Analjezik Kullanm lkeleri N Sleyman zyaln stanbul Tp

Analjezik Kullanım İlkeleri N. Süleyman Özyalçın İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Algoloji Bilim Dalı

Amaç ve Hedefler ► Ağrı tanımı ► Analjezik kullanımına yeni yaklaşımlar ► Analjezikler § Analjezik kullanımında riskler § Analjezik kullanımında başarı oranları § Hangi analjezik? Ne zaman? Kime?

Herşey bir ağrıdır. Doğum ağrıdır, hastalık ağrıdır. Yaşlılık ağrıdır. Ölüm ağrıdır. Sevdiğinden ayrılmak ağrıdır, nefret bile ağrıdır. Buda

“Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. Aşk ve ağrı” David B. Morris; The Culture of Pain, 1991

Tanım ► Ağrı, varolan ya da olası bir doku hasarının eşlik ettiği veya böyle bir hasarla tanımlanan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan sensoryal veya emosyonel bir deneyimdir. IASP “Ağrı insanlık için zalim bir hükümdar, hatta ölümden daha kötüdür. ” Albert Schweitzer “Hasta ne diyorsa odur”

AĞRI NÖROFİZYOLOJİSİ 5 -HT, NA, EKF S-P, GABA, CCK 8, VIP, L-Glutamat, SOM 5 -HT Bradikinin Histamin Prostag NA

Ağrı Sınıflandırması Süresine göre: Akut ► Kronik ► Şiddetine göre: Hafif ► Orta ► Şiddetli ► Çok şiddetli ► Anatomik orijinine göre: • Nosiseptif • Non nosiseptif • Nöropatik • Psikiyatrik

Akut ağrı Kronik ağrı Semptom, kısa süreli doku hasarı Sendrom, uzun süreli doku hasarı

Akut Ağrının Biyolojik Gerekçeleri ve Yararları ►Başlamakta ►Öğretici olan bir hastalığın habercisidir. olarak rol oynar. ►Hastalıkların tanısında yardımcı olur.

Vital Bulgular 1. 2. 3. 4. 5. Vücut Sıcaklığı Nabız Solunum Kan Basıncı Ağrı AĞRI ; 5. Vital Bulgu olarak kabul edilmektedir*. *the joint commission on accreditation of healthcare organization

Kronik Ağrı Bir Hastalıktır Kronik ağrılara bağlı olarak yılda 700 milyon iş günü kaybı ve 60 milyar dolar zarar meydana gelmektedir.

AĞRI TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK % 75 -85 NONFARMAKOLOJİK %15 -25 Nonopioid Opioid Noninvaziv İnvaziv Adjuvan Psikolojik teknikler Diğer Anestetik Cerrahi Teknikler teknikler Nöraksial İnfüzyon Sinir blokları Nörostimülasyon teknikleri Nöroliz Kordotomi Myelotomi Talamatomi

AĞRI TEDAVİSİNDE ANALJEZİKLER DOĞRU KULLANILDIĞINDA HASTALARIN % 85’İNDE YETERLİ AĞRI KONTROLÜ SAĞLANABİLMEKTE !

Analjezik Kullanımında Ön Koşul ► Hekim kullandığı ilacın, § Etki mekanizmasını, § Yan etkilerini, § İlaç etkileşimini, § Dozlarını ayrıntılı olarak bilmelidir.

Ağrı Tedavisinde Amaç ► En güçlü analjezik etki yaratacak ► En az yan etkiye neden olan ► En uygun dozun ► En kolay uygulama yolu ile verilmesi

► Alevlenme ağrıları ve ► Yan etkiler için önerilerde bulunulmalıdır ► Oral yol tercih edilmelidir ► Tedavi zaman içinde tekrar gözden geçirip değerlendirilmelidir

Plasebo ► Plasebo ilaç kullanımının kronik ağrısı tedavisinde yeri yoktur. § Etik değil § Hasta farkederse güveni sarsılır

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 1. İLKE ANALJEZİK SEÇİMİ, AĞRININ ŞİDDETİNE GÖRE, BASAMAK PRENSİBİ DOĞRULTUSUNDA YAPILMALIDIR !

