ocuklarda Kabzlk ve Enkoprezis Prof Dr Cokun eltik

Çocuklarda Kabızlık ve Enkoprezis Prof. Dr. Coşkun Çeltik İzmir Üniversitesi

Sunum Akışı Kabızlığın görülme sıklığı Kabızlık ve enkoprezis tanımı Kabızlık sebepleri Tanı Kriterleri Kabızlık ve alerji ilişkisi Kabızlık ve beslenme ilişkisi Kabızlık Tedavisi 2

Kabızlık neden önemli Kabızlık oldukça sık görülen bir sorundur. Çocuklarda genel görülme insidansı %0. 8 -8 arasında değişir. Genel Pediyatri polikliniklerine başvuran hastaların %3’ü, Çocuk Gastroenteroloji polikliniklere başvuran hastaların %25’i kabızlık nedeniyle başvurur. Olguların çoğu 5 yaş altında olduğu için bazen anlaşılması zor bir hastalık olabilir 3

Kabızlık şikayetleri ve tanım Kakasını yapmak istemiyor Dışkısı Dışkıyı Kakasını tutuyor biriktirme ve seyrek Kakasını dört-beş dışkılama günde bir yapıyor Büyük Taş gibi kaka yaptı hacimli veya sert Top top yapma kaka yapıyor tıkadı tuvaleti 4 Kakasını yaparken kıvranıyor Zor Poposu acıyor dışkılama ve anal Poposunda yara var sorunlar Kakasında kan gördüm Kakasını yaparken kafayı yiyecem Ailede ve çocukta anksiyete

5

Enkoprezis nedir? (Fekal soiling/inkontinans) Uygunsuz 6 yerlerde istemli veya istemsiz dışkı kaçırma anlamına gelir. Önemli olan için genellikle 4 yaşından Küçük yaşta dışkı kontrolü olmadığı organik bir nedenin sonra bu terim kullanılır. eşlik edip etmediğidir. Primer veya sekonder olabilir. %90’ı kronik kabızlık ile ilişkilidir. Mental veya bazı psikiyatrik hastalıklarda da görülebilir.

Enkoprezis tipleri Retansif enkoprezis: Dışkının birikmesiyle karakterize olan ve kabızlığa sekonder olarak gelişen tipidir. Rektumda dışkı vardır. Nonretansif enkoprezis: Dışkı biriktirme olmaksızın gelişir. Fonksiyonel bağırsak hastalığına bağlıdır. Rektum boştur. 7

Kronik kabızlık ve enkopresis 8 Fonksiyonel kabızlığa bağlı gelişen tipinde asıl patofizyoloji dışkının uzun süre tutulması sonucunda rektumdaki kitlenin etkisiyle anal sfinkterin gevşemesi ve bakteriyal aşırı çoğalmaya bağlı yumuşamış ve sulanmış olan dışkının sert kitle etrafından sızarak taşmasıdır.

Kabızlık nedenleri Organik (%5) İdiopatik (%95) Fonksiyonel Psikojenik ve 9 • Anatomik bozukluklar • Metabolik ve endokrin bozukluklar • Nöromusküler hastalıklar • Bağ doku hastalıkları • Gastroenterolojik hastalıklar • Kabızlık yapan ilaçlar

Organik kabızlık için alarm bulguları 10 • Yaşamın erken döneminde (< 1 aylık) başlaması • Mekonyum çıkışının gecikmesi (>48 saat) • Düz/ince kuşak gibi dışkı • Anal fissür olmaksızın kanlı dışkılama veya gaitada gizli kan pozitifliği • Abdominal distansiyon, safralı kusma, ateş, zayıflama gibi sistemik bulgular • Palpabl fekal kitleye rağmen rektumun boş olması

Organik kabızlık için alarm bulguları 11 • Sakral bölge anomalileri: • Sakral bölgede kıllanma ve/veya pigmentasyon, • Sakral gamze veya sinüs oluşumu, • Meningomyolesel, sakral agenezi, lumbosakral kavisin bozulması, • Anal bölge anamolileri: • Anterior yerleşimli anüs, • Perianal fistül veya skar, • Düzleşmiş gluteus kıvrımı, • Dar anüs, anal atrezi

Organik kabızlık için alarm bulguları • Hipotiroidinin eşlik etmesi • Ailede Hirsprung hastalığı öyküsü • Rektal tuşe ile dışkının patlarcasına su şeklinde boşalması • Anal veya kremaster refleksinin yokluğu • Alt ekstremitelerde tonus ve refleks kaybının olması 12

13 Kabızlık nedenleri FFonksiyonel Kabızlık Organik Kabızlık Psikojenik Kabızlık

Fonksiyonel kabızlık nedir? • Organik ve psikolojik sebeplerin eşlik etmediği • Asıl sebebi bilinmeyen ve • Çoğu kez bağırsakların düzensiz çalışmasıyla karekterize olan kabızlık durumudur. 14

