Ateş, taşikardi, hipotansiyon, şoka eğilim (peritonite bağlı) Paralitik ileusa bağlı olarak barsak sesleri (-) Karaciğer ve dalak matiteleri azalır ADBG ve AP AC gr’de diyafragma altında serbest hava Baryumlu gr’de perforasyon görülebilir

Peptik ülser perforasyonu (IV): Kapalı perforasyonda klinik özellikler: ¡ Bel-sırt ağrısı ¡ Gece ağrılarının ortaya çıkması ¡ Epigastriumdaki ağrının daha şiddetli ve geniş alanı kaplayıcı hale gelmesi ¡ Ağrının yemeklerle ilişkisinin kaybolması ¡ Ağrının antiasidlerden etkilenmemesi ¡

Akut kolesistit (I): Sağ üst kadranda ağrı, hassasiyet, ateş ve lökositoz ¡ Çoğunda safra taşı ¡ Sistik kanalı tıkayan taşta safra stazının uzun sürmesi sonucu infeksiyon ve akut kolesistit ¡ Akalkülöz kolesistit: Malnütrisyon, parenteral beslenme, ciddi hast. lar, büyük cerrahi girişimler ve travma ¡

Akut kolesistit (II): ¡ ¡ ¡ ¡ Genelde ağrı devamlıdır Sistik kanalın gerilmesine bağlı viseral ağrı önce epigastrium ve sol üst kadranda olabilir Zamanla safra kesesinde inflamasyonun gelişmesi sonucu somatik ağrıya dönüşerek sağ üst kadrana yerleşir Sağ üst kadranda hassasiyet ve defans Sırt ve omuzda ağrı Bulantı, kusma, iştahsızlık > 4 -6 saat biliyer kolik…. akut kolesistit düşün

Akut kolesistit (III): ¡ FM: Sağ üst kadranda ağrı, Lokal hassasiyet, Sağ subkostal bölgenin palp. ’u sırasında derin inspiryumda inflamasyonlu safra kesesinin ele teması sonucu ani ve şiddetli ağrı nedeniyle hastanın nefesini kesmesi (Murphy belirtisi) 1/3 hastada hidrops kese palpe edilir

Akut kolesistit (IV): ¡ ¡ ¡ ¡ Laboratuvar: T. bilirubin hafif yükselebilir (<4 mg/dl) Daha yüksek bilirubin koledokolitiyazis ve kolanjit Amilaz artışı > x 5 koledeok taşına bağlı pankreatit Lökositoz ve formülde sola kayma Transaminaz ve alkalen fosfatazda nonspesifik artış Tanıda USG, ERCP

Barsak perforasyonları: İnfeksiyon (tifo, dizanteri) ¡ Divertikülit, Meckel divertiküliti ¡ Kanser ¡ Ülseratif kolit ve psödomembranöz enterokolitin komplikasyonu olan toksik megakolon ¡ Tedavisi geciken akut apandisit ¡

Mekanik ileus (I): ¡ ¡ ¡ ¡ İB’da fıtık boğulması (etranglement) Barsak anslarının iç içe geçmesi (invajinasyon, intussepsiyon) Anslardan birinin yapışıklıklar arasında sıkışması (strongülasyon) Kalın barsakların mezenteri eksenleri etrafında dönmesi (volvulus) Primer barsak kanserlerinde ileus, subileus Crohn, barsak tbc, lenfomada öz. terminal ileum ve çekumda tıkanma Fekalomlar (uzun süren kabızlık sonucu)

Mekanik ileus (II): Ağrı şiddetli ve kolik tarzındadır ¡ Şiddeti giderek artar ve azalarak kaybolur ¡ İB ve proksimal kolon tıkanmalarında göbek çevresi ve sağ alt kadran; distal kolon tıkanmalarında sol alt kadranda ¡ Kusma (safralı, zamanla fekaloid) ¡ Barsak peristaltizminde artma ¡ Gaz-gaita çıkaramama ¡

