LYAK HASTALII Dr Meltem URA LYAK HASTALII Ders

ÇÖLYAK HASTALIĞI Dr. Meltem UĞRAŞ

ÇÖLYAK HASTALIĞI Ders Planı: l Tanım l Patogenez l Klinik tablo l Risk grupları l Tanısal testler l Tedavi l Tarama

Tanım Genetik olarak duyarlı olan kişilerde gluten içeren buğday, arpa, çavdarın tüketimi ile tetiklenerek hücresel ve hümoral özellikleri birarada gösteren immünolojik bir enteropatidir.

l 1888 Samuel Gee. . . infantlardaki malabsorbsiyon sendromu l Dr Dicke. . . . gluten zararlı l 1950 ler. . . . villöz atrofi, kript hiperplazisi l 1960 lar. . . . glutensiz diyet ile iyileşme l Glutene bağımlı antikorların saptanması l 1997. . . doku transglutaminazı (t. TG)

Çölyak Hastalığı İmmunolojik Enflamatuar Genetik

Prevalans Avrupa Türkiye Çin ve Japonya 1/80 -1/300 ? ? Çok az

Patogenez l Tahılların beslenme açısından önemi l Glutenin önemi l Glutensiz diyetin etkileri

Festucoideae Triticeae Triticinae Aveneae Oryzeae Triticum Secale Hordeum Avena Oryza T. Aestivum S. cereale H. vulgare A. sativa O. sativa (Buğday) (Çavdar) (Arpa) (Yulaf) (Pirinç) Tahılların taksonomik ilişkileri

l Gluten: gliadin + glutenin polipeptidleri l Gliadin. . . . monomer (250 – 300 aa) l Glutenin. . . . büyük polimerik yapılar

Çölyak Hastalığı – HLA ilişkisi Normal Çölyak HLA DQ 2 20 30% 90 95% HLA B 8 ? 5 10%

Klinik Tablo 1 - Klasik gastrointestinal semptomlar 2 - Nonklasik ekstraintestinal semptomlar 3 - Birlikte görüldüğü otoimmün olan veya olmayan tablolar 4 - Birlikte görüldüğü genetik sendromlar 5 - Sessiz çölyak 6 - Potansiyel çölyak

Semptomatik Çölyak hastalığı Belirgin Mukozal hasar Sessiz Çölyak hastalığı Anormal seroloji Potansiyel Çölyak hastalığı Genetik duyarlılık Normal Mukoza

HER TANI KONULAN ÇÖLYAK HASTASINA KARŞILIK 7 8 TANI ALMAMIŞ ÇÖLYAK HASTASI VARDIR !!!!!

Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 1 Klasik – Kronik diare – Büyüme geriliği – İrritabilite – Abdominal distansiyon – Kilo kaybı (büyük çocuk) – Zayıflık – Demir eksikliği anemisi

ÇÖLYAK HASTALIĞI MARASMUS

Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO l Nadir Görülen – Konstipasyon – Kusma – Dispepsi – Rekürren Karın Ağrısı (RAP) – Ca, K vit, Folik asit eksikliği

Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 2 Nonklasik (ekstra intestinal) – – – – Semptomsuz Boy kısalığı Gecikmiş puberte KCFT yüksekliği Dermatitis herpetiformis Jüvenil kronik artrit Dental defektler

Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 3 Birlikte görüldüğü tablolar – Tip I DM – Otoimmün tiroidit – Nörolojik Epilepsi l Ataksi l Serebral kalsifikasyon l – Osteopeni / Osteoporozis % 4. 5 % 3 -8

Çölyak Hastalığı – DİABET Anti-Endomysium Antikor Taraması Ülke EMA (+): % __________________ l Cezayir 10 l Avusturya 2. 9 l İtalya 2 -10 l Almanya 2 l İngiltere 1 -2 __________________

Juvenil Diabetli Çocuklarda Çöliak Hastalığı Klinik: Karın ağrısı, ishal, büyüme geriliği l Bulgular: l – – EMA +: % 7. 7 Villöz atrofi: Asemptomatik: %70 İshal, Karın ağrısı, büyüme geriliği, Down Sendromu l Juvenil Diabette Çöliak Prevalansı: % 4. 6 l Juvenil Diabetli tüm çocuklar Çöliak H. İçin taranmalıdır.