DSÖ : 3 basamaklı merdiven modeli 1. Basamak : non-opioidler (NSAİİ ve antipiretikler) 2. Basamak : zayıf opioidler 3. Basamak : kuvvetli opioidler ► Basamak değişimi için en az 24 saat geçmelidir ► Her 3 basamakta da tedavide adjuvan ilaçlar kullanılabilir

Basamak Tedavisi ► DSÖ kanser ağrısı tedavisi amacı ile üç basamaklı analjezik tedavisini önermiştir

Analjezik uygulamasında “merdiven”

Basamak İlkelerine Göre ► Hiç analjezik kullanmamış hastalarda mutlaka birinci basamaktan başlanılması gerekir. ► Bir basamağın doğru değerlendirilebilmesi için en az 24 saatlik bir sürenin geçmesi gerekir.

KANSER AĞRISI WHO 1986 ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ KANSER DIŞI AĞRI WHO RCP EAPC 1996 2000 2001 20 YIL Opioid analjezikler Nonopioid analjezikler Adjuvan analjezikler Basamak prensibi 2006

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 2. İLKE ANALJEZİK SEÇİMİNDE AĞRININ NEDENİ VE NİTELİĞİ DİKKATE ALINMALIDIR !

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 3. İLKE ANALJEZİK KULLANIMINDA ÖNCELİKLE ORAL YOL TERCİH EDİLMELİDİR !

► Oral yol uygulanamıyorsa, diğer noninvazif yollar seçilir (rektal, transdermal, sublingual, intranazal. . . ) ► Noninvazif uygulama yolu mümkün değilse parenteral yol veya spinal yol gündeme gelir

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 4. İLKE ANALJEZİK DOZU KİŞİYE ÖZGÜ OLARAK BELİRLENMELİDİR !

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 5. İLKE ANALJEZİKLER DÜZENLİ ZAMAN ARALIKLARI İLE AĞRI BAŞLAMADAN ALINMALIDIR!

► 24 saat kesintisiz etkinlik sağlanmalı “Lüzum halinde” uygulama şekli en sık yapılan yanlış !!! Analjezikler ağrı oldukça değil ağrı başlamadan önce kullanılmalıdır ! Ağrı başladıktan sonra etkili olmak daha zor !

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 6. İLKE TEDAVİDE İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ DİKKATE ALINMALIDIR !

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 7. İLKE GEREKEN OLGULARDA ADJUVAN İLAÇLAR, ANALJEZİKLERE EK OLARAK, KULLANILABİLİR!

ADJUVAN İLAÇLAR ► Esas kullanım alanları ağrı dışında ► Bazı ağrı türlerinde etkili ► Farklı gruplardan ilaçlar = Koanaljezikler, sekonder analjezikler

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 8. İLKE HASTA VE HASTA YAKINININ GEREKSİZ KORKULARI DİNDİRİLMELİ VE AŞIRI CESARETLERİ ÖNLENMELİDİR!

TOLERANS VE BAĞIMLILIK ► Ağrılı hastanın tedavisinde bağımlılık oldukça ender görülür ► Tolerans fizyolojik bir olaydır ► Ağrı tedavisinde bunlardan endişe duymak yersizdir

Opioifobi ► Morfine bağımlılık korkusuna opiofobi adı verilir. ► Opiofobi, hastalarda olduğu kadar hekimlerde de olabilir.

Profesyonal Opiofobi ► Opoid kullanımının hastanın ölümünü hızlandırdığı endişesi ► Solunum depresyonu endişesi ► “Morfin işe yaramıyor” § Yanlış kullanım, morfin duyarsız ağrılar

Hasta Opiofobisi ► “Bu, ben yakında öleceğim demek” ► “Ağrı daha kötüleşirse yapacak bir şey kalmadı”

Hasta Opiofobisi ► “Ben morfin kullanamıyorum” § Yan etklerden haberdar olmalı ► “Bağımlı olacağım” ► “Morfin işe yaramadı” § Düşük doz, uzun aralıklar, alevlenme ağrısı, opioid duyarsız ağrılar

Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi ► Amaç § Ağrıyı tanımlamak § Ağrı sendromunu belirlemek § Olası patofizyolojiyi ortaya koymak § Fiziksel ve psikososyal komorbiditeleri değerlendirmek § Ağrının neden olduğu maluliyetin derecesini belirlemek § Uygun tedavi staratejisini oluşturmak

Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi ► Ağrı hastasının ► Ağrı sorgulama formu değerlendirmesi, hastanın muayene ► Genel ve özel odasına girişiyle muayeneler başlar ► Gözlem; ► Uygun laboratuvar ve § Genel görünüm görüntüleme tetkikleri § Postür § Yürüyüş § Kısıtlılıklar…

Sürecin Takibi ► Ağrı günlüğü - ilaç tedavisi - ağrı şiddetinin değerlendirilmesi - aktiviteler ve rahatlık

İdeal bir analjezik ► Oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmeli ► Yeterli analjezik etkiye sahip olmalı ► Tolerans ve adiksiyon yapmamalı ► Yüksek merkezlerde spesifik etki göstermeli ► Antidotu bulunmalı

Analjezikler ► Nonopioid ► Opioid ► Adjuvan (sekonder)

NSAİİ tercih edildiği durumlar ► Minör kas iskelet sistemi travması ► Yumuşak doku yangısı ► Yüzeyel cerrahi girişim ► Minör jinekolojik prosedürler ► Hafif ve orta şiddette akut ağrı (baş ağrısı, diş ağrısı) ► Üreter koliği, dismenore

NSAİ- Avantajlar ► Periferik düzeyde ağrı ► Yoğun sedasyon yapmazlar. iletimini durdururlar. ► İnflamatuar yanıtı ► Uyku ► Psikolojik azaltırlar. yapmazlar. ► Gastrik depresyonu ► Üriner yapmazlar. ► Başka aktiviteyi baskılamazlar. ► Bağımlılık ► Solunum paternini bozmazlar. grup analjeziklere sinerjik etki yaparlar. motiliteyi azaltmazlar. retansiyon yapmazlar.

NSAİİ kullanırken DİKKAT 1. NSAİİ’ların kombine şekilde kullanılmaları yan etki insidansını arttıracağı için tek ilaçla tedavi önerilir 2. Mümkün olduğunca düşük dozlarda tedaviye başlanmalıdır 3. GIS bulguları olan hastalarda çok gerekli değilse kullanılmamalıdır 4. Gİ yan etkileri azaltmak için misoprostol veya proton pompa inhibitörleri ile kombine edilebilir

NSAİİ kullanırken DİKKAT 5. Rektal yolla kullanım oral yolla kullanıma göre daha az yan etkiye yol açar 6. Oral kullanımda bol su ve ilaç alımını takiben 15 – 30 dak. uzanmaması önerilir 7. Akut olaylarda kısa, kronik olaylarda ise uzun etkililer tercih edilmelidir 8. NSAİİ’ların analjezik etkileri düşük dozlarda dahi ortaya çıkmaktadır. Ancak antiinflamatuar etkileri, doz aralıklarının en yüksek ucuna yakındır

NSAİİ kullanırken DİKKAT 9. Tüm NSAİİ iyi absorbe edilirler ve yiyeceklerle beraber alınımları emilimlerini biraz geciktirse de GİS yan etkileri azaltır 10. Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirilmelidir. 11. Düzenli aralıklarla kullanılmalıdır. 12. Yaşlı ve çocuklara uygun dozlar bilinmelidir. 13. Gebelerde gerekli olursa kısa yarı ömürlü, aktif metabolit oluşturmayanlar olanları tercih edilmelidir.

İlaç etkileşimleri ► Alkol ► Kortikosteroid ► Cefamandole ► Cefoperazone (cefobid) ► Kortikotropin ► Cefotetan ► Potasyum ► Heparin tabletleri ► Plicamycin ile birlikte kullanım (mitramisin) gastrik yan etkileri► Valproic asit artırır ile birlikte kullanım kanama riskini artırır ► Cyclosporin ► Digitalis ► Lithium ► Methotrexate ► Phenytoin ile birlikte kullanım kan düzeylerini dolayısıyla yan etkilerini artırır

Hastalıklar ve NSAİ ilaçlar Alkol bağımlılığı ► Kanama sorunları ► DM ► Hemoroid ► KC hastalıkları ► Böbrek hastalıkları ► SLE ► Sigara kullanımı ile NSAİ ilaçların yan etkileri artabilir ► Anemi ► Astım ► Epilepsi ► Kardiyak hastalıklar ► Hipertansiyon ► Böbrek taşı ► Trombositopeni ve lökopeni ► Mental hastalık ► Parkinsonizm ► Polimyaljika romatika ► Porfiri ► Temporal artrit NSAİilaçlar bu rahatsızları artırıcı etki yapar ►

