Toplum Kkenli riner Sistem Enfeksiyonlarnn Tedavisi Prof Dr

Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlarının. Tedavisi Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

p ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru n 2 milyondan çoğu sistit n Akut pyelonefrit nedeni ile 100. 000 üzerinde hastaneye yatış n ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde

p Yeni doğanda bakteriüri %1 -2 n İlk 3 ayda erkeklerde sık p Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1 -3 p Hamilelerde %4 -7 p Kadınların %10 -25’i ÜSE geçirir. p 65 yaş n erkek %10 n Kadın %20

Hastalarda bakteriüri prevalansı (%) Kadın Erkek Okul çağı Seksüel aktif genç kadın 60 yaş üzeri 80 yaş üzeri Bakım evinde kalan 1 2 -4 Küçük yaş 60 yaş üzeri 80 yaş üzeri Bakımevinde kalan <1 1 -3 >10 20 - 30 6 -8 20 -30 50

Etkenler p p p ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri. En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 90) Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer etkenler S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir. Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni. Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında ayrıca Proteus, Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.

p Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine florasında yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilir. n immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.

İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları p Komplike olmayan sistit, p Kadınlarda komplike olmayan pyelonefrit, p Kadın ve erkeklerde komplike idrar yolu enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması p Asemptomatik bakteriüri, Semptomatik komplike ve komplike olmayan pyelonefrit, p p Tekrarlayan enfeksiyonlar

Komplike olmayan sistit p p p En sık rastlanan form İdrar renginde bulanıklaşma Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi n Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri Fizik muayenede suprapubik hassasiyet Ateş saptanmaz, Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.

Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri Erişkin kadın hasta p. Geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu p. Doğum sayısı pİnvazif girişim p. Diabet p. Cinsel davranış p. Diyafram-spermisid kullanımı Yaşlı kadın hasta p. Mesanenin tam boşalmaması pÖstrojenin azalması pÜriner sistem anomalisi p. Mesane divertikülü p. Rektosel pÜreterosel p. Parkinson, Alzheimer p. SVO

Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri Erişkin erkek hasta p. AIDS p. Homoseksüellik p. Sünnet olmama Yaşlı erkek hasta p. Darlık pİnvazif girişim p. Prostat hipertrofisi p. Taş p. Bakterisidal sekresyonun kaybı p. Parkinson, Alzheimer, p. SVO

Komplike olmayan pyelonefrit p p p p Titreme ile yükselen ateş, bel ağrısı, böğür ağrısı, bulantı, kusma dizüri, pollaküride eklenebilir Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti Laboratuvarda n lökositoz, n sedimantasyon ve CRP yüksekliği n İdrarda Piyüri, lökosit silendiri İdrar kültüründe bakteri üremesi

p Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir. p İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da kateter ile alınır. p p Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına, ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir. p Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için bol sıvı içilmemelidir.

Tanı p p İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat edilmelidir. Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme önden arkaya doğru yapılmalıdır. İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği alınır. İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.

p İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada n santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık büyütmesinde lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi n ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir

p p 2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40 x büyütme ile incelemesinde her sahada 5 -10 lökosit saptanması da bir diğer tanı yöntemidir. Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır. p Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder. p İdrar kültürü Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek yoktur. p

p Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde üreme olması İYE lehine yorumlanır. p Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir. p Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri olarak adlandırılır. n İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleri

Komplike idrar yolu infeksiyonu p Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran n ya da tekrarlamasına neden olan yapısal, p fonksiyonel p ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile gelişir. p p. Erkeklerde bir kez bile pyelonefrit geçirilse komplike olarak düşünülmeli ve kolaylaştırıcı faktörler araştırılmalıdır

Akut pyelonefriti komplike eden diğer durumlar p p p p p Obstüksiyon (taş, tümör) Üriner girişimler Divertikül Fistüller Diğer üriner sorunlar Nörojenik mesane Vezikoüreteral reflu Aralıklı kateter Üreteral stent Nefrostomi tüpü p p p p Gebelik Diabet Böbrek yetmezliğ, Böbrek transplantasyonu Immunosupresyon Çok ilaca dirençli idrar yolu patojenleri Hastane kaynaklı enfeksiyon

Asemptomatik bakteriüri p Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥ 105 koloni/m. L aynı bakterinin üremesidir. p Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 , Erkeklerde %0. 1 65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki oranlara çıkar. p p

Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonları p p p Gebelerde, İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada, Böbrek transplant hastalarında. İnfekte taşı olan hastada Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur. n Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi endike değil

Gebelikte asemptomatik bakteriüri 3 gün tedavi 7 -14 gün sonra idrar kültürü ile izle Önemli üreme Steril: kür Relaps veya yetersiz tedavi Her KD. vizitte idrar kültürü Gebelik sonunda inceleme gereksiz reinfeksiyon 3 gün tedavi Post partum 4 -6 haftaya kadar izlemi Doğum sonrası USG, radyografi

Asemptomatik kandidüriye yaklaşım p Risk faktörleri düzeltilmelidir. n n n p Antibiyotik kullanımı var ise antibiyotiğin kesilmesi, hasta diabetik ise diabetin kontrol altına alınması, kateter mevcutsa çıkarılması önerilir. Hasta nötropenikse invazif girişim yapılacaksa flukonazol kullanımı önerilir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları p Relaps ve reinfeksiyon p Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir. p Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.

Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında risk faktörleri p p p p son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı ya da yeni bir partner, spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı, ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında olması, annede ÜSE hikayesinin olmasıdır. menapoz sonrası dönemde kadınlarda östrojen eksikliği, Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi p p p Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla artan direncin önlenmesidir. p Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin belirlenmesi önemlidir. p Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir. p Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.

Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar p Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı, renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ulaşmalı, konsantrasyon uzun sürmeli, olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı, üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli, bakterisid etkili olmalı, hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı, olası yan etkileri bilinmeli antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır. p maliyeti düşük olmalı p p p p

Tedavinin seçimini etkileyen durumlar p p p p p Hastaya ait faktörleri konjenital anomaliler, veziloüreteral reflu, prostat hipertrofisi böbrek taşı malignite önceki enfeksiyonlar önceki üreyen mikroorganizmalar, altta yatan hastalıklar gebelik,

Alt üriner sistem enfeksiyonu tedavide önerilen oral antimikrobiyaller Duyarlı ise p. Trimetoprim-sülfametaksazol önerilir. p. Nitrofurantoin p. Norfloksasin p. Siprofloksasin p. Fosfomisin Gebe hastada p. Amoksisilin/klavulanat p. Duyarlı ise sadece 2. trimestirde gebede TM-SMZ kullanılabilir. GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, Clinical Infectious Diseases 1999; 29: 745– 58 Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women

Sistit tedavi p TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit olgularının tedavisinde standart tedavi olarak bildirilmiştir p Toplumda TMP-SMZ direncinin %20 üzerinde olduğu durumlarda ampirik tedavide seçilmemesi önerilir

n n n Siprofloksasin direnci % 8. 3 Gentamisin direnci %3. 3, Sülfametaksazol % 35. 4 Trimetoprim %33, Trimetoprim-sulfametoksazol %27. 9, § Sümer Z, et al. Adv Ther. 2005; 22(5): 419 -23. p Çok merkezli ÜSE çalışmasında komplike olmayan olgularda kinolon direnci %17 § Arslan H, et al. Antimicrobial J Chemother 2005 56(5): 914 -918.

Sistit tedavi p p Kinolonla 3 günlük tedavi etkili Ancak betalaktamlar 3 günlük tedavide diğer tedavilerden daha az etkili bulunmuştur, süresi 7 güne kadar uzatılmalı!) p Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam edilmesi önerilmiştir. n İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum konsantrasyonuna ulaşmadığından pyelonefrit tedavisinde önerilmez. p Fosfomisin saşe tek doz 3 g uygulanmalı (ESBL pozitif gram negatif bakteri üremelerinde etkin!) p

Komplike sistitte tedavi p Aşağıdaki hastalar için antibiyoterapinin 7 güne sürmesi planlanmalıdır. n n n n p Gebeler yaşlı hasta, diabetik hasta, diyafram kullanımı ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomali ürolojik girişim yapılması Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile betalaktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir.

Akut pyelonefrit p Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur p hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir p Hafif şiddetli olguda oral kinolonla veya duyarlı olduğu biliniyor ise TM-SMZ ile tedavi uygulanabilir p Eğer gram pozitifler etyolojide düşünülüyor ise amoksisilin ya da amoksisilin/klavulanat tek başına kullanılabilir

p Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon, kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar hastaneye yatırılmalı p Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi başlanmalıdır p Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda tedavi süresi n n Komplike olmayanlarda 10 - 14 gün, Komplike olanlarda tedavi 14 gün

p ÜSE tedavisinde kullanılan kinolonlar n n n en sık siprofloksasin, norfloksasin (oral yolla ve komplike olmayan ÜSE tedavisinde), enoksasin, levofloksasin

Pyelonefrit tedavisi için oral rejimler p p Siprofloksasin 2 x 500 mg , 12 saatte bir Levofloksasin 750 mg /gün (5 gün) n p (Levofloksasin sadece komplike olmayan pyelonefritte uygundur). İzole edilen suşun antibiyotiğe duyarlılığı biliniyor ise n n n Trimetoprim-sulfametoksazol fort tablet 2 x 1 12 saatte bir Amoksisilin/klavulanat 3 x 625 mg 8 saatte bir Sefiksim Günde bir tablet

p ESBL pozitif E. coli ya da Klebsiella gibi gram negatif bakteri pyelonefritlerinde n parenteral Ertapenem 1 x 1 g/gün, tercih edilir.

