HRSCHSPRUNG HASTALII Prof Dr Hamit OKUR Dr A

HİRSCHSPRUNG HASTALIĞI Prof. Dr. Hamit OKUR Dr. A. İ. ANADOLULU S. B. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TANIM Kolonun distal kısmında, en çok rektosigmoid bölgede ve rektumda parasempatik pleksus ganglionlarının konjenital yokluğu nedeniyle gelişen, kronik, parsiyel, fonksiyonel bir intestinal obstrüksiyon durumudur.

Gastrointestinal Motilite �İntrensek ve ekstrensek innervasyon �Sindirim sisteminde duvar katında yer alan; sinir ağları ve ganglion hücreleri intrinsek, preganglionik kolinerjik sinir lifleri ve postganglionik adrenerjik sinir lifleri ise ekstrinsek sinir sistemini oluşturur.

Ekstrensek kontrol �Kolinerjik sistem; N. Vagus yolu tüm ön ve orta barsağa, transvers barsak ortasına kadar uzanır. �Transvers barsak ortasından başlayarak diğer yarıda sakral parasempatik (S 2– 4) innervasyon olur. �Kolinerjik sinir lifleri asetil kolin aracılığı ile uyarma ve kasılmaya neden olur.

Ekstrensek kontrol �Adrenerjik sinir lifleri T 5 -L 2 arasında çölyak, mezenterik superior ganglionlarında sinaps yaparak postganglionik lifleri norepinefrin aracılığı ile inhibisyona neden olur. �Barsakta ayrıca inhibisyona ve düz kasda gevşemeye neden olan nitrik oksitin aracı olduğu nonkolinerjik ve nonadrenerjik sistem vardır.

İntrensek kontrol �Barsağın intrensek kontrolü enterik sinir sistemi ve barsak düz kas hücreleri ile sağlanır. �Aganglionik kısımda adrenerjik ve kolinerjik sistem innervasyonu artar. �Hirschsprung hastalığında barsağın pacemaker hücreleri olan Cajal hücrelerinin de bulunmadığı gösterilmiştir. .

Enterik Sinir Sisteminin (ESS) Gelişimi � ESS vagal ve sakral bölgedeki nöral krestten gelişir. � Hücrelerin göçünde ekstraselüler matriks yol göstericidir. � Enterik nöronal göç ve diferansiyasyonda mikroçevre (transcription factors, tyrosine kinase receptor oncogenes ve bunların ligandları), ekstraselüler matriks, spesifik adezyon molekülleri önemlidir.

Embriyoloji � Hirschsprung Hastalığı myenterik sinir sisteminin fetal gelişiminin herhangi bir yerde duraklaması sonucu gelişir. � Normalda nöral krestten gelişen nöroblastlar önbarsağa göçederler. Nöroblastlar vagal lifleri takip ederek kranialden kaudale doğru göç ederler. Nöbroblastalar daha sonra ganglion hücrelerine farklılaşırlar. � Aynı zamanda bu ganglion hücreleri barsak duvarında dikey olarak da göç ederek embriyolojik gelişim tamamlanır.

Nöroblastlar �Özofagus �Midgut �Hindgut 5. hafta 7. hafta 12. hafta

Nöroblastların gelişimi ve farklılaşmasında Mikroçevre ve Lokal Doku Faktörleri �Fibronektin ve laminin �Nöral cell adhezyon molekülü �Hyaluronik asit �Nörotropik faktörler (RET, Neutrin, Endotelin 3, Mash 1, SOX 10) �Ekstrasellüler matriks glikoproteinleri

HIRSCHSPRUNG HASTALIĞI %70: izole olgular %18: ek konjenital anomali %12: kromozomal anomali %3 -9: ailede birden fazla olgu X 150 -360: kardeşlerde görülme sıklığı artışı X 120: uzun segment HH’da ailede ek olgu görülme sıklığı artışı X’e bağlı, değişken geçişli GENETİK HASTALIK

İNSİDANS Hirschsprung hastalığı, yaklaşık 4400 ile 7000 canlı doğumda bir Erkek/Kız oranı 4/1 şeklinde, erkeklerde daha fazla. Uzun segment Hirschsprung hastalığında ise, bu oran yaklaşık olarak 1/1 şeklinde Hirschsprung hastalığının familyal seyretmesi ise, ortalama % 8 civarında olup, %2 -18 arasında çeşitli rakamlar vardır. Uzun segment Hirschsprung hastalığında ise, erkek kardeş hasta ise, kız ya da erkek çocukta hastalık olma ihtimali oldukça yüksek (%24 -%29)