Ağrı Tedavisinde Algoritma Non-farmakolojik tedavi + NSAİ evet PUK için risk faktörü hayır Geçirilmiş PUK veya antikoagülan kullanımı ? evet Klasik NSAİ + Mide Koruyucu (7 -10 gün) Yetersiz -Yeni bir NSAİ ile değiştir + Mide Koruyucu (7 -10 gün) Klasik NSAİ (7 -10 gün) hayır Yeterli Öneriler ve takip Yetersiz -Uzmana Sevket Yetersiz -Yeni bir NSAİ ile değiştir (7 -10 gün) Med Teach 2004; 26 (05), 0463 -70

NSAİ’lerin COX-2 / COX-1 inhibisyon oranları (IC 50) Ø Ø Ø Piroksikam - 33 -250 Aspirin - 166 İndometasin - 30 -60 İbuprofen - 15 -50 Diklofenak - 0. 7 -2. 2 Lornoksikam - 1. 0 Naproksen - 0. 6 Meloksikam - 0. 33 Nimesulid - 0. 06 Rofekoksib - 0. 03 Etodolak - ? ? ? Selekoksib - 0. 003 COX-2 selektiflik artışı

COX 1/COX 2 Denge Kavramı Pain Clinical Updates, March 2002

COX 2’ler neden çekildi ? -Vasküler endotel üzerine etki -pıhtılaşma eğiliminde artma NSAİ’lerin Trombosit ve Endotelyum üzerine etkisi Endotel Hücre Trombosit Nonselektif NSAİ/ASA COX-1 COX-2 Ajanlar COX-1 COX-2 Tromboksan (Tx. A 2) Prostasiklin (PGI 2) Vazokonstriktör Vazodilatasyon Trombosit agregasyonunun inhibisyonu Hemostaz Tromboz Mc Adam et al. Proc Nati Acam Sci USA 1999; 95, 272

European Medicines Agency (EMEA) 2005 NONSELEKTİF NSAİİ DAMAR TROMBOSİT RENAL TÜP GİS MUKOZA COX-2 - SELEKTİF “ ETKİN OLAN EN DÜŞÜK DOZDA MÜMKÜN OLDUĞUNCA KISA SÜRE (<10 gün) ” İskemik kalp hast. İnme Periferik vasküler hast. Yaşlı hasta Ott 2003, J Thorac Cardiovasc Surg Nussmeier 2005, J Thorac Cardiovasc Surg Solomon 2005, N Eng JMed ! Hipertansiyon Diyabet Bresalier 2005, N Eng J Med Hippisley-Cox 2005, BMJ Sudbo 2005, Lancet Schnitzer 2006, Clin Rheumatol

NONOPİOİD ALGORİTMASI . Titre edilebilirlik. PG’e bağlı yan etki (-). Geri dönüşüm mümkün KUVVETLİ OPİOİD ± TRAMADOL AKUT ALEVLENME < 10 GÜN DÜŞÜK DOZ Gİ risk KV Risk Renal risk Yaşlı PARASETAMOL . Cox-2 inhb. /. NSAİİ - + PARASETAMOL 4 g/gün Proton pompa inhibitörü WGPM 2005, Schnitzer 2006

Analjezikler ► Nonopioid ► Opioid ► Adjuvan (sekonder)

Opioid analjezikler MSS etkileri ► Analjezi ► Bulantı-kusma ► Sedasyon, şuur bulanıklığı ► Solunum depresyonu ► Öksürük refleksi supresyonu ► Pupilla kontstrüksiyonu ► Pruritus ► Üriner retansiyon Periferik etkileri ► Analjezi ► Gastro-intestinal sistem motilitesinde azalma ► Koledok kanalı basıncında artma

Opioidlerin özellikleri ► Tolerans ve addiksiyon etkileri var ► Standart opioid : morfin ► Sempatik blok oluşturmazlar ► Tavan etki (ceiling effect) yok ► Doz sınırsız arttırılabilir.

