ANOREKTAL HASTALIKLAR 12 2 13 Dr M M

ANOREKTAL HASTALIKLAR 12. 2. 13 Dr. M. M. Özgenç

SUNUM PLANI • Anatomi&FM şekilleri • Patolojiler – – – – – Anal katlantı Hemoroid Kriptit Anal fissür Anal fistül Anorektal abse Rektal Prolapsus Anorektal Tümör Rektovajinal Fistül • Proktit – – – • • K. Aküninata Gonore Klamidya Sifiliz Herpes AİDS Rektal yabancı cisim Anal kaşıntı Pilonidal sinüs Hidroadenitiz supr.

ANATOMİ • Rektum; S 3 vertebra ile anüs arasında 1315 cm uzunluğundadır • Anal bölge, proksimalde pelvik diyafragmadan başlar ve 4 cm uzunluğundadır – Anal kanal; linea dentata proksimalinde yer alır. Kuboidal-transizyonel epitelle örtülüdür – Anal kenar(anal verge); linea dentata ile anal girimarasındaki anoderm ile döşeli kısımdır

ANATOMİ • İki epitelin birleştiği yerde anal papillalar bulunmaktadır • Bu bölgede , 8 -14 adet morgagni kolonu ve uzantısı olan anal kriptler mevcuttur • Bu kriptlerin çoğuna anal glandlar açılır

ANATOMİ • Anorektal bölgede internal ve eksternal hemoroidal pleksuslar ile venöz dolaşım sağlanır – İnternal hemoroidal pleksus portal sisteme – Eksternal hemoroidal pleksus vena kava inferiora drene olur • Parasempatik inervasyon S 2 -4 ganglion • Sempatik inervasyon L 1 -3 ganglion

FİZİK MUAYENE • Lateral Sims pozisyonu • Diz dirsek (diz-göğüs) pozisyonu v. Elle rektal muayene v. Anaskopla muayene

ANAL TAG (KATLANTI) • • • Eski hemoroidlerin rezidü parçalarıdır Fissür, fistül ve kriptlerin çevrelerindedir Çoğunlukla asemptomatiktir Enfekte olursa ağrı ve kaşıntı yapabilir İBH’da sıklığı artar

HEMOROİDLER ETYOLOJİ • Vasküler konjesyon – Asit, obezite, gebelik • Mukozal prolapsus: – İnternal sfinkterin gevşemesine bağlıdır. Hemoroidi olan hastalarda anal basınç artmıştır, bu basınç hemoroidektomiden sonra normale döner

HEMOROİDLER • Ektoderm ile endoderm bileşkesindeki dentat çizgi; venöz, lenfatik, sinir originlerini ayıran bir hattır • Eksternal hemoroidler bu hattın distalinde, • İnternal hemoroidler dentat çizginin proksimalinde yer alır

HEMOROİDLER SEMPTOMLAR • İnternal hemoroidler; – Tromboz ve nekroz olduğunda ağrı yapar – Anal fissür eşlik edebilir – Dışkılama esnasında presinüzoidal arterlerden ağrısız damla kanama yapabilir • Tromboze eksternal hemoroidler; – Ağrı nedeni trombozdur – Prolapsus olursa müköz bir akıntı ve anal kaşıntı eşlik eder

İnternal hemoroidlerin sınıflanması prolapsusun derecesine göre yapılır 1. Dentat çizgi üzerinde prolapse olmaz, ağrısız kanama ile bulgu verebilir 2. Ikınmayla anüse prolapse olur, fakat spontan redükte olur 3. Ikınmayla anüse prolapse olur, elle redükte edilebilir 4. Redükte olmaz, ödem-strangülasyon riski vardır

HEMOROİDLER TANI • Digital, anoskopik, sigmoidoskopik muayene • İnternal hemoroidler palpe edilememişse özellikle ileri yaş hastalarda kolonoskopi ve baryum enema yapılabilir

HEMOROİDLER TEDAVİ • Sadece semptomotikse tedavi edilir • Tüm ağrılı tromboze hemoroidlerin eksize ve drene edilmesi gerekir • Tromboze fakat erozyonsuz, palpasyonla hassasiyeti olmayan, semptomları gerilemiş hemoroidlerde eksizyon zorunlu değildir

HEMOROİDLER • Başlangıç tedavisi – Lifli gıdalardan zengin diet – Ikınmaktan kaçınmak – Ilık oturma banyosu ( günde 2 -4 kez ) • Topikal ajanlar ve süpozituarlar semptomatik olarak kullanılabilir

