Gebelikte riner sistem enfeksiyonlar Prof Dr K EMRE

Gebelikte üriner sistem enfeksiyonları Prof. Dr. K. EMRE KARAŞAHİN Gülhane Tıp Fakültesi Kadın Hst. Ve Doğum A. D. Gülhane Eğitim ve Araştırma H. Kadın H. Ve Doğum Kliniği

Üriner Sistem Enfeksiyonları (ÜSE) • Gebelikte sıktır. • Bu sunumda Gebelikte: • Asemptomatik bakteriüri • Akut Sistit ve • Akut pyelonefrit • Güncel olarak gözden geçirilecektir.

ÜSE – insidans ve risk faktörleri • Bakterüri insidansı gebe kadınlarla gebe olmayanlarda benzerdir. • Tekrarlayan bakteriüri gebelikte daha sıktır. • Üriner sistemdeki fizyolojik değişikliklere bağlı olarak pyelonefrit insidansı genel popülasyona göre daha yüksektir. • Gebede asemptomatik bakteriüri insidansı % 2 – 7 arası bildirilmiştir. • Dörtte üç oranında ilk trimesterde görülür. • İki ve üçüncü trimesterlerde daha az.

ÜSE – insidans ve risk faktörleri • • Önceden geçirilmiş ÜSE öyküsü Gebelik öncesi DM Yüksek Parite Düşük sosyo ekonomik seviye Yüksek bakteriüri riski Türkiye için önemli !!!

• Tedavi edilmezse % 30 - 40 gebede asemptomatik bakteriüri, pyelonefrit de dahil olarak semptomatik üriner sistem enfeksiyonuna dönüşür. • Bu risk tedavi sonrası % 80 azalır. • Akut sistit gebelerin % 1 – 2 sinde görülür. • Akut pyelonefrit insidansı ise 0. 5 – 2 arasında tahmin edilmektedir. • Pyelonefritler çoğunlukla 2 ve 3. trimesterlerde görünür. • Akut pyelonefrit için • tedavi edilmemiş bakteriüri • 20 yaşından küçük gebeler, • nulliparite, • sigara, • Hastaneye gecikmiş başvuru, • orak hücreli anemi, • ve gebelik öncesi diabet risk faktörleri olarak bildirilmiştir.

Asemptomatik bakteriüri kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkilidir: • Preterm doğum • Düşük doğum ağırlığı, • Perinatal mortalite Asemptomatik ya da semptomatik bakteriürisi olan 15, 000 gebede preeklampsi riski artmış olarak bulunmuştur. Akut sistitte düşük doğum ağırlığı, erken doğum veya pyelonefrit riski belirgin bulunmamıştır. (tedavi edilmeye bağlı olduğu düşünülüyor) Gebelikte Akut Pyelonephrit • 500, 000 tekil gebede Preterm doğum riski 1. 3 X yüksek bulunmuş!! • Ayrıca Anemi, Sepsis, ve Respiratuar distress gibi komplikasyonlarda artış izlenmiş. • Maternal morbidite ve kötü obstetrik sonuçlar trimestere bağlı olarak fark etmiyor.

PATOGENEZ gebelerde ve gebe olmayanlarda: • Sebep olan mikroorganizmalar (ve virulansları), • Bakterinin üriner sisteme giriş mekanizmaları aynı. • Gebedeki yumuşak kas gevşemesine bağlı üreter dilatasyonu bakterilerin mesaneden böbreğe ulaşmasına daha kolay imkan verdiği için pyelonefrit riski artıyor. • Büyüyen uterusun mesane üzerine basısı pyelonefrite gidiş için diğer bir etken. • Gebelikteki immün supresyon bir etken olarak suçlanmış.

MİKROBİYOLOJİ E. coli • asemptomatik bakteriüride ve üriner sistem enfeksiyonlarında baskın üropatojendir Diğerleri: • Klebsiella ve Enterobakter türleri • Proteus, • Grup B streptokok da dahil gram pozitif organizmalar…

MİKROBİYOLOJİ Geniş spektrumlu beta laktamaz üreten türler giderek artmaktadır. Birden fazla türün izole edilmesi, laktobasillus veya cutibakterium türlerinin bulunması kontaminasyona işaret eder. immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.

Asemptomatik bakteriüri Tanı üriner sistem enfeksiyonu bulgusu yokken kültürde yüksek oranda bakteri üremesiyle konur. Tarama tüm gebelerin: • erken gebelikte asemptomatik bakteriüri açısından en az bir kere taranması önerilir. (Infectious Diseases Society of America) • 12 – 16 hafta arasında ya da ilk vizitte idrar kültürü • Eğer önceden bilinen risk faktörü (anomali, DM, hemoglobin S, erken doğum ÜSE öyküsü) varsa ilk taramadan sonra tekrar tarama düşünülebilir.