ROMA III Kriterleri 15 Fonksiyonel kabızlık = En az 2 kriterin varlığı + IBS bulguları olmayacak En ROMA-I 2 veya daha az dışkılama, az 8 hafta süreyle haftada ROMA-II Haftada en az 1 kez dışkı tutamama, ROMA-III İstemli olarak dışkı tutma. . . veya bunu gösteren duruş, Ağrılı ve sert dışkı, ROMA-IV Rektumda Tuvaleti Eşlik GELECEK Mİ? dışkı kitlesinin saptanması, tıkayabilecek kadar büyük dışkı kitlesi. eden rahatsızlık hissi

Fonksiyonel kabızlığın tipleri 16 A. Normal kolon transit zamanı B. Yavaş kolon transit zamanı C. İrritabl barsak sendromu D. Fonksiyonel Defekasyon Bozukluğu (Anorektal fonksiyonun bozulması) • Dissinerji (Anal sfinkterin açılmaması) • İtici güçte yetersizlik (Dışkının itilerek atılamaması)

Fonksiyonel Kabızlık tanısını koymadan önce Organik ve nöropsikiyatrik hastalıklar dışlanmalı 17

Fonksiyonel Kabızlık tanısını koymadan önce 18 Organik ve nöropsikiyatrik hastalıklar dışlanmalı Otizm Anatomik malformasyonlar, spinal kord sorunları, tümörler Ağır mental retardasyon Kollegenozlar Hiperkalsemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipotiroidi, Nöromuskuler hastalıklar diyabet yapan metabolik ve endokrin hastalıklar Çocukluk çağı psikiyatrik hastalıklar Çocuk istismarı Motilite bozuklukları Çölyak hastalığı, kistik fibroz, tıkayıcı parazit hastalıkları, gıda alerjileri

Gıda alerjileri ve kabızlık 19 Yapılan çalışmalarda dirençli kabızlık ile gıda alerjileri arasında yüksek oranda ilişkinin olduğu bildirilmektedir. Iacano ve arkadaşları dirençli kabız çocuklarda gıda alerjisi (inek sütü alerjisi) insidansını %29. 5 oranında bildirmişlerdir. Bizim yaptığımız bir tez çalışmasında kabız ve kabız olmayan 3 yaş altı çocuklar bir anket çalışması ile değerlendirilmiş ve geçmişte gıda alerjisi öyküsü kabız olanlarda %13. 3 oranında (16 olgu) bulunmuştur. Bu oran kabızlığı olmayan grupla [1 olgu (%0. 8)] karşılaştırıldığında oldukça anlamlı idi (p<0. 0001). Iacano G, et al. NEJM 1998; 339: 1100 -104. Öner F, Celtik C. Kronik fonksiyonel kabızlığı olan küçük çocuklarda süt çocukluğu dönemine ait beslenmeyle ilgili risk faktörlerinin araştırılması, Y. Lisans Tezi, 2016.

20 Kabızlık yapan ilaçlar Analjezikler Nöral aktif ajanlar Asetaminofen-Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar Opiyatlar Antihipertansifler Gangliyon blokerleri Vinka alkaloidleri Kalsiyum kanal blokerleri Beta blokerler 5 -HT 3 antagonistleri Diüretikler Anabolik steroidler Aspirin Antikolinerjikler Antihistaminikler Antispasmodikler Antidepresanlar Antipsikotikler Katyon içerikli ajanlar Demir preparatları Alüminyum (antasitler, sukralfat)

21 Fonksiyonel kabızlıkta hazırlayıcı nedenler Dikkat eksikliği Dışkılamadan korkma, dışkıyı sahiplenme Ebeveynlerin aşırı müdahalesi Erken yaşta tuvalet eğitiminin verilmeye çalışılması Uygunsuz Posadan Az lazımlık ve adaptörlerin kullanılması fakir diyet sıvı alımı Yetersiz ve dengesiz beslenme

22

23 Kabızlıkta tedavi Doğru Beslenme Doğru Davranış Tedavisi Destek İlaç Tedaviler Tedavisi + Çocuk ve ailesine eğitim

24 Sıvı tüketimini artırın Liften zengin sebze, meyve ve tahılları tercih edin

25 • Tuvalet eğitimi verirken zorlayıcı olmayın • Tuvalete alışması için hoşgörülü davranın

26

27

28

29 HİJYENE DİKKAT

30 Günlük Lif İhtiyacı: Yaş + 5 gram Max. 30 g

31

32

Lifler meyve ve sebzelerin kabuklarındadır Elma lif içeriği Kabuklu elma Soyulmuş Armut elma 4 g 2 g lif içeriği Kabuklu armut Soyulmuş armut 7 g 4 g 33

34 Kabızlıkta muz suçlu mu? Lif içeriği iyi Prebiyotik özelliği var Dirençli Nişasta içerir Potasyumdan ve Magnezyumdan zengin İntestinal motiliteyi artırır Çok yenirse pektin içeriği nedeniyle su tutabilir Özellikle suyu az içenlerde sorun yaratabilir Çapraz alerjilerde sorumlu bir besin olabilir Huş ağacı ve üzüm otu polenleri ile çapraz rx Önerilmeli ama dikkatli tüketilmeli!!! Banana resistant starch and its effects on constipation model mice. J Med Food. 2014 Aug; 17(8): 902 -7 The perceived effect of various foods and beverages on stool consistency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan; 17(1): 109 -12.

