Jinekoloji ve Obstetride Tromboprofilaksi Do Dr Emin stnyurt
![Jinekoloji ve Obstetride Tromboprofilaksi Doç. Dr. Emin Üstünyurt MAYIS 2017 SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Jinekoloji ve Obstetride Tromboprofilaksi Doç. Dr. Emin Üstünyurt MAYIS 2017 SBÜ Bursa Yüksek İhtisas](https://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-1.jpg)
Jinekoloji ve Obstetride Tromboprofilaksi Doç. Dr. Emin Üstünyurt MAYIS 2017 SBÜ Bursa Yüksek İhtisas EAH
![• Use or not use LMWH? 2 • Use or not use LMWH? 2](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-2.jpg)
• Use or not use LMWH? 2
![ACOG SAĞLIK BAKANLIĞI SOGC • • • Birbirinden farklı çok sayıda kılavuz var. Yeterli ACOG SAĞLIK BAKANLIĞI SOGC • • • Birbirinden farklı çok sayıda kılavuz var. Yeterli](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-3.jpg)
ACOG SAĞLIK BAKANLIĞI SOGC • • • Birbirinden farklı çok sayıda kılavuz var. Yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma ya da meta-analiz yok. Gözlemsel çalışma sonuçlarına dayanıyor! Pek çok veri gebe olmayan hastalara ait! Kılavuzlar çoğunlukla uzman görüşü içeriyor. RCOG ACCP 3
![TROMBOPROFİLAKSİ? . . • VTE riski çok mu fazla? • Gerçekten profilaksi işe yarıyor TROMBOPROFİLAKSİ? . . • VTE riski çok mu fazla? • Gerçekten profilaksi işe yarıyor](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-4.jpg)
TROMBOPROFİLAKSİ? . . • VTE riski çok mu fazla? • Gerçekten profilaksi işe yarıyor mu? • Kimlere yapalım? • Hangi dozda verelim? • Ne zaman başlayalım? • Ne kadar devam edelim? 4
![RİSK NE KADAR? 5 RİSK NE KADAR? 5](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-5.jpg)
RİSK NE KADAR? 5
![İLAÇ ENDÜSTRİSİ? . . 6 İLAÇ ENDÜSTRİSİ? . . 6](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-6.jpg)
İLAÇ ENDÜSTRİSİ? . . 6
![ANTİTROMBOTİK PAZARI SÜREKLİ BÜYÜYOR. . . Antithrombotic drug class sales in 2013 and 2018 ANTİTROMBOTİK PAZARI SÜREKLİ BÜYÜYOR. . . Antithrombotic drug class sales in 2013 and 2018](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-7.jpg)
ANTİTROMBOTİK PAZARI SÜREKLİ BÜYÜYOR. . . Antithrombotic drug class sales in 2013 and 2018 (estimated) Nature Reviews Drug Discovery 13, 571– 572 (2014) 7
![LMWH PAZARI SÜREKLİ BÜYÜYOR. . . 8 LMWH PAZARI SÜREKLİ BÜYÜYOR. . . 8](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-8.jpg)
LMWH PAZARI SÜREKLİ BÜYÜYOR. . . 8
![TROMBOPROFİLAKSİNİN SONUÇLARI Asemptomatik (Sessiz DVT) • Semptomatik DVT • PE • Fatal PE International TROMBOPROFİLAKSİNİN SONUÇLARI Asemptomatik (Sessiz DVT) • Semptomatik DVT • PE • Fatal PE International](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-9.jpg)
TROMBOPROFİLAKSİNİN SONUÇLARI Asemptomatik (Sessiz DVT) • Semptomatik DVT • PE • Fatal PE International Consensus Statement 2013 9
![İNGİLTERE ANNE ÖLÜMLERİ (19852008) 10 CMACE 2011 İNGİLTERE ANNE ÖLÜMLERİ (19852008) 10 CMACE 2011](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-10.jpg)
İNGİLTERE ANNE ÖLÜMLERİ (19852008) 10 CMACE 2011
![TROMBOPROFİLAKSİ SEÇENEKLERİ FARMAKOLOJİK TROMBOPROFİLAKSİ Ø LMWH/ UFH Ø Aspirin Ø Warfarin Ø Faktör Xa TROMBOPROFİLAKSİ SEÇENEKLERİ FARMAKOLOJİK TROMBOPROFİLAKSİ Ø LMWH/ UFH Ø Aspirin Ø Warfarin Ø Faktör Xa](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-11.jpg)