Asemptomatik bakteriüri Örnek toplama https: //nursekey. com/3 -urinalysis/ • Kontaminasyon minimalize edilmeli. • Optimal metod henüz bilinmiyor. • Labialar ayrılarak orta idrar toplanmalı. • Önden arkaya temizlik yapıldıktan sonra orta idrar toplanması konusu tartışmalı. • Üretral meatus ve çevresindeki mukozayı temizleyerek orta idrarın toplanması en sık tavsiye edilen yöntem olmakla beraber, • farklı çalışmalar çok başarılı olduğunu göstermiyor. • Rutin kateterizasyon ile örnekleme önerilmiyor.

Asemptomatik bakteriüri Tanı kriteri Asemptomatik kadınlarda bakteriüri arkaya iki idrar kültüründe aynı bakterinin 105 cfu/ml ya da bir tek kateter ile alınmış steril örnekte 102 cfu/ml den fazla olmasıdır. Klinik uygulamada tek bir örnekte ≥ 105 cfu/m. L bakteri tanı ve tedaviye başlamak için yeterlidir. Laktobasil gibi tipik üropatojen olmayan bakteri ürerse tedavi kontrol kültürde de aynı bakteri ürediği takdirde verilmelidir. Gebede tanıda kültür dışında başka bir yöntem kullanılmamalıdır. (dipstik vb) Kültür aynı zamanda tedaviyi de yönlendirir.

İdrar yolu enfeksiyonu bulguları var ise • santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık büyütmesinde lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi • ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir • Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır. • Santrifüj edilmemiş idrarın Gram boyalı preparatında bakteri görülmesi: • tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder.

Asemptomatik bakteriüri Yönetim • Kültüre göre yönlendirilecek antibiotik tedavisi gerekir. • İdrarın steril olduğunu teyit edecek kültür alınır. • Persiste ya da rekürren bakteriüri durumunda tedavinin tekrarına ilave olarak profilaktik ya da supresif doz antibiotik gerekir.

Asemptomatik bakteriüride tedavi dayanağı nedir? • Asemptomatik bakteriüri de : • Pyelonefrit riski artmıştır. • Erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek ile ilişkili bulunmuştur. • Antibioterapinin bu riskleri azalttığı görülmüştür. • ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİYİ TEMİZLER. • PYELONEFRİT RİSKİNİ 5 X AZALTIR • DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEK İNSİDANSINI AZALTIR. •

Asemptomatik bakteriüri Grup B streptokok ile… • Asemptomatik GBS bakteriürisi =ağır genital kolonizasyon göstergesidir • üst genital trakt enfeksiyonu ve postpartum endometrit riski yüksektir. • İdrar kültüründe Grup B Streptokok = doğumda neonatal enfeksiyonu önlemek için intrapartum kemoprofilaksi • GBS bakteriürisi olan gebelerin tekrar rektal ya da vajinal kolonizasyon için taranmasına gerek yoktur.

Asemptomatik bakteriüri Grup B streptokok ile… • Bakteriüri ≥ 104 CFU / m. L • Antimikrobial tedavi ve ayrıca intrapartum kemoprofilaksi önerilir. • Tedavi: gebelik kaybı, koryoamnionit, neonatal enfeksiyon, erken doğumu önler • 3 – 7 günlük tedavi. Sonunda idrarın steril olduğu görülmeli. • Amoksisilin, penisilin veya sefaleksin • allerjik ise klindamisin. • Tüm takiplerde idrar kültürü de istenmelidir.

Persistan bakteriüri Persiste bakteriüri tedavinin başarısızlığını gösterir. İlk takip kültüründe aynı bakteri [≥ 105 cfu/m. L] ise • duyarlı aynı antibiotik öncekinden uzun süreli verilir. (ör: 3 yerine 7 gün) • Ya da duyarlı olunan diğer bir antibiotik verilebilir. • İki ve daha fazla persistan bakteriüri durumunda: • Supresif tedavi uygun olabilir. (ör: nitrofurantoin 50 – 100 mg gece) • Daha sonra arada bir kültürle supresyon başarısı kontrol edilebilir. • ≥ 105 cfu/m. L gelirse bir kür tedavi verilir ve supresif tedavinin uygunluğu tekrar değerlendirilir.