Türkiye’de bulunan opioidler ► Zayıf etkili ► Parenteral § Kodein § Tramadol ► Güçlü etkili § Yavaş salınımlı morfin § Transdermal fentanil § Morfin sülfat § Meperidin § Tramadol § Fentanil § Alfentanil § Sufentanil

Opioidler ► Uygun yoldan ► Uygun ilaç ► Uygun doz ► Opioid rotasyonu ► İlacın sonlandırılması ya da azaltılması ► Tolerans, fizyolojik ve psikolojik bağımlılık ► Yan etkilerin takibi ► Meperidin önerilmez

Opioidler sakral lumbar torakal servikal transdermal EPİDURAL kaudal lumbar torakal servikal nazal sublingual oral sisternal AGRI rektal subkutan intraventriküler im iv perinöral

Opioidler-yan etki l l l l Bulantı-kusma İdrar retansiyonu Kaşıntı Solunum depresyonu MSS etkileri Tolerans Fizik ve psikolojik bağımlılık l l Pulmoner ödem MSS etkileri l Kognitif yetersizlik l Organik halüsinasyon l Myoklonus/grand mal nöbet l Hiperaljezi/allodini l Sedasyon/koma

Opioidler–kullanımı önleyen nedenler Opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği Hastanın değerlendirilmesinde eksiklikler Risklerin abartılması Yan etkilerin abartılması Bağımlılık riskinin abartılması Yasal zorluklar

Opioid seçimi yetmezliğinde dikkat è Normeperidin birikimi ► Meperidin ► Transdermal è Kontrolü güç fentanil ► Oral morfin è Uzun süreli tedavide (yavaş salınımlı) ► Morfin è Böbrek

Meperidin ► Kronik opioid tedavisinde önerilmez ► Yaşlı hastalarda kullanıldığında 8 -12 saat aralıklarla nörotoksisite bulguları izlenmelidir ► Normeperidin, böbrek yoluyla atılır ve yarılanma süresi ana ilaçtan 4 kat uzundur. ► Normeperidin birikimi sonucu, tremor, disfori, myoklonus ve delirium tablosu oluşabilir

Opioid kullanımında ilkeler ► Tek bir opioid ajan kullanılmalı ► Düşük doz ile başlanmalı ► Mümkünse oral yol, diğer yollara tercih edilmeli ► Düzgün aralıklarla ve DST nın basamak sistemine göre kullanmalı ► Hafif yan etkiler tedavi edilerek, ilaç kesilmemeli

Analjezikler ► Nonopioid ► Opioid ► Adjuvan (sekonder)

Sekonder (Adjuvan) Analjezikler ► Primer olarak analjezik değildirler ► Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır.

Adjuvan analjezikler ► Antidepresan; düşük doz; antikolinerjik etkilere duyarlılık artar (kabızlık, idrar ret vs) ► Antikovülsanlar; karbamazepin; düşük doz, kemik iliği depresyonu, denge bozukluğu, KC yetm. , vs ► Nöroleptikler; fenotoin; düşük doz, sedasyon, kabızlık, ortostatik hipotansiyon, EPS bulguları ► Benzodiazepinler; Yaşlılarda yarı ömrü artar, sedasyon, sersemlik, paradoks olarak ağrıda artış ► Kortikosteroidler; DM dikkat, enfeksiyona karşı direnç azalması, HPA supresyon

Ağrı konusunda önyargılar ► Sağlık çalışanlarının tümünün kendisini ağrı konusunda yetkili görmesi ► Ağrının her zaman bir takım davranışsal ve fizyolojik bulgularla birlikte seyretmesi ► Gerçek ağrının her zaman fiziksel bir nedeninin bulunması ve görülmesi gerektiği fikri ► Hastanın ağrıyı kullandığı kanısı ► Psikolojik ağrının gerçek olmadığı düşüncesi

Çareler ► Sağlık çalışanlarının eğitimi ► Hastaların postoperatif düzenli izlenmesi ► Akut ağrı servislerinin kurulması ► Halkın eğitimi

Ağrı tedavisinde başarı için Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın ► Uygulama yolunu hastanın gereksinimine göre ayarlayın ► İlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin ► İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın ► Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının ► Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin ► Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin ► Akut çekilme ve doz aşımından kaçının ►

Sonuçlar ► Kronik ağrı bir kronik hastalıktır ► Analjezik ilaçlar ağrı tedavisinde % 85 başarılıdır ► Analjeziklerin uygun kullanımı önemli ► Öncelikle oral yol tercih edilmelidir ► Opioid kullanımı en etkin seçenektir ► Adjuvan ilaçlar her aşamada kullanılır