35 Kuru ve katı gıdalar kabızlığı tetikler. Hazır gıdaların içine konulan palm/Hurma yağı kabızlığı olumsuz etkiler

Kabızlık ve inek sütü tüketimi 36 Çoğu çalışmada kabızlık ve inek sütü arasında yakından ilişki bulunmuş Alerji Kazein Yoğun yükü sn-1 ve sn-3 pozisyondaki palmitik asit içeriği Characteristics of intestinal habits in children younger than 4 years: detecting constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Oct; 55(4): 451 -6. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998 Oct 15; 339(16): 1100 -4. Chronic constipation and food hypersensitivity--an intriguing relationship. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 1; 24(9): 1295 -304.

Kabızlık ve mama (/palm yağı) 37 Çoğu bitkisel yağ ve hayvansal yağların içeriğindeki triaçil gliserol formu anne sütünden farklı olarak sn-1 ve sn-3 pozisyonundadır. Anne sütünde ise palmitik asit içeriğindeki triaçilgliseroller sn-2 pozisyonundadır. Pankreatik lipaz sn-2 pozisyondaki triaçilgliserolleri miçel yapılarından dolayı daha kolay parçalarken sn-1 ve sn-3 pozisyondakilere etki etmez. Sonuçta sindirilmeyen sn-1 ve sn-3 pozisyonundaki serbest yağ asitleri, bağırsaktaki alkali p. H’ın etkisiyle, kalsiyumla birleşerek kalsiyum taşlarını, fekalomları oluşturur J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995; 20: 81– 90. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996; 23: 553– 560.

Anne sütü kabızlığı önler mi? 38 Anne sütü laktoz ve galaktooligosakkarit içeriği ve probiyotiklerin işbirliğiyle kabızlığı önleyicidir. Probiyotikler prebiyotik özelliğindeki karbonhidratları parçalayarak kısa zincirli yağ asiti üretirler. Ancak intoleransı olanlarda veya anne sütü içeriğine Kısaşiddetli zincirlilaktoz yağ asitlerinin bağırsak mukozası üzerinde koruyucubağlı alerjik proktokolit olanlarda sonrasında kabızlık gelişebilir. etkileri mevcuttur. Ayrıcaishal bağırsak peristaltizmini uyarır. Diğer taraftan anne sütünün sn-2 pozisyondaki palmitik asit içeriğinden dolayı yağ asitlerinin sindirimi daha kolaydır ve kalsiyum sabunları oluşmaz.

Probiyotikler 39 Kesin kanıt yok. Bilgiler sınırlı. Ancak faydalı etkilerini ortaya koyan çalışmalar umut verici New Options in Constipation Management. Curr Oncol Rep. 2015 Dec; 17(12): 55. Constipation in children: fibre and probiotics. BMJ Clin Evid. 2015 Mar 10; 2015. pii: 0303.

Kabızlıkta çinko tedavisi 40 Kesin bir kanıt yok, ancak çinkonun etkileri düşünülürse faydalı olabilir. Alerjiyi Barsak önler peristaltizimini uyarır Mukozayı İştahı iyileştirir açar Zinc carnosine, a health food supplement that stabilises small bowel integrity and stimulates gut repair processes. Gut. 2007 Feb; 56(2): 168 -75

İlaç tedavisi Boşaltıcı 41 tedaviler: Tedavinin başında tercih edilmeli Lavmanlar, Laksatifler İdame tedavi: Uzun süreli (1 -3 ay) olmalı, yavaş azaltılarak kesilmeli (Toplam tedavi süresi 6 -12 ay) Polietilen glikol Magnezyum Sıvı tuzları Parafin Anal fissür tedavisi

Son sözler 42 42 Kabızlık daha çok küçük yaşları etkileyen, bazı hazırlayıcı faktörlerin eşlik ettiği ve çoğunlukla fonksiyonel olan bir hastalıktır, Anal lezyonlar ve ağrılı dışkılama çocuklarda kabızlığı tetikleyen en önemli faktörlerden biridir. Özellikle küçük çocuklarda gıda alerjilerinin olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Kabızlıkta tuvalet adabı, dengeli ve yeterli beslenme, sıvı alımının artırılması, lifli gıda tüketimi önemlidir, İlaç kullanımı gerekiyorsa aile ve çocuk uyumunun sağlanması ve ilacın sorunlar kaybolmaya başladığı andan itibaren giderek azaltılarak uzun bir sürede kesilmesi gerekir

Te şe ed kkü er r im 43