TROMBOPROFİLAKSİ SEÇENEKLERİ FARMAKOLOJİK TROMBOPROFİLAKSİ Ø LMWH/ UFH Ø Aspirin Ø Warfarin Ø Faktör Xa inhibitörleri MEKANİK YÖNTEM Ø Dereceli kompresyon çorapları Ø Aralıklı pnomatik kompresyon Ø Ayak venöz pompaları Ø Erken mobilizasyon 11
![ANTİKOAGULAN İLAÇLAR *DOLAYLI TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ • LMWH • Sentetik heparin pentasakkaridleri (Fondaparinux) • Oral ANTİKOAGULAN İLAÇLAR *DOLAYLI TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ • LMWH • Sentetik heparin pentasakkaridleri (Fondaparinux) • Oral](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-12.jpg)
ANTİKOAGULAN İLAÇLAR *DOLAYLI TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ • LMWH • Sentetik heparin pentasakkaridleri (Fondaparinux) • Oral Faktör Xa inhibitörleri (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) *DİREK TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ • Argatroban, Lepirudin, Bivalirudin, Dabigatran *K VİTAMİNİ ANTAGONİSTLERİ • Varfarin 12
![TROMBOPROFİLAKSİDE İLK TERCİH LMWH • Unfraksiyone heparine göre: ü ü ü ü Mortalite Rekürren TROMBOPROFİLAKSİDE İLK TERCİH LMWH • Unfraksiyone heparine göre: ü ü ü ü Mortalite Rekürren](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-13.jpg)
TROMBOPROFİLAKSİDE İLK TERCİH LMWH • Unfraksiyone heparine göre: ü ü ü ü Mortalite Rekürren VTE Hemoraji Öngörülebilir etkinlik Monitorizasyon gerekmemesi Uygulama kolaylığı (tek doz) Trombositopeni Osteoporoz Ø Daha pahalı Ø Yarı ömrü daha uzun Ø Protaminin düzeltici etkisi sınırlı Ø Anti-Xa testi kanamayı öngörmede yetersiz Cochrane Database Syst Rev. 2004 Eur Heart J 2000 13
![ANTİKOAGULAN SEÇİMİ • İlk tercih • Böbrek fonksiyon bozukluğu Doğum yakınsa • Ciddi heparin ANTİKOAGULAN SEÇİMİ • İlk tercih • Böbrek fonksiyon bozukluğu Doğum yakınsa • Ciddi heparin](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-14.jpg)
ANTİKOAGULAN SEÇİMİ • İlk tercih • Böbrek fonksiyon bozukluğu Doğum yakınsa • Ciddi heparin alerjisi HİT • Laktasyonda LMWH UFH DANAPAROİD FONDAPARİNUX LMWH UFH WARFARİN ACENOCOUMAROL 14
![OBSTETRİKDE TROMBOPROFİLAKSİ 15 OBSTETRİKDE TROMBOPROFİLAKSİ 15](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-15.jpg)
OBSTETRİKDE TROMBOPROFİLAKSİ 15
![GEBELİKTE VTE RİSKİ ARTAR Vasküler hasar Venöz staz Hiperkogülopati Virchow’s Triad STAZ • Artmış GEBELİKTE VTE RİSKİ ARTAR Vasküler hasar Venöz staz Hiperkogülopati Virchow’s Triad STAZ • Artmış](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-16.jpg)
GEBELİKTE VTE RİSKİ ARTAR Vasküler hasar Venöz staz Hiperkogülopati Virchow’s Triad STAZ • Artmış venöz kapasitans • IVC basısı • Sol iliac vene bası 16
![trombofili VTE öyküsü sezaryen Postpartum dönem Antenatal dönem GEBELİKTE DVT RİSKİ ARTAR VTE RİSKİ trombofili VTE öyküsü sezaryen Postpartum dönem Antenatal dönem GEBELİKTE DVT RİSKİ ARTAR VTE RİSKİ](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-17.jpg)
trombofili VTE öyküsü sezaryen Postpartum dönem Antenatal dönem GEBELİKTE DVT RİSKİ ARTAR VTE RİSKİ %5 -33 17
![GEBELİKTE VTE • DVT/PTE sıklığı 0. 5 -2. 2 / 1000 doğumda Antepartum dönemde GEBELİKTE VTE • DVT/PTE sıklığı 0. 5 -2. 2 / 1000 doğumda Antepartum dönemde](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-18.jpg)
GEBELİKTE VTE • DVT/PTE sıklığı 0. 5 -2. 2 / 1000 doğumda Antepartum dönemde x 5 -10 kat Postpartum dönemde x 15 -35 kat • VTE riski VTE’ye bağlı ölüm sıklığı 1. 1 /100. 000 gebe • Amerikada anne ölümlerinin % 9’u VTE Ann Intern Med 2005 Am J Obstet Gynecol 2008 J Thromb Haemost 2008 Obstet Gynecol 2011 18