Rekürran bakteriüri • İlk takip kültüründe farklı bir bakteri ürerse veya • ilk kültürde 105 den az bakteri varken takip eden kültür pozitif ise (aynı ya da farklı bakteri) • Antibiotik duyarlılığına göre tedavi verilir. • Rekürran bakteriüri için mevcut veri supresyon tedavisini önerecek kadar yeterli değildir.

Akut sistit Ani başlangıçlı: • Disüri, …………önemli !! • urgency, • frequency Gebede fizyolojik olabilir. İdrar tetkikinde sıklıkla • Hematüri • Pyüri Sistemik bulgular izole akut sistitte genellikle görülmez. • Ateş • Üşüme titreme

Akut sistit SEMPTOMATİK GEBEDE Koliform bakteri türlerinin 102 (cfu)/m. L üzerinde bulunması sistit göstergesidir. Tipik üropatojen bakteri değilse (laktobasil gibi) tanı için yüksek bakteri sayımı gerekir. (≥ 105 cfu/m. L).

Akut sistit AYIRICI TANIDA VAJİNİT ÜRETRİT EĞER BAKTERİÜRİ TEDAVİ EDİLMİŞ ANCAK DİSÜRİ DEVAM EDİYOR İSE YA DA BAKTERİÜRİSİZ DİSÜRİ VARSA KLAMİDYA, GONORE

Akut sistit TEDAVİ Sikayetlerin başlamasıyla kültür sonucu beklenmeden: • fosfomisin /nitrofurantoin/B laktamaz başlanabilir. Kültüre göre ve hastanın durumuna göre: • (allerji, fiyat, ulaşılabilirlik) düzenlenir. Genellikle farklı antibiotiklerle tedavi sonuçları benzerdir. Optimal tedavi süresi bilinmiyor. • 3 – 7 gün önerilir. Tek doz tedavi sadece fosfomisin ile önerilir.

Akut sistit ve Asemptomatik Bakteriüri tedavi ajanları Ajan Doz Süre Açıklama Fosfomisin 3 gr Tek doz Pyelonefrit şüphesi varsa kullanma. böbrekte yeterli konsantrasyona ulaşmaz Amoksisilin 500 mg PO 8 saatte bir veya 1000 mg PO 12 saatte bir Amoksisilin - klavulonik asit 500 mg PO 8 saatte bir veya 1000 mg PO 12 saatte bir Nitrofurantoin 100 mg PO 12 saatte bir Sefaleksin 500 mg PO 6 saatte bir Sefpodoksim 100 mg PO 12 saatte bir 5 – 7 gün Gram (-) lerde direnç görülebilir. 5 – 7 gün Pyelonefrit şüphesi varsa kullanma. İmkan varsa 1. trimester ve termde kullanma

Akut pyelonefrit http: //peir. path. uab. edu/library/index. php? /tags/155 -acute_pyelonephritis

Akut pyelonefrit Mikroabseler. . . http: //peir. path. uab. edu/library/index. php? /tags/155 -acute_pyelonephritis

Akut pyelonefrit – TİPİK SEMPTOMLAR ATEŞ >38ºC YAN AĞRISI BULANTI KUSMA https: //www. slideshare. net/Emo. Flowsanu/pyelonephritis-pokhrelbharat-60749837 KOSTOVERTEBRAL AÇI HASSASİYETİ

Akut pyelonefrit – TİPİK SEMPTOMLAR *DİSÜRİ OLMAYABİLİR* İDRAR TAHLİLİNDE PİYÜRİ TİPİK BİR BULGUDUR. ÇOĞUNLUKLA 2. VEYA 3. TRİMESTERDE KARŞIMIZA ÇIKAR %20 YE VARAN SEPTİK ŞOK VE ARDS BİLDİRİLMİŞTİR.

Akut pyelonefrit - ULTRASON GÖRÜNÜMÜ https: //tr. pinterest. com/pin/5110008450822037661/

Akut pyelonefrit TANI İÇİN GÖRÜNTÜLEME RUTİN OLARAK İSTENMİYOR. ANCAK: • RENAL KOLİK • RENAL TAŞ ÖYKÜSÜ • DİABET • GEÇİRİLMİŞ ÜROLOJİK CERRAHİ • İMMÜNSUPRESYON • TEKRARLAYAN PYELONEFRİT ATAKLARI • ÜROSEPSİS DURUMUNDA KOMPLİKASYONLARIN DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ İÇİN GÖRÜNTÜLEME ÖNERİLEBİLİR. GEBEDE RENAL ULTRASON TERCİH EDİLİR.