HEMOROİDLER • Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda; – Band ligasyon, – Skleroterapi – Termoterapi (infrared, elektrik akımı, CO 2 lazer, ultrasonik enerji) • Bu lokal teknikler skarlaşma ve alttaki dokuya fiksasyona neden olur • İnfrared photokoagülasyon küçük kanayan hemoroidlerde faydalıdır

HEMOROİDLER • Operatif hemoroidektomi – 3° ve 4 ° hemoroidler – Externel komponenti baskın olan mix hemoroidler – Acil girişim gerektiren inkarsere hemoroidler • Hemoroid doku eksize edilir • Mukoza ve deri açık bırakılabilir

HEMOROİDLER • Stapled hemoroidopeksi; – İntraluminal sirküler stapling yerleştirilip prolapse olan mukoza ve submukozanın prolabe olmasını önlüyor – Hemoroidlere giden kan akımını azaltır – Daha az postop ağrıya yol açar

KRİPTİTİS • Spazm ya da tekrarlayan sfinkter travması nedeniyle oluşur • Dentat çizgi proksimalinde yer alan anal kriptlerin hipertrofisi ve enflamasyonu ile karakterizedir – Kanamasız ağrı – Kaşıntı

KRİPTİTİS • Palpasyonla posterior pillilerde hassasiyet ve nodüler yapı hissedilir • Anoskopiyle görülebilir • İlerlerse fistül, fissür ve apseye neden olabilir • Tedavide öncelikle diyet, laksatifler, oturma banyosu önerilir • Yanıtsız vakalarda cerrahi uygulanabilir

ANAL FİSSÜR • Anal kanal distalinden dentat line a kadar uzanan epitalyel çatlaklardır • Genellikle posterior lokalizasyondadır • Kronikleşerek ülsere olup internal anal sfinktere açılılabilir • Şiddetli ağrıya yol açar, hematokezya yapabilir

ANAL FİSSÜR PATOFİZYOLOJİ: • Posteriorda azalmış kan akımı • İnternal anal sfinkter spazmı • Sert kıvamlı gayta • Travma, cinsel zorlama • Ek hastalıklar; – İBH, Sifiliz, Tüberküloz, Malignite, AİDS

ANAL FİSSÜR TEDAVİ • Başlangıçta konservatif yaklaşım – İnternal sfinkter relaksasyonu – Gayta atravmatik pasajı – Ağrı giderilmesi • Laksatifler, ılık oturma banyosu (günde 2 -3 kez 10 -15 dk)

ANAL FİSSÜR • Topikal tedavi – Gliseril trinitrat(GTN) – Diltiazem • Botulizm toksini • Lateral internal sfinkterotomi ( LİS ) – İyileşme oranı en yüksek olmasına rağmen cerrahi gerektirdiği için son seçenek

ANAL FİSTÜL • Anal fistül iki boşluk arasındaki epitelle döşeli anormal birleşme traktıdır • Genellikle infekte anal glandlardan orjin alırlar – İntersfinkterik – Transsfinkterik – Suprasfinkterik – Extrasfinkterik

ANAL FİSTÜL • Klinikte; akıntı, kanama, ağrılı defakasyon ve diyare ile prezente olur • Crohn, proktitit, anorektal kanserlerle ilişkili olabilir • Goodsall’s kuralına göre; öne açılan fistüller direkt anal kanala uzanırken arkaya açılan fistüller dolaylı yol izlerler

ANAL FİSTÜL TANI • Bidigital muayene • Endoskopi • Prob geçirmek • H 2 O 2 ve ya metilen mavisi enjeksiyonu • MRG • Fistülografi • H 2 O 2 enjeksiyonu ile USG

ANAL FİSTÜL TEDAVİ • Basit intersfinkterik fistüller fistülotomi ile tedavi edilebilir • Yüksek transsfinkterik ve suprasfinkterik fistüller seton yerleştirilmesi daha uygundur

ANAL FİSTÜL • Komplike ve multible fistülü olan hastalarda anorektal flap uygundur • Fistül cerrahisi sonrası komplikasyonları azaltmak için, fibrin yapıştırıcı kullanılabilir • Rekürren, kompleks, yüksek derece fistüllerde kollejen tıkaçta bir tedavi yöntemidir

ANAL FİSTÜL • Crohn hastalığı ile birlikte olan anal fistülün öncelikli tedavisi medikaldir – Oturma banyosu – Metronidazol – İnfliximab – Anti-TNFα