Mekanik ileus (III): ¡ ¡ ¡ Ağrı kusma veya NG dekompresyonla hafifleyebilir Ağrının şiddetinin artması, devamlı bir hal alması, lokalize olması, periton irritasyonu bulgularının ortaya çıkması barsaklarda nekroza yol açan bir boğulmayı, perforasyonu ve peritoniti düşündürür Mekanik ileusun tersine paralitik ileusda (adinamik ileus) barsak sesleri duyulmaz

Akut apandisit (I): En sık akut cerrahi batın sebebi ¡ En sık 2. , 3. dekatta ¡ Dışkı, yabancı cisim, parazit, tm ¡ Tipik olan: Önce viseral ağrı periumblikal veya epigastriktir, sonra bulantı-kusma, daha sonra apandikse lokalize ağrı-somatik ağrı, ateş ¡ Her zaman klasik tablo olmaz ¡

Akut apandisit (II): Ayırıcı tanı: Akut gastroenterit, mezenter lenfadenit, yersinia koliti, akut salpenjit, Mittelschmerz, ektopik gebelik rüptürü, over kisti torsiyonu, üreteral kolik, akut piyelonefrit, Meckel diver. , perfore peptik ülser, akut kolesistit, terminal ileumu tutan Crohn hast, bazal pnömoni, diyabetik ketoasidoz, akut porfiri, FMF ¡

Akut apandisit (III): En korkulan kompl. perforasyondur ¡ Genellikle ilk ağrı başladıktan 48 saat sonra ¡ Ateş, karında yaygın hassasiyet, palpabl abdominal kitle-sağ alt kadranda plastron, belirgin lökositoz ¡ Ya diffüz peritonit gelişir, yada flegmon ve sonra abse oluşur ¡

Akut mezenter iskemisi: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Mezenterik küçük arterlerin emboli veya trombozu halinde aşikar klinik belirti olmayabilir Kollateral dolaşımın iyi olmadığı splenik fleksura ve sigmoid kolonda iskemik değ. ler daha kolay oluşur Süp. mezanterik arterin embolisi-atriyal fibr. , mitral darlığı, inf. endokardit, MI, aort anevrizmasında Tromboz (aterosklerotik hastalarda) Vaskülitler-PAN, Behçet Hiperkoagülabl durumlar, portal hipert, tm-mezenter ven trombozu Kardiyovasküler problemleri olan >50 yaş hastalarda düşünülmeli Ağrının olmadığı vakalarda abdominal distansiyon ve GİS kanama Karın ağrısı ile beraber barsakların ani boşalması, vişne jölesi şeklinde rektal kanama-süp. mezenterik arter emb. İntestinal infarktüs-nekroz-peritonit bulguları

Abdominal aort anevrizması: ¡ ¡ ¡ ¡ Hemen daima aterosklerotikdir Sıklıkla renal arterin distalinde gelişir Genelde asemtomatik; zayıflarda pülsatil ve ağrılı olmayan kitle, üfürüm Genelde başka nedenlerle yapılan görüntülemede saptanır Bazı hastalarda bel ağrısı (anevrizmanın vertebraya yaptığı bası ve aşınma) >5 cm disseksiyon ve rüptür riski Senkop ve akut gelişen anemi uyarıcı olmalı

Subfrenik abse: Daha çok sağda ¡ KC kubbesi ile diyafragma altında ilt. ¡ Perfore peptik ülser, perfore apandisit, KC absesi, geçirilmiş abd. cerrahi ¡ Üşüme-titreme ile yükselen ateş, sağ üst kadranda ağrı-hassasiyet ¡ Subfebril ateş, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama ¡ Lökositoz, USG, BT ¡

Dış gebelik rüptürü: Genç bir kadında ani başlayan şiddetli karın ağrısı, akut anemi, hipotansiyon, senkop ¡ Anamnez, gebelik testinin pozitif olması, USG, BT ¡ Başlangıçta iliyak bölgelerin birinde olan ağrı zamanla tüm karına yayılır ¡ Vaginal veya rektal tuşe ağrılıdır ¡ Kanama nedeniyle süratle şok gelişebilir ¡