Nefrolitiasis AYIRICI TANI • Belirgin ya da sırt ağrısı, idrar tahlili bulguları mevcut • Ateş komplike olmayan durumlarda sık görülmez. • Taş görüntüleme yöntemleri (USG)ile tanınabilir. Intraamniotik enfeksiyon • Membran rüptürü , uterin hassasiyet, kötü kokulu amniotik sıvı olabilir. • Bakteriüri yoktur. Ağrı grip, pnömoni veya apandisit sırt ve yan ağrısı yapabilir.

AYIRICI TANI Plasental abrupsiyon !!! • Özellikle posterior lokalizasyonlu plasenta ayrılmasında • Ateş yoktur. Pyelonefritten farklı olarak Vajinal kanama klasik bulgudur. • Uterus sert ve hassastır. • USG de retroplasental hematom tanıyı destekler.

Yönetim • Parental antibiotikler ile hastanede tedavi önerilir. • Durum iyiye gittiğinde kültüre uygun oral tedaviye geçilir. • 24 – 48 saat süreyle afebril olursa ve semptomatik düzelme varsa • Gebeliğin geri kalanında supresif antibiotik tedavisi verilir.

Yönetim • Parenteral geniş spektrumlu beta laktamlar sıklıkla ampirik tedavi için tercih edilir. • Kültür sonuçları gelince tedavi modifiye edilir. • Florokinolon ve aminoglikozitler gebelikte mümkünse kullanılmamalıdır. • Meropenem, ertapenem veya doripenem gebelikte tercih edilen karbapenemler arasındadır.

Antibiotik Doz ve süre Hafif ya da orta şiddette pyelonefrit Seftriaxon 1 g 24 saatte bir Sefepim 1 g 12 saatte bir Aztreonam (beta laktam allerjisi durumunda) 1 g 8 saatte bir Ampisillin + Gentamicin (fetal otoksik) 1 -2 g 6 saatte bir 1. 5 mg/kg 8 saatte bir İmmün sistem yetmezliği ve/veya üriner drenajı tam olmayan ciddi pyelonefritte Piperasilin-tazobaktam 3. 375 g 6 saatte bir Meropenem 1 g 8 saatte bir Ertapenem 1 g 24 saatte bir Doripenem 500 mg 8 saatte bir

OBSTETRİK YÖNETİM Pyelonefrit tek başına doğum endikasyonu değildir. bir obstetrik endikasyondan dolayı doğum indüksiyonu ya da sezaryen planlanmışsa, • Anne ve bebek için güvenli olmak kaydıyla hasta afebril olana dek beklenmeli.

OBSTETRİK YÖNETİM Pyelonefrit preterm doğum ile ilişkilidir. • 34 haftadan önce Pyelonefrit preterm doğumu tetiklemiş ise tokoliz ve steroid kullanımı düşünülebilir. • Septik hastada tokolizden kaçınmak uygun olur. • Gebede pyelonefrit pulmoner ödem ve ARDS riskini artırdığından tokoliz bu komplikasyonu arttırabilir.

Rekürransın önlenmesi Pyelonefrit gebelerin %6 -8 inde tekrarlar. • Orijinal bakteri için uygun antibakteriyel supresyon uygun olur. • Nitrofurantoin 50 – 100 mg/Sefaleksin 250 – 500 mg gece yatarken. • Aylık kültürler önleyici tedavi verilmişse çok gerekli değil. • 3. Trimester başında bir kültür tedaviyi kontrol için tavsiye ediliyor. • ≥ 105 cfu/m. L çıkarsa bir kür tedavi daha verilir. Gebelikten önce tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olan kadınlarda cinsel ilişki sonrasında tek doz sefaleksin 250 mg veya nitrofurantoin 50 mg öneriliyor.

Oral Tedavi maliyeti Parenteral tedavi Maliyeti ( takip eden oral tedavi hariç) Fosfomisin 3 gr 13. 68 Ceftriaxon 2 x 1 gr 4 gün 28 x 4 gün: 112 TL Amoksisilin Klavulonat 1000 mg 14 tb 13. 68 Meropenem 3 x 500 mg 4 gün 75 x 4 gün: 300 TL Amoksisilin 1000 mg 16 tb 11. 47 Ertapenem 1 g 1 x 1 125 TL x 4 gün: 500 TL Sefpodoksim 100 mg 20 tb 33. 74 Doripenem TR de yok. Sefaleksin 500 mg 16 tb 17. 86 Nitrofurantoin 100 mg 30 tb 7. 51

Teşekkür ederim.