![TROMBOPROFİLAKSİ. . . Kanama HİT, HİO VTE 19 TROMBOPROFİLAKSİ. . . Kanama HİT, HİO VTE 19](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-19.jpg)
TROMBOPROFİLAKSİ. . . Kanama HİT, HİO VTE 19
![MATERNAL KOMPLİKASYONLAR • KANAMA UFH ile %2 risk LMWH ile çok nadir • HIO MATERNAL KOMPLİKASYONLAR • KANAMA UFH ile %2 risk LMWH ile çok nadir • HIO](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-20.jpg)
MATERNAL KOMPLİKASYONLAR • KANAMA UFH ile %2 risk LMWH ile çok nadir • HIO (Heparin induced osteoporosis) >1 ayı geçen UFH ile %2. 2 risk LMWH ile nadir • HIT (Heparin induced trombocytopenia) UFH ile %1 -5 risk ( heparin ile hiç karşılaşmadıysa risk <%1) LMWH ile nadir 20
![KİMLERE YAPALIM? . . TROMBOFİLİ varlığı (%20 -50) VTE öyküsü (% 15 -25) Ailede KİMLERE YAPALIM? . . TROMBOFİLİ varlığı (%20 -50) VTE öyküsü (% 15 -25) Ailede](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-21.jpg)
KİMLERE YAPALIM? . . TROMBOFİLİ varlığı (%20 -50) VTE öyküsü (% 15 -25) Ailede VTE öyküsü SEZARYEN ile doğum 21
![GEBELİKTE VTE RİSK FAKTÖRLERİ 22 GEBELİKTE VTE RİSK FAKTÖRLERİ 22](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-22.jpg)
GEBELİKTE VTE RİSK FAKTÖRLERİ 22
![İDEAL PROFİLAKSİ DOZU? İntermediate doz (yüksek profilaktik) RİSK Terapotik doz Profilaktik doz 23 İDEAL PROFİLAKSİ DOZU? İntermediate doz (yüksek profilaktik) RİSK Terapotik doz Profilaktik doz 23](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-23.jpg)
İDEAL PROFİLAKSİ DOZU? İntermediate doz (yüksek profilaktik) RİSK Terapotik doz Profilaktik doz 23
![ÖNERİLEN LMWH DOZLARI x 2 x 3 SAĞLIK BAKANLIĞI RİSKLİ GEBELİK YÖNETİM REHBERİ 2014 ÖNERİLEN LMWH DOZLARI x 2 x 3 SAĞLIK BAKANLIĞI RİSKLİ GEBELİK YÖNETİM REHBERİ 2014](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-24.jpg)
ÖNERİLEN LMWH DOZLARI x 2 x 3 SAĞLIK BAKANLIĞI RİSKLİ GEBELİK YÖNETİM REHBERİ 2014 24
![PROFİLAKSİ NE KADAR SÜRMELİ? 10 gün. . . RİSK 4 -6 hafta. . . PROFİLAKSİ NE KADAR SÜRMELİ? 10 gün. . . RİSK 4 -6 hafta. . .](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-25.jpg)
PROFİLAKSİ NE KADAR SÜRMELİ? 10 gün. . . RİSK 4 -6 hafta. . . Mobilize olana kadar. . . Taburcu olana kadar. . . 25
![TROMBOFİLİ AÇISINDAN KİMLERİ TARAYALIM? • Nedeni bilinmeyen tromboz öyküsü olan herkes taranmalı-ACOG • 1 TROMBOFİLİ AÇISINDAN KİMLERİ TARAYALIM? • Nedeni bilinmeyen tromboz öyküsü olan herkes taranmalı-ACOG • 1](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-26.jpg)
TROMBOFİLİ AÇISINDAN KİMLERİ TARAYALIM? • Nedeni bilinmeyen tromboz öyküsü olan herkes taranmalı-ACOG • 1 defa VTE gerek yok! (Eğer aile hikayesi + ya da tromboz nadir bir yerde oluşmuşsa yap)- SOGC • Ailede VTE varsa antitrombin eksikliğine bak. Sebepsiz VTE varsa antifosfolipid antikorlarına bak. Ailede <50 yaş altı sebepsiz VTE varsa trombofili taraması düşün- RCOG 26
![TROMBOFİLİLİ GEBELERDE VTE RİSKİ 27 TROMBOFİLİLİ GEBELERDE VTE RİSKİ 27](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-27.jpg)
TROMBOFİLİLİ GEBELERDE VTE RİSKİ 27
![TROMBOFİLİLERDE YAKLAŞIM ACOG-ACCP-RCOG-SOGC Heterozigot Faktör V Leiden Protrombin gen mutasyonu Protein C /S eksikliği TROMBOFİLİLERDE YAKLAŞIM ACOG-ACCP-RCOG-SOGC Heterozigot Faktör V Leiden Protrombin gen mutasyonu Protein C /S eksikliği](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-28.jpg)