Nöral Krestin Gelişim Anomalileri Nörokristopatiler 1. Basit Tip A. Nonneoplastik: HH B. Neoplastik: Nöroblastom, Feokromositoma, Medüller Tiroid karsinomu, Nonkromafin paragangliom, karsinoid tm 2. Kompleks Tip Nörofibromatozis, Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 ve 2

EK ANOMALİLER Hirschsprung hastalığı genellikle izole bir hastalık tır. Down sendromu ile birlikte görülme oranı % 4, 5 -% 16 arasında bildirilmiş. Bu hastalarda prognoz daha kötüdür. Down sendromu ile birlikte seyreden Hirschsprung hastalığında, enterokolit insidansı da artmıştır. İnce ya da kalın barsak atrezileri görülebilir. Anorektal atrezi ile birlikteliği nisbeten daha fazladır. Diğer anomaliler arasında; trizomi 18, MEN-tip-2 A, konjenital sağırlık, Waardenburg sendromu, Von Recklinghaussen sendromu ve Smith-Lemli-Opitz sendromu da görülebilir.

ETYOLOJİ Hirschsprung hastalığının etiyolojisi halen tartışmalı ve hastalığın oluşumunda şu görüşler ileri sürülmekte; � 1) Nöroblastların kaudal göçünün durması, � 2) Mikroçevre defekti, � 3) Prekörsör hücrelerin ganglion hücrelerine farklılaşmasındaki yetmezlik, � 4) Akkiz megakolon; kan dolaşımında bozukluk, Chagas hastalığı gibi, � 5)Genetik, familyal faktörler, � 6) İmmünolojik faktörler

ETYOLOJİ �İmmünolojik teori; Hirschsprung hastalığı olanların mukoza ve submukozalarında Class II antijenlerinde ↑↑ � 10. kromozomun kısa kolunda delesyon mevcut � İnsan kromozomunun 13 q 22 lokusunda endothelin-B receptör (EDNRB) geni’nin yanlış yerleşimine bağlı Endotelin 4’ de bozukluk � � EDNRB ile Nitrik Oksit arasında bir ilişki Hirschsprung hastalığı olanlarda Nitrik Oksit salınımında bozukluk olduğu gösterilmiştir.

Patoloji �Ganglion hücrelerinin yokluğu �Preganglionik parasempatik sinir liflerinde artma �Fizyolojik hipoganglionozis �Nöronal intestinal displazi (NID) NID A %5 olguda görülür. NID B sıklığı %95’dir. Dev ganglion ve hiperganglionozis birlikteliği NID tanısı koydurur

Patoloji �Aganglionik segment %80 rektosigmoid bölgededir. �Geçiş zonunda ganglion hücre sayısında azalma vardır. �Aganglionik segmentte kolinerjik ve adrenerjik sinir liflerinde artış vardır. �Aganglionik segmentte Asetilkolin esteraz enzim artışı bulunur. �Aganglionik segmentte nitrik oksit azlığı

Klinik Aganglionik segmentin uzunluğuna bağlı olarak değişebilir �Yenidoğan döneminde mekonyum çıkışında gecikme akut intestinal obstrüksiyon (safralı kusma ve distansiyon) bulguları �Daha ileri yaşlarda Kabızlık, karın şişliği, gelişme geriliği, tekrarlayan pis kokulu ishal atakları

Klinik � Yenidoğan döneminde tam obstrüksiyon ve kusma, abdominal distansiyon, mekonyum çıkaramama, aşağı intestinal obstrüksiyonun radyolojik bulguları. � Mekonyum pasajında gecikme, spontan olarak veya lavmanla gerileyen tekrarlayıcı obstrüksiyon atakları � Başlangıçta hafif konstipasyon semptomları olan bu grupta; diare, distansiyon, ateş ve halsizlik ile ani bir enterokolit başlangıcı vardır. Diare tek bulgu olabilir. � Kabızlık tek semptom olabilir. � HH’a bağlı perforasyon en sık proksimal kolon ve appendikste görülür.

Tanı �Anamnez �Fizik muayene �Radyoloji �Anorektal manometri �Rektal biyopsi

Anamnez �Mekonyum çıkışında gecikme �Kabızlık �Aralıklı pis kokulu ishal atakları

Fizik Muayene �Karın distansiyonu �Dilate barsakların gözlenmesi �Gelişme geriliği �Rektal tuşe bulgusu

Radyolojik incelemeler � Ayakta direk karın grafisi (hava-sıvı seviyeleri ve pelviste gaz olmaması) � Pnömoperiton � Kontrastlı kolon tetkiki (24 saat sonra boşalma grafisi) %70 -90 arasında doğru sonuç verir. � Normal yenidoğanların 24 saat sonra rektal yoldan verilen kontrastı tamamen çıkardığı görülür. HH’da ise kontrastın kolonda sebat ettiği gözlenir.