Over kisti torsiyonu: Saplı over kistinin torsiyonu şiddetli ve sürekli, yaygın karın ağrısına, kusma ve hatta kollapsa neden olabilir ¡ Gebelik ve puerperal dönemde torsiyon olasılığı daha fazladır ¡ Sağda olduğunda akut apandisit ile karışabilir ¡ USG, BT ¡

Dalak rüptürü ve infarktüsü: ¡ ¡ Büyük bir dalak küçük travmalarla da yırtılabilir IMN, sıtma gibi infeksiyöz splenomegalilerde spontan rüptürler de olabilir Sol üst kadranda ağrı, sol süpraklaviküler çukurda ağrı, intraabdominal kanama belirtileri (solukluk, taşikardi, filiform nabız, kan basıncının düşmesi) ve periton irritasyon bulguları Hasta kısa zamanda şoka girer

Sekonder peritonit: ¡ ¡ ¡ Karın içi organlara ait patolojilere bağlı pariyetal peritonun ilt, pariyetal periton sinir uçlarından zengin olduğu için çok şiddetli karın ağrısı yapar Müsküler defans gelişir, hasta hareketsiz kalarak ağrıyı arttırmamaya çalışır, barsak sesleri azalır İlerlemiş peritonit vakalarında hipotansiyon, filiform nabız, gaz-gaita çıkaramama Mide-duodenum perf. da asit, safra kesesi perf. da safra ve bakteriler geçer Ateş, lökositoz

AKUT KARIN AĞRILARI Cerrahi olmayan akut karın ağrıları A) B) C) Karın dışı organa ait ağrının karında duyulması: alt lob pnömonileri, plörezi, MI, akut peritonit, özofagus hastalıkları, epididimit, interkostal herpes zoster Genel bir hastalığın yaptığı karın ağrıları: FMF, porfiriler, kurşun zehirlenmesi, diyabetik ketoasidoz, Henoch- Schönlein purpurası, orak hücreli anemi Karın içi organların hast. larına bağlı: Biliyer kolik, peptik ülser ağrısı, barsak koliği, renal kolik, akut gastritler, akut pankreatit, akut nekrotizan enterit, akut salpenjit

FMF: ¡ ¡ ¡ ¡ Tekrarlayan ateş, peritonit ve plörezi atakları Artrit, deri lezyonları ve amiloidoz gelişebilir Amiloidoza bağlı nefrotik sendromun en sık nedenidir OR; %50 vakada aile anamnezi (-) olabilir Değişik sıklıkta ataklar (en sık 2 -6 haftada bir, 24 -48 saat sürme özelliğinde) Ateş kardinal belirtidir (38, 5 -40 derece C) Akut başlayan şiddetli ve periton irritasyon bulgularının eşlik ettiği karın ağrısı Atak sırasında lökositoz, sed. , CRP yüks.

Porfiriler –I-: ¡ ¡ ¡ Hem biyosentezindeki yollarda herediter veya akiz bazı spesifik enzim defektleri sonucunda ortaya çıkar Hepatik ve eritropoetik porfiriler Karın ağrısı başlıca hepatik porfirilerde görülür En önemli tipi akut intermitan porfiriŞiddetli ve yaygın karın ağrısı, kolay lokalize edilemez. İleus, abdominal distansiyon ve hiperperistaltizm ile akut karın tablosunu taklid eder. Periton irritasyonu bulguları, ateş, lökositozun olmaması veya silik olması ayırıcı tanıda yardımcıdır

Porfiriler –II-: ¡ ¡ Bulantı, kusma, kabızlık, taşikardi, hipertansiyon, mental değişiklikler, baş, boyun, göğüs, ektremite ağrıları, periferik nöropati, kas kuvvetinde azalma, duyu kaybı, dizüri, idrar retansiyonu gibi çok farklı belirtiler olabilir Akut karın ağrısı ile başvuran bir hastada idrar porfobilinojen düzeyinin normal olması akut intermitan porfiriyi ekarte ettirir