TROMBOFİLİLERDE YAKLAŞIM ACOG-ACCP-RCOG-SOGC Heterozigot Faktör V Leiden Protrombin gen mutasyonu Protein C /S eksikliği Antepartum profilaksi Postpartum profilaksi -/+ Ek risk faktörleri varsa + -/+ + Ek risk faktörleri varsa + Compound heterozigosity + + (6 hafta) Homozigot Faktör V Leiden Protrombin gen mutasyonu + + (6 hafta) Antitrombin Eksikliği + + (6 hafta) + Ek risk faktörleri varsa + + (6 hafta) Antifosfolipid sendromu 28
![GEBELİKTE TROMBOFİLİ • Gebelikte gelişen VTE’lerin % 20 -50 sinde altta yatan bir trombofili GEBELİKTE TROMBOFİLİ • Gebelikte gelişen VTE’lerin % 20 -50 sinde altta yatan bir trombofili](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-29.jpg)
GEBELİKTE TROMBOFİLİ • Gebelikte gelişen VTE’lerin % 20 -50 sinde altta yatan bir trombofili vardır AT 3 eksikliği : OR=8 -13. 1 FVL homozigot: OR= 6. 9 -8. 7 PTG homozigot: OR= 1. 8 -9. 5 Double FVL/PTG mutasyonları: OR=15 Antenatal ve postnatal dönemde profilaksi önerilir 29
![GEÇİRİLMİŞ VTE ÖYKÜSÜ • Rekürrens riski %1 -13 • Geçici riske bağlı VTE öyküsü GEÇİRİLMİŞ VTE ÖYKÜSÜ • Rekürrens riski %1 -13 • Geçici riske bağlı VTE öyküsü](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-30.jpg)
GEÇİRİLMİŞ VTE ÖYKÜSÜ • Rekürrens riski %1 -13 • Geçici riske bağlı VTE öyküsü Postpartum(PP) • Gebelikte VTE öyküsü • Östrojen ilişkili VTE öyküsü + obesite vs PP ± AP • İdiopatik VTE öyküsü: • VTE öyküsü + düşük riskli trombofili • VTE öyküsü+ yüksek riskli trombofili PP + AP 30
![GEBELİKTE TROMBOPROFİLAKSİ İLE İLGİLİ KLAVUZLAR • 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) • GEBELİKTE TROMBOPROFİLAKSİ İLE İLGİLİ KLAVUZLAR • 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) •](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-31.jpg)
GEBELİKTE TROMBOPROFİLAKSİ İLE İLGİLİ KLAVUZLAR • 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) • 2013 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) • 2014 Sağlık Bakanlığı Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi • 2015 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 31
![ACOG 2011; ACCP 2012 ANTENATAL DÖNEM Klinik özgeçmiş • Multiple VTE öyküsü • VTE ACOG 2011; ACCP 2012 ANTENATAL DÖNEM Klinik özgeçmiş • Multiple VTE öyküsü • VTE](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-32.jpg)
ACOG 2011; ACCP 2012 ANTENATAL DÖNEM Klinik özgeçmiş • Multiple VTE öyküsü • VTE ve yüksek riskli trombofili • VTE ve edinilmiş trombofili • • • İdiopatik VTE Gebelikte ya da OKS ile VTE ve düşük riskli trombofili Yüksek riskli trombofiliye bağlı VTE aile öyküsü Yüksek riskli trombofili • Provake VTE öyküsü • Düşük riskli trombofiliye bağlı VTE aile öyküsü • Düşük riskli trombofili Antikoagulasyon Tedavi dozu LMWH /UFH Profilaktik LMWH/UFH Tedavi yok 32
![ACOG 2011; ACCP 2012 POSTPARTUM DÖNEM Klinik özgeçmiş • Multiple VTE öyküsü • VTE ACOG 2011; ACCP 2012 POSTPARTUM DÖNEM Klinik özgeçmiş • Multiple VTE öyküsü • VTE](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-33.jpg)
ACOG 2011; ACCP 2012 POSTPARTUM DÖNEM Klinik özgeçmiş • Multiple VTE öyküsü • VTE ve yüksek riskli trombofili • VTE ve edinilmiş trombofili • • İdiopatik VTE Gebelikte ya da OKS ile VTE ve düşük riskli trombofili Yüksek riskli trombofiliye balğlı VTE aile öyküsü Yüksek riskli trombofil Provake VTE öyküsü Düşük riskli trombofiliye balğlı VTE aile öyküsü • Düşük riskli trombofili Antikoagulasyon 6 Hafta. Tedavi LMWH /UFH 6 Hafta Profilaktik LMWH/UFH Tedavi yok 33
