Antidepresanlarn klinik kullanm Prof Dr Nevzat Yksel GTF

Antidepresanların klinik kullanımı Prof. Dr. Nevzat Yüksel GÜTF Psikiyatri Anabilim Dalı 1

Antidepresanların kullanım alanları • • • Majör depresyon Bipolar bozukluk depresif veya karışık tip Siklotimi Distimi Çocuklarda dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu (özellikle İmipramin) • Yaşlılarda "psödodemans" ile giden depresyon • Şizoaffektif bozuklukların depresyon 2

Antidepresanların kullanım alanları (devam) • Deprese duygudurum ile giden uyum bozukluğu • Tıbbi durumlara bağlı depresyon • Uyku bozuklukları – – – – İnsomnia Somnanbulism Gece terörü Uyku apnesi Narkolepsi Katapleksi Fonksiyonel enürezis 3

Antidepresanların kullanım alanları (devam) • Anksiyete bozuklukları – Fobik bozukluklar – Panik bozukluğu – Obsesif kompulsif bozukluk – Yaygın anksiyete bozukluğu – Travma sonrası stres bozukluğu • Yeme bozuklukları • Bulimia • Anoreksi 4

Antidepresanların kullanım alanları (devam) • Madde kullanım bozuklukları – Kokain arama davranışı • Bazı parafililer • Ağrı sendromları – Baş ağrısı – Metastazlara bağlı kemik ağrıları – Somatoform ağrı bozukluğu – Süregen ağrı 5

Antidepresanların kullanım alanları (devam) • Gastrointestinal sendromlar – İrritabl barsak sendromu – Mide ülseri (özellikle amitriptilin, doksepin, İmipramin) • Kardiyovasküler – Aritmiler 6

Antidepresanların kullanım alanları (devam) • Hafif immün disfonksiyonlar • Bazı cilt hastalıkları • Organik mental bozukluklara eşlik eden depresif belirtiler • Primer dejeneratif demans (depresyon ile) • Multi infarkt demans (depresyon ile) • Amfetamin veya benzer etkili maddelerin yoksunluğu 7

Antidepresanların kullanım alanları (devam) • Periferik diyabetik nöropati belirtileri • Migren • Okul fobisi ve diğer ayrılma anksiyetesi bozuklukları • Zeka geriliği ya da beyin hasarı olanlarda agresyon ve ajitasyon belirtileri 8

İlaç seçimi • Antidepresan ilaç seçerken gözönüne alınması gereken özellikler şunlardır: – Yan etki profili – Toksisite – Farmakokinetik özellikler – Etkileşmeler – Uzun süreli kullanımda güvenilirlik 9

İlaç seçimi- II • İlacın kimyasal grubu • İlaçla ilgili bilgi birikimi • Akut ve geç dönemde kabul edilebilirlik sorunları • Etkinlik alanı • Etkinin ortaya çıkış hızı 10

İlaç seçimi- III • • • Sürdürme ve koruyucu tedavisinde etkinlik Etkinlik - maliyet Alma kolaylığı Doz ayarlama gereksinimi Tedaviye uyum sorunları Özel gözlemin gerekip gerekmemesi 11

İlaç seçerken şu klinik özellikler önemlidir- IV • Hasta veya yakın bir aile bireyi bir grup ilaçtan yararlanmışsa öncelikle o ilaç tercih edilmelidir. • Hastada önde gelen belirti insomnia veya ajitasyon ise sedatif etkisi yüksek (trazodon, mianserin, mirtazapin, fluvoksamin, sitalopram gibi) bir ilaç seçilmelidir. • Uyku sorunları ve ajitasyon düzeldikten sonra sedasyon sorun olabilir. 12

İlaç seçerken şu klinik özellikler önemlidir- V • 1 reseptör bloku postural hipotansiyon ve bazı cinsel işlev bozukluklarından sorumludur. • Yaşlılar hipotansif etkiye daha duyarlıdır. • Psikomotor retardasyonu olan olgularda sedatif etkisi az olan (protriptilin, desipramin, bupropion, fluoksetin, sertralin, paroksetin gibi) ilaçlar seçilmelidir. 13