Diyabetik ketoasidoz: ¡ ¡ Diyabetik olduğu bilinen bir hastada, özellikle insüline bağımlı diyabetiklerde şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ketoasidoz komasını düşündürmelidir Aşırı dehidratasyona bağlı olarak peritonun kuruması ve periton yapraklarının birbirine sürtünmesi sonucu oluşur Ketoasidozun tedavisi ile tablo düzelir Eğer düzelme olmazsa diyabetik ketoasidozu presipite eden akut apandisit ve intestinal obstr. akla gelmelidir

Karın içi organların hastalıklarına bağlı akut karın ağrıları: Peptik ülser ağrısı: ¡ Kronik ağrı da yapabilir ¡ Refleks pilor spazmı ve mide peristaltizmi ve tonüsünün artması ¡ Bulantı-kusma eşlik edebilir ¡ Periton irritasyon bulguları (-) ¡ Epigastrium ağrılıdır

Karın Ağrısı Barsak koliği: ¡ Göbek çevresi ve sağ alt kadran ağrısı ince barsaklar ve sağ kolon ¡ Sol alt kadran ve hipogastrium ağrısı ise distal kolon ve rektumda patoloji ¡ En tipik mekanik ileusda ¡ Besin zehirlenmesi ve akut enteritlerde, gastroenteritlerde

Karın Ağrısı Renal kolik: ¡ Lomber bölgede şiddetli ağrı olur Akut gastritler: ¡ Ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma ve/veya ishal ¡ Lökositoz ve ateş olabilir

Akut pankreatit-I-: Hafif, kendine iyileşen bir hastalık tablosundan multiorgan yetersizliğe ve sepsise giden değişik bir seyir gösterebilir Ağrı başlangıçta epigastrium ve göbek bölgesinde hissedilir, iyi lokalize edilemez, şiddeti artar ve maks. olur Bulantı-kusma (+) Periton irritasyonu bulguları ve rijidite bulunmaması ve ağrının başlangıçta maks. şiddette olmaması peptik ülser perforasyonundan ayırd edilmesinde önemlidir

Akut pankreatit-II-: Daha sonra ağrı sağ veya sol hipokondriuma yayılır ¡ Proteolitik sıvıların peritonu etkilemesi sonucu ağrı daha şiddetli ve lokalize hale gelir ve kas defansı ile birliktedir ¡ Özellikle erken dönemlerde FM bulguları silik olabilir ¡

Kronik karın ağrıları: Epigastrium ağrısı: ¡ Non-ülser dispepsi ¡ Peptik ülser ¡ Mide kanseri ¡ Akut ve kronik gastritler ¡ Mezenter arter yetersizliği

Kronik karın ağrıları: Sağ üst kadran ağrısı: ¡ Safra kesesine bağlı ağrılar ¡ KC absesi ¡ KC Ca ¡ Konjestif hepatomegali

Kronik karın ağrıları: Sağ alt kadran ağrısı: ¡ Crohn ¡ İleoçekal tbc ¡ Çekum ve çıkan kolonun habis tm. leri

Kronik karın ağrıları: Sol üst kadran ağrıları: ¡ Kronik pankreatit ¡ Pankreas karsinomu ¡ Sol fleksura tm. leri ¡ Dalak hastalıkları

Kronik karın ağrıları: Sol alt kadran ağrıları: ¡ İrritabl barsak sendromu ¡ Ülseratif kolit ¡ Divertikülit ¡ Rektosigmoid kolon kanseri ¡ Fekalom

Hipogastrium ağrıları: ¡ ¡ Jinekolojik hastalıklar: dismenore, ektopik gebelik, salpenjit, vb Ürolojik hastalıklar: mesane retansiyonu, mesane taşları, sistit

Hastaya yaklaşım –I-: ¡ ¡ ¡ ¡ Bazı çok acil durumlar dışında sistematik yaklaşım Detaylı anamnez Akut-kronik ayırımı Kronoloji Kadınlarda menstr. Tanı konana kadar narkotik ve analjeziklerden kaçınmalı Fm

Hastaya yaklaşım –II-: Pelvik ve rektal muayene ¡ Laboratuvar ¡ Görüntüleme ¡