![RCOG SKORLAMA SİSTEMİ 34 RCOG SKORLAMA SİSTEMİ 34](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-34.jpg)
RCOG SKORLAMA SİSTEMİ 34
![RCOG 2015 ÖNERİLERİ • SKOR≥ 4 ise ilk trimesterden itibaren tromboprofilaksi • SKOR=3 ise RCOG 2015 ÖNERİLERİ • SKOR≥ 4 ise ilk trimesterden itibaren tromboprofilaksi • SKOR=3 ise](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-35.jpg)
RCOG 2015 ÖNERİLERİ • SKOR≥ 4 ise ilk trimesterden itibaren tromboprofilaksi • SKOR=3 ise 28. haftadan itibaren tromboprofilaksi • SKOR≥ 2 ise postpartum en az 10 gün tromboprofilaksi • Antenatal dönemde hastaneye yatarsa tromboprofilaksi • Pospartum hastane yatış süresi >3 gün ya da puerperiumda hastaneye yatarsa tromboprofilaksi 35
![ANTENATAL DÖNEM RCOG 2015 36 ANTENATAL DÖNEM RCOG 2015 36](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-36.jpg)
ANTENATAL DÖNEM RCOG 2015 36
![POSTPARTUM RCOG 2015 37 POSTPARTUM RCOG 2015 37](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-37.jpg)
POSTPARTUM RCOG 2015 37
![38 38](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-38.jpg)
38
![LMWH KONTRENDİKASYONLARI • • Kanama diyatezi (Hemofili vb. . . ) Aktif antenatal ya LMWH KONTRENDİKASYONLARI • • Kanama diyatezi (Hemofili vb. . . ) Aktif antenatal ya](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-39.jpg)
LMWH KONTRENDİKASYONLARI • • Kanama diyatezi (Hemofili vb. . . ) Aktif antenatal ya da postpartum kanama Major kanama için yüksek risk (P. previa) Trombositopeni Son 4 hafta içerisinde stroke öyküsü Ciddi böbrek ya da karaciğer hastalığı Kontrolsüz hipertansiyon (>200/120 mm. Hg) RCOG 2015 39
![LMWH KULLANAN GEBELERDE TAKİP • Profilaktik ya da terapotik dozda kullananlarda peak anti-Xa aktivite LMWH KULLANAN GEBELERDE TAKİP • Profilaktik ya da terapotik dozda kullananlarda peak anti-Xa aktivite](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-40.jpg)
LMWH KULLANAN GEBELERDE TAKİP • Profilaktik ya da terapotik dozda kullananlarda peak anti-Xa aktivite ölçümüne gerek yok! ACCP 2012 • HIT açısından trombosit sayısının takibine RCOG 2015 ACCP 2012 gerek yok! • Ciddi renal fonk. bozukluğunda, uç kilolarda (<50 kg->90 kg), tekrarlayan VTE’lerde peak anti-Xa aktivite ölçülebilir. RCOG 2015 • Bazal, LMWH başlangıcından 1 hafta sonra ve doğum öncesi trombosit sayımı önerilir SOGC 2014 40
![ANTENATAL DÖNEMDE LMWH KULLANANLARDA YÖNETİM • Gebeliğinde LMWH kullananlarda gebeliğin son ayında ya da ANTENATAL DÖNEMDE LMWH KULLANANLARDA YÖNETİM • Gebeliğinde LMWH kullananlarda gebeliğin son ayında ya da](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-41.jpg)
ANTENATAL DÖNEMDE LMWH KULLANANLARDA YÖNETİM • Gebeliğinde LMWH kullananlarda gebeliğin son ayında ya da >37 haftada unfraksiyone heparine (UFH) geçilmesi düşünülebilir. ACOG 2011 SOGC 2014 41
![DOĞUM-LMWH/UFH • LMWH doğumdan 24 saat önce kesilmeli • VTE rekürrens riski çok yüksekse DOĞUM-LMWH/UFH • LMWH doğumdan 24 saat önce kesilmeli • VTE rekürrens riski çok yüksekse](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-42.jpg)
DOĞUM-LMWH/UFH • LMWH doğumdan 24 saat önce kesilmeli • VTE rekürrens riski çok yüksekse IV UFH’ye geçilebilir ve doğuma 4 -6 saat kala kesilebilir. • LMWH tedavisindeyken doğum başlarsa epiduralden kaçınılır. Gerekirse protamin. • SC UFH tedavisindeyken doğum başlarsa PTT’ye bak uzamışsa protamin ver. 42