Şiddetli infeksiyon/yatan hasta p Parenteral Tedavide kinolon, (2 x 400 mg/gün, siprofloksasin) n aminoglikozid, n 3. kuşak sefalosporin (1 g/gün) önerilir n n Eğer ön planda gram pozitif koklar düşünülür ise ampisilin/sulbaktam tek başına ya da aminoglikozidle kombine önerilir

İmmunsuprese hastada şiddetli pyelonefrit ve/veya tam olmayan üriner drenaj p Ampisilin/sulbaktam 1. 5 g 6 saatte bir Tikarsilin-klavulanat 3. 1 g 6 saatte bir p Piperasilin-tazobaktam 3. 375 g 6 saatte bir p Meropenem 500 mg 8 saatte bir p Imipenem 500 mg 8 saatte bir p

Akut komplike pyelonefrit Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı şikayetleri görülür. p Pyelonefrit Komplikasyonları p n Renal kortikomedüller apse n Perinefritik apse n Amfizematöz pyelonefrit n Papiller nekroz

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu p yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi n her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile önerilir. p TMP-SMZ, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin kullanımı önerilmektedir. p Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir. p Yılda 2 kez ve altında enfeksiyonu olan hastalarda yukarıdaki antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile kullanması önerilir

Profilakside gece tek doz tedavide önerilen antimikrobiyaller İlaç Doz Nitrofurantoin Trimetoprim-sulfametaksazol Norfloksasin Sefaleksin 50 mg 100 mg 480 mg 200 mg 125 mg

Nötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonları p Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif girişimler nedeni ile artar. p Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri görülmeyebilir. p Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.

Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları p Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir. p İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır. p Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi yeterlidir. p Transplantasyon sonrası 1 yıl süreli TM-SMZ kullanımının maliyet -etkin olduğu bildirilmiştir.

Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi edilmelidir. p Bakteriyel etkenlerin neden olduğu asemptomatik enfeksiyonlarda invazif girişim hariç tedavi önerilmemiştir p Relapsa neden olan durumlar p n n mesane işlev bozukluğu, taş, strüktür, anastomoz yerinde sorun

Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma p Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk grubu dışında tedavi yapılmamalıdır. p Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa süreli tedavi uygundur. p Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve yeni aşıların geliştirilmesi.

Bağışıklama p p p Uro-Vaxom® oral yolla ve Strovac® i. m olarak mevcuttur. Her 2 ajan da komplike olmayan tekrarlayan ÜSEları için kullanılır. Uro-Vaxom® 18 üropatojenik E. coli suşları için koruyuculuk sağlar. Strovac® üropatojenik E. coli, P. mirabilis, M. morganii, K. pneumoniae ve E. faecalis den elde edilen tam hücre bakteriyel ekstraktır.

Komplike olmayan pyelonefrit Hafif şiddetli hastalık , kusma yok Komplike olmayan pyelonefrit Şiddetli hastalık veya ürosepsis şüphesi p. TM-SMZ Hastane dışında 14 gün, oral tedavi Hastanede izlenir. 14 gün, süreli, başlangıçta parenteral, hasta klinik iyileşme gösterirse oral idame tedavisi (duyarlı ise) p. Kinolon pamoksisilin/klavu lanat (Gram (+) kok etkense p. Kinolon p 3. kuşak sefalosporin p. Gentamisin p. Ampisilin /sulbaktam (Gram (+) kok etkense Johnson JR. Armstrong D, Cohen J, eds. 1999; 2: 59. 2 -59. 8.

Komplike pyelonefrit, Hastane dışında p. Kinolon 14 gün, oral tedavi hafif hastalık, bulantı-kusma yok Komplike pyelonefrit Hastanede izlenir, p. Kinolon 14 gün başlangıçta p 3. kuşak parenteral tedavi sefalosporin şiddetli hastalık ya p. Gentamisin da olası ürosepsis p. Piperasilintazobaktam p. Aztreonam

Gebe hasta, hafif şiddetli hastalık Hastane dışında 14 gün oral tedavi p. Sefalosporin Gebe hasta, orta-şiddetli hastalık Hastanede 14 gün tedavi p 3. p. Amoksisilin/klavulanat (gram (+) kok mevcutsa) p. TM-SMZ (trimestire göre ve direnç yoksa) kuşak sefalosporin p. Ampisilin/sulbaktam