Çölyak Hastalığı KEMİK MİNERİLİZASYONU Tedavisiz çocuklarda kemik mineral içeriği belirgin düşüktür. l 1 yıllık tedavi sonucu fark gözlenmez. Tedavi erken yaşlarda başlanmalıdır. l l Tam Glutensiz diet alan hastalarda: Yetişkin kadınlarda kemik mineral içeriği düşüktür.

Osteomalazi

Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 4 Eşlik eden genetik sendromlar -Down sendromu %3 -10 -Turner sendromu -Williams sendromu -Selektif Ig A eksikliği

Çölyak Hastalığı RİSK GRUPLARI l RİSK FAKTÖRLERİ – Dermatitis Herpatiformis – Tip 1 diabet – Ig. A eksikliği – Down Sendromu – Sjogren – Akrabalık l Yakın l Uzak – Juvenil kronik artrit – Otoimmun tiroid hastalığı – Gastroenteroloji hastaları l SIKLIK (%) – – – +/- 100 5 -10 7 7 -19 3 -15 – – – 4 -11 5 2. 5 8 2 -3

Tanı Yöntemleri l. Serolojik Testler l. Histolojik l Genetik Tarama l Solunum Hidrojen Testi l Lactulose/mannitol testi l D-xylose testi l Biokimyasal testler: KCFT l Ultrasonografi

ESPGHAN Kriterleri l Anormal ince barsak mukozası l Glutensiz diete klinik yanıt l Glutensiz diete histolojik yanıt l Gluten denemesi sonucu histolojik ve/veya klinik yanıt

SEROLOJİK TESTLER Sensitivite Spesifite Yöntem Gliadin Ig. A 31 -100 85 -100 ELISA Gliadin Ig. G 46 -100 67 -100 ELISA Retikulin 29 -100 95 -100 IFA Endomisyum 57 -100 95 -100 IFA Transgluta minaz ? -100 ELISA, RA ? -100

Antigliadin yalancı pozitifliği 1. Özofajit 2. Gastrit 3. Crohn hastalığı 4. Kistik fibrozis 5. İnek sütü allerjisi

Tissue Transglutaminase Antikoru (t. TG) l l l Tekrarlanabilir Teknik: basit Ucuz Maymun veya diğer özofagus dokusu gereksiz! Yüksek değer-ağır villus atrofisi? Ig. A eksikliğinde sonuçsuz l Bebek ve küçük çocuklarda veri yetersiz l Çölyak takibinde yeri belirsiz l

SEROLOJİK TESTLER Avrupa Çölyak Hastalığı Çalışma Grubu Raporu AGA Ig. A AGA Ig. G EMA Ig. A t. TG Ig. A (ort. ) Sensitivite 83 86 90 93 Spesifite 76 99 95 82 - Testlerin standardizasyonu gereklidir - Tanıda “altın standart” ince barsak biopsisidir. Stern; J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000.

İnce Barsak Kapsül Biopsisi

Villus Atrofisi Nedenleri • Çölyak hastalığı • • • Geçici gluten intoleransı İnek sütü protein intoleransı Soya protein intoleransı Gastroenterit Postgastroenterit sendromu Giardiazis Otoimmun enteropati Kazanılmış hipogammaglobulinemi Tropikal spru Protein-enerji malnutrisyonu

ELEKTRON MİKROSKOPİSİ NORMAL DUODENUM MUKOZASI AĞIR VİLLUS ATROFİSİ

Histolojik Değerlendirme Marsh Skoru

GLUTEN DENEMESİNE YANIT TİPLERİ Glutensiz Beslenme 2+ yıl Atrofi 6 aydan az Normal Semptom