ANOREKTAL ABSE • Anal kanala açılan kriptlerin enfekte olup sonrasında obstrükte olması sonucu ortaya çıkar • Polimikrobiyaldir • Çoğunlukla perianal abse görülsede tedavi edilmesse diğer boşluklara yayılabilir – Perianal bölge, intersfinkterik bölge, ischiorectal (ischioanal) bölge, derin postanal bölge ve supralevator (pelvirektal) bölge

ANOREKTAL ABSE KLİNİK • Anorektal şişlik kızarıklık • Defekasyonla zonklar ağrı • Tenesmus TANI • Öykü ve fizik muayene • Derin abseler için transrektal USG, CT, MRG

ANOREKTAL ABSE • Anal abselerin tedavisi cerrahi drenajdır • Perianal perirektal derin olmayan abseler acil serviste tedavi edilebilir • Derin abseler konsültasyon ve cerrahi operasyon gerektirebilir – Geciken yetersiz tedavi doku nekrozu, sepsis gibi durumlara neden olabilir

PROKTİT • Rektal mukozanın inflamasyonudur • En sık cinsel yolla bulaşan hastalıklar – N. gonorrhoeae, C. trachomatis T. pallidum – HSV 2, HİV, HPV • Non-enfektif nedenler – Radyasyon, vaskülit, iskemi • Ağrı, kaşıntı, kanama, karın ağrısı • Tanı anoskopik inceleme ve kültürler

KONDÜLAMA AKÜMİNATA • Belirgin, yumuşak kıvamlı siğillerdir • Etken HPV’dir – Saptandığında diğer CYB suşlar araştırılmalı • • Kliniği; ağrı, kaşıntı ve kanamadır Tedavide topikal podofilin Cerrahi ablasyon, kriyoterapi, koter Rekürrens ve Skuamöz kanser

GONORE • CYB enfeksiyonudur • Yanma ve kaşıntı ile başlar zamanla ciddi ağrı ortaya çıkar • Sarı kanlı bir akıntı vardır • Anoskopide mukozal ödem ve inflamasyon • Tanı kültür ve gram boyama – 125 mg seftriakson + 2 gr azitromisin – 100 mg doksisiklin 2 x 1 7 gün

KLAMİDYAL ENF. • • • Lenfogranuloma venoruma yol açar Septomlar gonoreye benzer Çevre lenf dokuda büyümeye yol açar Tedavi edilmezse mukozal skarla iyileşir Tanı immünflorasan inceleme veya seroloji ile konur • Tedavisi gonoreyle aynıdır

SİFİLİZ • İlk bulgusu ağrılı anal şankırdır – Fissürle karışabilir – Perianal lap oluşur • Bazen şankır olamadan proktit görülebilir • Sekonder sifilizde yaygın cilt bulgularına ek olarak perianal kondüloma lata olabilir – Penisilin G İM – Doksisiklin 100 mg 2 x 1 14 gün

HERPES • Daha çok HSV 2 • Bulaştan iki hafta sonra perianal bölgede kaşıntılı ve ağrılı veziküller oluşur • Bulgular 2 hafta sebat ettikten sonra kendiliğinden geriler • Tedavisi; analjezi ve asiklovir

AİDS • Pek çok fırsatçı enfeksiyon – – – – – Herpes simplex types 1 and 2 Mycobacterium avium-intracellulare Cytomegalovirus Salmonella enterocolitis Shigella Campylobacter Entamoeba Cryptosporidium Isospora Giardia

AİDS • Şiddetli ağrının yanında sık diyare, hematokezya görülür • Anoskopik değerlendirmeyle kültürler alınmalıdır • Tedavi etkene yönelik antibiyotikle yapılır • Bölgesel hijyene önem verilmelidir

REKTAL PROLAPSUS • Rektum mukozasının tam kat olarak anüsten ters dönerek çıkması • Çocuklarda sık görülür. Erişkinlerde hemoroidlere eşlik edebilir • Kanlı mukuslu akıntı ve fekal inkontinans olabilir • Yetişkinlerde anal tümörler dışlanmalıdır

REKTAL PROLAPSUS • Anatomik yapıya göre 3 sınıf; – Sadece rektal mukoza prolapsusu – Rektumun her 3 katmanının prolapsusu – Üst rektum kısmının altta intussepsiyonu • 2. ve 3. sınıflarda sfinkter zayıflığı ve pelvik taban gevşekliği mevcuttur • İnkarserasyon, strangülasyon ve gangren gelişebilir