Anorektal Manometri �Rektal distansiyon sonrası gevşeme refleksinin olmaması(internal anal sfinkterin gevşememesi)(RAİR) �Yenidoğanlarda en erken doğumdan 12 gün sonra

Rektal Biyopsi �Kesin tanı koydurur. �Dentet line’nın 2 cm proksimalinden alınmalıdır. �Tam tabaka yeterli materyal alınmalıdır.

Rektal Biyopsi � Aganglionozis ve sinir liflerinde hipertrofi: Hirschsprung hastalığı � Ganglion hücresi artmış (hiperganglionozis) ve düzensiz dağılımlı ve hipertrofik periferik sinirler ile içiçe: NID � Ganglion hücreleri sayısı ve periferik sinirler azalmış: hipoganglionozis � Küçük ganglion hücresi: İmmatür ganglion � Normal ganglion hücreleri varlığında anorektal manometride anorektal refleks yok: internal sfinkter akalazyası

“Suction” Rektal Biyopsi �Asetilkolin esteraz enzim aktivitesinde artış değerlendirilir.

AYIRICI TANI Mekanik Obstrüksiyonlar: Mekonyum ileus Distal ileal veya kolonik atrezi Malrotasyon ve volvulus İnce barsak stenozları Alçak tip imperfore anüs İntestinal traktın fonksiyonel obstrüksiyonları: Prematürite Kısa sol kolon sendromu Mekonyum plak sendromu Sepsis ve elektrolit imbalansı Nekrotizan enterokolit Hipotiroidizm Fonksiyonel konstipasyon Nöronal intestinal displazi

Enterokolit �Fonksiyonel barsak tıkanıklığı sonucu lümen içinde bakteri ürer. �Müsin ve Ig A azalır. �Bakteri translokasyonu oluşur. �Barsak ülserasyonu ve perforasyonu �Sepsis ve septik şok �Mortalite (%6 -30)

Sınıflama �Ultrashort segment (Sadece anüs ve pelvis tabanının altındaki rektumu kapsar. ) �Kısa segment �Klasik tip (rektum ve kısmen de sigmoid kolon) �Uzun segment (sigmoidin proksimalindeki kolunon bir kısmını kapsar. ) �Total kolon �Total intestinal (ekstensif)

Cerrahi Yaklaşım �Eksplorasyon yapmadan normal barsaktan ostomi ve daha sonra pull-through �Eksplorasyon yapıp frozen desteğinde geçiş zonunun üzerinde ostomi ve daha sonra pull-through �Tek seans pull-through • Transanal endorektal • Laparoskopi destekli transanal endorektal

Cerrahi Teknikler �Swenson �Soave (Boley modifikasyonu) �Duhamel (Martin modifikasyonu) �Rehbein �Transanal endorektal pull-through

Swenson Ameliyatı

Swenson Ameliyatı �İlk tanımlanan ameliyat �Pelvik diseksiyon fazla �Anastomoz kaçağı �Enterokolit �Soiling, nörojen mesane %12 -26 %13

Duhamel Ameliyatı

Duhamel Ameliyatı �Anterior diseksiyon yapılmaz �Martin modifikasyonu ile rektal poşun giderilmesi �Komplikasyonlar daha az

Soave Ameliyatı

Soave Ameliyatı �Pelvik diseksiyon yapılmaması nedeniyle pelvik sinir hasarı az �Boley modifikasyonu ile tek seans �Konstipasyon ve anorektal stenoz �Enterokolit (%13)

Transanal endorektal pull-through �Soave-Boley ameliyatının karın açılmadan anüsten yapılan şekli �Laparoskopi yardımı ile yapılabilir

Transanal endorektal pull-through

TERP-Avantajları �Karnın açılmaması �Ameliyat sonrası erken beslenme �Tek ameliyat �Hastanede kalış süresi kısa

TERP-Komplikasyonları �Perianal ekskoriasyon �Enterokolit �Anastomoz darlığı �Kabızlık �Rektal prolapsus �Cuff absesi �Rektal prolapsus

Total Kolonik Aganglionozis (Zuelzer-Wilson Hst. ) �HH’nın %3 -12’si �Perforasyon nedeni �Ba’la kolon grafisinde kolon dar, fleksuralar küntleşmiş, kolan uzamış ve kıvrılmış boru manzarası �Aile hikayesi �Td. de Martin, Kimura ya da endorektal ileal pull-through ameliyatları

TEŞEKKÜRLER