GLUTEN DENEMESİNE YANIT TİPLERİ Glutensiz Beslenme 2+ yıl Atrofi 6 aydan az Normal Semptom Glutensiz Beslenme 2+ yıl 6 ay 18 ay

LATENT ÇÖLYAK VE TANI Normal görünüm Karın ağrısı Normal FM Fe eksikliği (hafif) Normal gaita İştahsızlık Konstipasyon (hafif)

Çölyak Hastalığı – Karaciğer Disfonksiyonu l Aktif hastalıkta yüksek aminotransferaz aktivitesi “erken” bir belirtidir. l Çölyak hastalığı karaciğeri etkiler ve aminotransferaz yüksekliğine yol açar. Açıklanamayan kronik karaciğer hastalığında araştırılmalıdır.

Çölyak Hastalığı Noninvaziv Tanı ve İzlem: Doppler Ultrason l Tedavi edilmemiş hastada: – Superior Mezenterik Arter’de l Hemodinamik parametreler değişir: – Sistolik velosite, rezistif index, kan akımı l Mukozal değişiklikler belirleyicidir l Hastalığın akut fazındaki patofizyolojik değişiklikler izlenebilir.

Ayırıcı Tanı l l l l l İnek sütü proteini intoleransı Gastroenterit(bakteriyel, rota virus) İnflamatuvar barsak hastalığı (crohn hastalığı) İnek sütü ve soya allerjisi Eozinofilik gastroenterit İmmünyetmezlik durumları Giardiazis Bakteriyel aşırı üreme sendromu İlaçlar Radyoterapi

HASTALIK Bulgular CF Ter testi İneks, soya prot. Aller. Bp. eozinofil Tropikal sprue Mukozada bakteriler Giardiasis( Ig. A eks hast) Dışkıda giard, elekt. Mik gardia mukozada görülür İB lenfoma Karakterize hücreler İmmün yetm (konj veya adult) Serum Ig, ve cilt t, HIV Bakteriyek over growth İB iç. Kült, Nefes H testi Crohn’s h Villus nadiren , perianal , sacromicer cerevisesia Oto imm. enteropati Antienterosit antikor(+)

TEDAVİ Tek etkili tedavi hayat boyu glutensiz diyet ile beslenmektir

TEDAVİ Tek etkili tedavi hayat boyu glutensiz diyet ile beslenmektir Bir kereden bir şey olmaz ÇÖLYAK için geçersiz

TEDAVİ Glutensiz Beslenme Kilo alma, Emosyonel iyileşme Gaitanın düzelmesi Büyümenin hızlanması, dengelenmesi

Gluten Miktarı – Çölyak Patogenezi Gliadin 10 mg Normal Mukoza Gliadin 100 mg Minimum değişiklik Gliadin 500 mg Orta hasar Gliadin 1000 mg Ağır hasar Ciclitira; Clin Sci, 1984

Normal Diet – Buğday protein içeriği Yaş (yıl) Buğday proteini (g/gün) l 0 -1 yaş değişken l 1 -3 5 -10 l 3 -6 7 -12 l 6 -9 10 -15 l >9 15 -30

Çölyak hastalarında önerilen vitamin ve mineral desteği l Kalsiyum l Folik asit 500 -1000 mg/gün 5 -10 mg/gün 1 l Kobalamin hidroksikobalamin şeklinde l D vitamini 1, 25 mg/gün 50000Ü/gün