REKTAL PROLAPSUS • Tedavide yeterli anestezi ve sedasyon sonrası redüksiyon • Başarılı redüksiyon sonrası dışkı yumuşatıcılar ve ayaktan proctosigmoidoskopi önerilir • İnkarserasyon, strangülasyon durumunda cerrahi kesinlikle gerekir

ANOREKTAL TÜMÖRLER • Dentat çizgi proksimalinde olan ve transizyonel epiteli içeren anal kanal tümörleri en sık ( %80 ) görülen ve en agresif tümörlerdir • Adenokarsinom, malign melanom ya da kaposi sarkomu olabilir • Anal köşe tümörleri tedaviye yanıtsız ülser ile gelebilir

ANOREKTAL TÜMÖRLER KLİNİK • Kitle hissi, kaşıntı, ağrı, kabızlık, kanama, kilo kaybı, tenezm • Hemoroidle karışabilir • Komplikasyon olarak prolapsus, anemi, abse, fistül görülebilir • Tanı; proctosigmoidoskopi ve biopsi ile konulur

REKTAL YABANCI CİSİM • • Kramp tarzda ağrı, kanama, rahatsızlık Çoğu dijital muayenede palpable Nadirde olsa perforasyona yol açabilir Tanıda x-ray; cisimi görme, perforasyon – Radyolüsent cisim için CT • Çoğu acil serviste çıkarılabilir – İşlem sonrası rektoskopi&x-ray • Çıkarılamazsa kolonoskopi&cerrahi

ANAL KAŞINTI • Pekçok nedene bağlı oluşabilen semptom – Anorektal hastalıklar – Beslenme şekli – Lokal enfeksiyonlar – Lokal irritanlar – Dermatolojik hastalıklar – Sistemik hastalıklar – Psikolojik

ANAL KAŞINTI • Tedavi altta yatan nedene yönelik – Diyet düzenlenmesi – Antibiyoterapi (topikal-sistemik) – Aşırı temizlik ve iritasyondan kaçınma • • Hidrokortizon kremler Topikal çinko oksit Antihistaminikler Antidepresanlar

PİLONİDAL SİNÜS • İntergluteal bölgede meydana gelen, anal kanaldan ortalama 5 cm yukarıda bulunan içinden kıl gelebilen kese şeklinde lezyon – İçinden kıl ya da akıntı çıkan ostium • Sakrokoksigeal alandaki kıl foliküllerinin genişleyip, enfekte oldup ve apseleşmesi sonrası bu alanın içe çökmesiyle oluşur

PİLONİDAL SİNÜS • Akut apseli dönemde lokal anestezi altında drene edilmelidir • İnfekte materyal varsa kıllar ve granülasyon dokusu kürete edilir • Sadece immün kompromize ya da selülit gelişen hastalarda antibiotik gerekir

PİLONİDAL SİNÜS • Kronik dönemde tedavi cerrahidir – Geniş eksizyon +primer kapama – Geniş eksizyon +açık bırakma – Marsupiyalizasyon – İntrafleksiyon – İnsizyon ve küretaj+ flep • Medikal tedavi fenolden enjeksiyonu

HIDRADENITIS SUPPURATIVA • Perianal bölgedeki kıl foliküllerinin ağızlarının tıkanması sonucu apokrin bezlerin enfekte olmasıdır • Derin olmayan mikroapseler gelişir • Ağrı, lokal ödem ve nodüller gözlenir • Topikal klindamisin, oral klindamisin, rifampin, anti-inflamatuar tedavi • Skarlı iyileşir

REKTOVAJİNAL FİSTÜL • Kötü kokulu köpüklü vajinal akıntı yada vajinal gaita partikülü gelmesi • İdrarda hava, rektal idrar • Tanı CT&MRI, tedavi cerrahi • Etyoloji – Travma yabancı cisim, radyoterapi – İBH, lokal enfeksiyon – Jinekolojik malignite, lösemi – Konjenital

ÖZET • Asemptomatik lezyonlara acil girişim yok • Eksternal ağrılı tromboze hemoroidlerin eksizyon ve drenajı acil serviste yapılmalı • Yüzeyel perianal abseler drene edilmeli • Pilonidal sinüs dernaj ile ağrı palyasyonu sağlayıp ileri tedavi için yönlendir • CYB enfeksiyonların ilk tedavisi başlandıktan sonra diğer CYB ler açısından yönlendir