![LMWH TEDAVİSİ ALAN GEBEDE SPİNAL/EPİDURAL ANESTEZİ EN ERKEN NE ZAMAN YAPILABİLİR? • Profilaktik doz LMWH TEDAVİSİ ALAN GEBEDE SPİNAL/EPİDURAL ANESTEZİ EN ERKEN NE ZAMAN YAPILABİLİR? • Profilaktik doz](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-43.jpg)
LMWH TEDAVİSİ ALAN GEBEDE SPİNAL/EPİDURAL ANESTEZİ EN ERKEN NE ZAMAN YAPILABİLİR? • Profilaktik doz alıyorsa; son dozdan >12 saat sonra • Terapotik doz alıyorsa; son dozdan >24 saat sonra Doğum indüksiyonu ya da planlı C/S’den 24 saat önce kesilmesi öneriliyor ACOG 2011 RCOG 2015 ACCP 2012 SOGC 2014 43
![POSTPARTUM LMWH’ne NE ZAMAN BAŞLAYALIM? • Vajinal doğumdan 4 -6 • Sezaryenden 6 -12 POSTPARTUM LMWH’ne NE ZAMAN BAŞLAYALIM? • Vajinal doğumdan 4 -6 • Sezaryenden 6 -12](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-44.jpg)
POSTPARTUM LMWH’ne NE ZAMAN BAŞLAYALIM? • Vajinal doğumdan 4 -6 • Sezaryenden 6 -12 saat sonra ACOG 2011 44
![SEZARYEN ve TROMBOZ • DVT: 4 / 10 bin • PTE: 6 / 10 SEZARYEN ve TROMBOZ • DVT: 4 / 10 bin • PTE: 6 / 10](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-45.jpg)
SEZARYEN ve TROMBOZ • DVT: 4 / 10 bin • PTE: 6 / 10 bin VTE riski 1/1000 • Vajinal doğuma göre x 2 kat VTE riski ACOG 2011 45
![SEZARYENDE RUTİN PNOMATİK KOMPRESYON CİHAZI KULLANIMI • Pulmoner emboliye bağlı anne ölümünü 7/ 458000 SEZARYENDE RUTİN PNOMATİK KOMPRESYON CİHAZI KULLANIMI • Pulmoner emboliye bağlı anne ölümünü 7/ 458000](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-46.jpg)
SEZARYENDE RUTİN PNOMATİK KOMPRESYON CİHAZI KULLANIMI • Pulmoner emboliye bağlı anne ölümünü 7/ 458000 doğum (kullanılmayan) p = 0. 038 1/ 465000 doğum (kullanılan) % 86 oranında azaltmış! Am J Obstet Gynecol 2014 46
![SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ ACOG • DÜŞÜK RİSK Tüm gebelere tam anlamıyla mobilize olana kadar mekanik SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ ACOG • DÜŞÜK RİSK Tüm gebelere tam anlamıyla mobilize olana kadar mekanik](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-47.jpg)
SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ ACOG • DÜŞÜK RİSK Tüm gebelere tam anlamıyla mobilize olana kadar mekanik profilaksi • YÜKSEK RİSK (BMI>35, geçirilmiş VTE, herhangi bir trombofili varlığı) LMWH (40 mg/gün enoksaparin -postop 6 -12 saatte başlanır) (tam mobilize olana dek devam edilir) + Mekanik Profilaksi (LMWH başlayınca ya da taburcu olunca kesilir) ACOG 2011 47
![SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ RCOG • Ek risk faktörü varsa sezaryen sonrası 10 gün LMWH öneriyor. SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ RCOG • Ek risk faktörü varsa sezaryen sonrası 10 gün LMWH öneriyor.](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-48.jpg)
SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ RCOG • Ek risk faktörü varsa sezaryen sonrası 10 gün LMWH öneriyor. RİSK FAKTÖRLERİ ü VTE öyküsü ü Trombofili ü Kanser, SLE, Nefrotik sendrom, Tip 1 DM, SLE ü ≥ 35 yaş ü BMI >30 ü Parite >3 • ABD’de buna göre sezaryen olan hastaların ü Geniş varikoz venler yarısına (1. 2 milyon gebe/yıl) LMWH verilmeli. ü Çoğul gebelik • İlaç maliyeti 4 günlük tedavide 52 milyon dolar ü Preeklampsi 10 günlük tedavide 130 milyon dolar ü Preterm doğum ü Postpartum > 1 L kanama ü ≥ 3 gün immobilizasyon RCOG 2015 48
![SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ ACCP • Ek risk faktörü olmayanlara sadece erken mobilizasyon öneriyor. • 1 SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ ACCP • Ek risk faktörü olmayanlara sadece erken mobilizasyon öneriyor. • 1](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-49.jpg)
SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ ACCP • Ek risk faktörü olmayanlara sadece erken mobilizasyon öneriyor. • 1 majör ya da 2 minör risk faktörü + : LMWH • Multiple risk faktörü + : LMWH + mekanik profilaksi Majör Risk Faktörleri : ü Antenatal dönemde ≥ 1 hafta yatak istirahati ü C/S’de ≥ 1000 m. L kanama ü Geçirilmiş VTE ü IUGR ‘ın eşlik ettiği preeklampsi ü Antitrombin eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu (homo/heterozigot), Protrombin G 20210 A (homo/heterozigot), ü Kan transfüzyonu ü Enfeksiyon ü SLE, orak hücreli anemi, kalp hastalığı Minör Risk Faktörleri ü BMI >30 ü Çoğul gebelik ü Postpartum >1000 m. L kanama ü Sigara (10/gün) ü Protein C/S eksikliği ü Preeklampsi ü <25 persentil doğum kilosu ACCP 2012 49
![SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİKLAVUZLAR? . . LMWH + • ACOG: % 1 • ACCP: % 35 SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİKLAVUZLAR? . . LMWH + • ACOG: % 1 • ACCP: % 35](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-50.jpg)
SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİKLAVUZLAR? . . LMWH + • ACOG: % 1 • ACCP: % 35 • RCOG: % 85 BJOG 2016 50
![JİNEKOLOJİK CERRAHİDE TROMBOPROFİLAKSİ 51 JİNEKOLOJİK CERRAHİDE TROMBOPROFİLAKSİ 51](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-51.jpg)
JİNEKOLOJİK CERRAHİDE TROMBOPROFİLAKSİ 51
![JİNEKOLOJİK CERRAHİDE DVT SIKLIĞI VTE riski • Hastaneye yatan hastada risk x 11 kat JİNEKOLOJİK CERRAHİDE DVT SIKLIĞI VTE riski • Hastaneye yatan hastada risk x 11 kat](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-52.jpg)
JİNEKOLOJİK CERRAHİDE DVT SIKLIĞI VTE riski • Hastaneye yatan hastada risk x 11 kat • Cerrahi geçiren hastada x 6 kat Majör jinekolojik cerrahi geçirenlerde profilaksi yapılmazsa DVT sıklığı % 15 -40 International Consensus Statement 2013 52
![JİNEKOLOJİK CERRAHİDE VTE RİSK KATEGORİLERİ International Consensus Statement 2013 53 JİNEKOLOJİK CERRAHİDE VTE RİSK KATEGORİLERİ International Consensus Statement 2013 53](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-53.jpg)
JİNEKOLOJİK CERRAHİDE VTE RİSK KATEGORİLERİ International Consensus Statement 2013 53
![JİNEKOLOJİK CERRAHİDE VTE RİSK SINIFLAMASI ACOG 2007 ACCP 2012 54 JİNEKOLOJİK CERRAHİDE VTE RİSK SINIFLAMASI ACOG 2007 ACCP 2012 54](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-54.jpg)
JİNEKOLOJİK CERRAHİDE VTE RİSK SINIFLAMASI ACOG 2007 ACCP 2012 54
![VTE AÇISINDAN RİSK SKORLAMASI Up. To. Date 2017 55 VTE AÇISINDAN RİSK SKORLAMASI Up. To. Date 2017 55](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-55.jpg)
VTE AÇISINDAN RİSK SKORLAMASI Up. To. Date 2017 55
![KİMLERE TROMBOPROFİLAKSİ? 56 KİMLERE TROMBOPROFİLAKSİ? 56](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-56.jpg)
KİMLERE TROMBOPROFİLAKSİ? 56
![Best Practice Guidelines for Australia & New Zealand 4 th Edition 57 Best Practice Guidelines for Australia & New Zealand 4 th Edition 57](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-57.jpg)