Çölyak Hastaları İçin Serbest ve Yasak Olan Yiyecekler Tablosu

BESİN GRUPLARI SERBEST YİYECEKLER YASAK YİYECEKLER İÇECEKLER Süt, salep. muzlu süt, . ıhlamur, çay, ayran, meyve su. Iarı, limonata, gazoz. kolalı içecekler Boza, bira ET, BALIK VE KÜMES HAYVANLARI Hepsi serbest Köfte (içinde buğday ve çavdar unundan yapılmış ekmek içi olan), etli pide, etli börek, lahmacun YUMURTA VE PEYNİR Hepsi serbest _____ TAHILLAR Pirinç, pirinç unu ve nişastası ile yapılmış yiye cekler, mısır unu ile hazırlanmış ekmek Buğday ve çavdar unu ile yapılan her türlü yiyecek, bulgur, makarna, şehriye, kuskus, bisküvi, dondurma külahı, ekmek, erişte, simit, tarhana, arpa, yarma, dövme irmik KURUBAKLAGİLLER Hepsi serbest _____ SEBZE VE MEYVELER Hepsi serbest _____ ÇORBALAR Sebze çorbası, pirinç çorbası Pirinç ile yapılmış yayla çorbası, mercimek çorbası, mercimek unu çorbası, et ve tavuk suları Şehriye çorbası, un çorbası, tarhana çorbası, düğün çorbası, unlu domates çorbası, her türlü hazır çorbalar YAĞLAR Tereyağı, margarin ve bitkisel sıvı yağlar (az miktarda) _____ TATLILAR Buğday ve çavdar unu katılmamış her türlü sütlü tatlı, şekeri bol pekmez, lokum, dondurma, komposto, hoşaf Unlu tatlılar (baklava. tulumba tatlısı, revani, lokma vb. ) kek ve pasta, börek, çörek, kurabiye, gofret, çikolata ÇEŞNİ VERİCİ YİYECEKLER Sirke, limon, salamura, turşu (buğdaysız), baharatlar, soğan sarımsak. Ketçap, unla yapılmış soslar, sosis

Tedavi Yaklaşımları: Geleneksel olmayan l Kesin Gluten kısıtlaması : 3 -4 yıl l Gluten denemesi: 5 -7 yaş l Gluten denemesini tolere edemeyen bireylerde Glutensiz Diet l Glutenli beslenenlerde yakın izlem: kemik minerilizasyonu?

l Glutensiz diyete başlandıktan iki hafta içinde %70 hastada belirtiler… l 6 ay içinde serolojik testler düzelmesi diyete uyumu ve düzelmeyi gösterir…. l Histolojik düzelme tam olarak 6 ayda olur….

l Çocuklarda Diyete Uyum l %41 -82 Arası Değişmektedir. l Diyete Uyumsuzluk Adelosanlarda Sıktır, Sonuçta; Büyüme Yavaşlatmakta, Ergenlik Gecikmektedir…. l Boy Ve Tartı İzlemi Yıllarca Devam Etmeli…

Çölyak yaşam biçimidir. . ÖNCE hastalığı kabullenme…. l Çölyak hastaları/aileleri etiket okuma l Hastanın yakınları yanında sınıf arkadaşları, öğretmenleri… (Okulda kaçakları önlenmeli) l Restoranda yemek pişirenler ve garsonlar hangi gıdalar içinde koruyucu olarak gluten bulunduğu… l Rafta satılan ürünlerin GLUTEN içerip içermediğinin ürün sorumluları….

KİTLE TARAMASI Çölyak Hastalığı sık! l Tüm kültürlerde gluten tüketilmekte l Hastalık gelişmeden tanı konulması birey ve toplum için önemli l Önlenebilir sağlık sorunları: l – Otoimmun hastalıklar l Tiroidit, alopecia – Malignite l Risk? : semptomatik-asemptomatik

Avrupa’da Çölyak ve Kanser 1989 -1999 l Pediatrik Gastroenterolog: 296 l Kanser: 20 (+3) çocuk l Ort. Yaş: 8. 1 yıl l İntestinal – Lenfoma: 4, sarkom: 1 l Ekstraintestinal – Lenfoma: 3, lösemi: 2, medulloblastom: 2, diğer: 8 l İntestinal kanserli tüm hastalarda diet; glutenli Schweizer et al; JPGN, 2000

İnce Barsak - Lenfoma İleal invazyon Normal Barsak Mezenterik kitle

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA PROGNOZ ? 2 YAŞ

3 YAŞ

MUTLU YILLAR…