İlaç seçerken şu klinik özellikler önemlidir - VI • Kalp sorunu olanlar ve özellikle antikolinerjik etkiye duyarlı olan olgular (örneğin yaşlı diabetikler) bu etkisi düşük olan ilaçlar (desipramin, trazodon, bupropion, fluoksetin, sertralin ve gibi) seçilmelidir. 14

İlaç seçerken şu klinik özellikler önemlidir - VII • Yeme bozukluğu olan deprese olgularda veya epileptik nöbet öyküsü olanlarda bupropion ve maprotilin epilepsi eşiğini düşürebileceği için kullanılmamalıdır. 15

İlaç seçerken şu klinik özellikler önemlidir - VIII • Intihar riski yüksek olanlarda aşırı dozlarda güvenilirliği yüksek olan ilaçlar seçilmelidir (SSRI, Na. SSa, SNRI gibi). • Epileptiklerde SSRİ uygundur. • Allerji sorunu olanlarda güçlü H 1 bloku yapan ilaçlar tercih edilmelidir. 16

Antidepresan ilaçlara iyi yanıt alınacağını gösteren özellikler şunlardır • Vejetatif belirtiler (anoreksiya, kilo kaybı, orta veya son dönem uykusuzluğu) • Diurnal duygudurum değişiklikleri (örneğin sabah kötüleşme) • Psikomotor retardasyon, ajitasyon 17

Antidepresan ilaçlara iyi yanıt alınacağını gösteren özellikler şunlardır -II • Otonomik belirtiler • Akut başlangıç • Depresyon ve ilaca yanıt verme yönünden aile öyküsü • Terapötik aralığı olan ilaçlar için ilaç kan düzeylerinin bu aralıkta olması 18

Antidepresan ilaçlara kötü yanıt alınacağını gösteren özellikler şunlardır • Birkaç psikiyatrik bozukluğun aynı anda olması • Süregen belirtiler • Psikotik özellikler (özellikle duyguduruma uygun olmayan) • Hipokondriyak belirtiler, somatik yakınmalar • Daha önce ilaç tedavisine yanıt alınamamış olması • Yan etkilere duyarlılık öyküsü 19

Antidepresan ilaçlara kötü yanıt alınacağını gösteren özellikler şunlardır-II • Kişilerarası ilişki sorunları, uyum sorunları • Yönetici işlev bozuklukları, ağır bilişsel bozukluk gösterenler • Anksiyete • Geçmişte davranım bozukluğu • Aynı anda kişilik bozukluk varlığı • Somatik kaygılar • Sanrısal özellikler 20

Plaseboya olumlu yanıt veren olguların nitelikleri • Değişik iç ve dış etkenlerle düzelme • Zaman içinde kendiliğinden düzelme • Tedavinin doğrudan ilaç dışında kalan nitelikleri • Plasebonun telkin etkisi • Hastalığın dalgalanan niteliği 21

Plaseboya düşük oranda yanıt veren olguların nitelikleri • Yoğun vejetatif belirtiler • Belirtilerin ağırlığı • Pozitif biyolojik belirleyiciler (DST de supresyon olmayışı, REM latansı kısalığı, TRH'ya TSH yanıtında küntleşme) • Atağın uzun sürmesi • Süregenlik • Eğitim düzeyi ve hastalığa karşı içgörü 22

Tedaviye başlama ve yanıt • Başlangıç dozu • Tedavi dozu • Etkinin ortaya çkışı 23

Antidepresan ilaçların değişik nörotransmitterler ve reseptörler üzerindeki etkileri (nörotransmitterler için C 50 ve reseptörler için n. M/L olarak Ki değerleri) (Kent, 2000’den uyarlanmıştır. ) 24

SSRI farkları 25

Fluoksetin 26

Sertralin 27

Paroksetin 28

Fluvoksamin 29

Sitalopram 30

Seçici NRI 31

Tedavi süresi • Daha önceki atakların sayısı • Daha önceki atakların ağırlığı, intihar eğiliminin olup olmayışı • Ataklar arasındaki süre • Ataklar arasındaki belirtiler • Atakların nasıl ortaya çıktığı gibi durumlar koruyucu tedavi kararını ve süresini etkiler. 32

Tedavi süresi • İlk atakta tedavi süresi en az iki yıl (? ? ) olmalıdır. • Tedaviyi kesme kararını – Kalıntı belirtiler – Atakların sayısı – Şiddeti etkiler. 33