Best Practice Guidelines for Australia & New Zealand 4 th Edition 57
![RİSKE GÖRE PROFİLAKSİ DOZU Best Practice Guidelines for Australia & New Zealand 4 th RİSKE GÖRE PROFİLAKSİ DOZU Best Practice Guidelines for Australia & New Zealand 4 th](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-58.jpg)
RİSKE GÖRE PROFİLAKSİ DOZU Best Practice Guidelines for Australia & New Zealand 4 th Edition 58
![CERRAHİDE LMWH BAŞLANGIÇ ZAMANI ve DOZU • Kuzey Amerika’da postoperatif 12 -24 saat sonra CERRAHİDE LMWH BAŞLANGIÇ ZAMANI ve DOZU • Kuzey Amerika’da postoperatif 12 -24 saat sonra](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-59.jpg)
CERRAHİDE LMWH BAŞLANGIÇ ZAMANI ve DOZU • Kuzey Amerika’da postoperatif 12 -24 saat sonra başlanıp günde 2 doz devam ediliyor. (enoksaparin 30 mg x 2) • Avrupa’da operasyondan 12 saat önce başlanıp günde tek doz devam ediliyor. (enoksaparin 40 mg x 1) • Diğer kullanım şekli postoperatif başlanıp tek doz devam ediliyor. TABURCU OLANA KADAR/5 -10 GÜN/28 -35 GÜN devam edilir 59
![CERRAHİ SONRASI TROMBOPROFİLAKSİ Normal doz Kısa süre ✓ ✖ Erken mobilizasyon Kompresyon çorabı ✔ CERRAHİ SONRASI TROMBOPROFİLAKSİ Normal doz Kısa süre ✓ ✖ Erken mobilizasyon Kompresyon çorabı ✔](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-60.jpg)
CERRAHİ SONRASI TROMBOPROFİLAKSİ Normal doz Kısa süre ✓ ✖ Erken mobilizasyon Kompresyon çorabı ✔ Yüksek doz Uzun süre 60
![SONUÇLAR-1 • Her gebe ilk vizitte VTE riski açısından değerlendirilmeli. • Herhangi bir nedenle SONUÇLAR-1 • Her gebe ilk vizitte VTE riski açısından değerlendirilmeli. • Herhangi bir nedenle](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-61.jpg)
SONUÇLAR-1 • Her gebe ilk vizitte VTE riski açısından değerlendirilmeli. • Herhangi bir nedenle hastaneye yatan her gebe VTE riski açısından değerlendirilmeli. • VTE öyküsü, ailede VTE öyküsü, trombofili varlığı mutlaka sorgulanmalı. 61
![SONUÇLAR-2 • Postpartum profilaksi başlama endikasyonları daha geniş tutulmalı (risk yüksek-süre kısa) • Hastanede SONUÇLAR-2 • Postpartum profilaksi başlama endikasyonları daha geniş tutulmalı (risk yüksek-süre kısa) • Hastanede](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-62.jpg)
SONUÇLAR-2 • Postpartum profilaksi başlama endikasyonları daha geniş tutulmalı (risk yüksek-süre kısa) • Hastanede yatan her gebede mekanik profilaksi uygulanmalı • Sezaryen olan her gebeye mekanik profilaksi uygulanmalı 62
![SONUÇLAR-3 • Jinekolojik operasyon geçiren her hasta erken mobilize edilmeli ve dehidratasyondan kaçınılmalı. • SONUÇLAR-3 • Jinekolojik operasyon geçiren her hasta erken mobilize edilmeli ve dehidratasyondan kaçınılmalı. •](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-63.jpg)
SONUÇLAR-3 • Jinekolojik operasyon geçiren her hasta erken mobilize edilmeli ve dehidratasyondan kaçınılmalı. • >40 yaş üzerinde ve >45 dakikadan uzun operasyon geçiren her hastaya farmakolojik tromboprofilaksi yapılmalı. 63
![BU İŞ NEREYE GİDİYOR? . . Kontrendikasyonu olmayan tüm gebelere tromboprofilaksi Endikasyonu olan gebelere BU İŞ NEREYE GİDİYOR? . . Kontrendikasyonu olmayan tüm gebelere tromboprofilaksi Endikasyonu olan gebelere](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/988a5d67c9427ec8fafaa8ad5ed91170/image-64.jpg)
BU İŞ NEREYE GİDİYOR? . . Kontrendikasyonu olmayan tüm gebelere tromboprofilaksi Endikasyonu olan gebelere tromboprofilaksi 64
- Slides: 64