PLEVRA HASTALIKLARI Prof Dr Birsen MUTLU PLEVRANIN GREV

PLEVRA HASTALIKLARI Prof. Dr Birsen MUTLU

PLEVRANIN GÖREVİ l Akciğerlere şekil vermek l Akciğerlerin enerji kaybını azaltmak

PLEVRANIN YAPISI l Mezenkim kaynaklı, yarı geçirgen, seröz bir zardır. l VİSSERAL PLEVRA - Hilus hariç tüm akciğer yüzeyini örter - Sinir innervasyonu yoktur - Pulmoner dolaşımdan kan alır, pulmoner vene dökülür

l PARİETAL PLEVRA - Göğüs kafesinin iç yüzünü, mediyasten yan yüzlerini ve diafragmanın üst yüzeyini örter, - Sinir innervasyonu vardır, - Sistemik dolaşımdan kaynaklanır, pulmoner vene dökülür

PLEVRA SİNÜSLERİ l Kosta-vertebral (arka) l Kosta-sternal (ön) l Kosta-frenik, kardio-frenik (alt)

PLEVRAL BOŞLUK l Akciğerin daima gergin kalmasının sağlayan (-) 5 cm H 2 O basınç vardır. Bu basıncın nedeni elastik recoil ve göğüs kafesinin dışarıya doğru çekme güçleridir. l İnspirasyonda basıncın negatifliği artarken, ekspirasyonda azalır.

l Plevral sıvı filtrasyonu: parietal plevra seviyesinde olur. l Plevral sıvı drenajı: %75’i parietal plevra lenfatikleri yoluyla(diafragma üstü, mediyastinal bölge) olur.

Plevranın Görevi Plevral boşluktaki hareket dinamiğini sağlamaktır. Son çalışmalar, iki yaprağın birbiri üzerinden kaymasının nedeninin plevra yüzeyinden absorbe edilen surfaktan olduğunu göstermiştir.

Plevra sıvılarının oluşum nedenleri ü ü ü Hidrostatik basınç artışı(Konjestif kalp yetersizliği) Osmatik basıncın düşmesi(Nefrotik sendrom, Siroz) Kapiller geçirgenlik artışı(Enfeksiyon, Malignite) İntra plevral negatif basınç artışı(Büyük atelektaziler) Lenfatik drenajın bozulması(Malign infiltrasyon) Periton boşluğundaki sıvının geçişi (Asit)

Plevra sıvılarının etyolojisi TRANSÜDA Ø Konjestif kalp yetersizliği Ø Konstriktif perikardit Ø Siroz Ø Nefrotik sendrom Ø Asit, Periton dializi Ø Miksödem

Plevra sıvılarının etyolojisi EKSÜDA Ø Enfeksiyonlar (Pnömoni, Tüberküloz) Ø Malignite (Metastaz, Mezotelyoma) Ø Kollajen vasküler hastalıklar (RA, SLE) Ø Pulmoner emboli Ø Subdiafragmatik nedenler (Pankreatit) Ø Travma Ø Şilotoraks

Plevral sıvı düşünülen hastada 3 soru yanıtlanmalıdır!!! 1 -TORASENTEZ YAPILMALI MI? 2 -SIVI TRANSÜDA MI YOKSA EKSÜDA MI? 3 -EKSÜDA NİTELİĞİNDEKİ SIVININ ETYOLOJİSİ NEDİR?

LATERAL DEKUBUTİS GRAFİSİ

LİGHT KRİTERLERİ 1 -Plevra sıvısı proteini/serum proteini>0. 5 2 - Plevra sıvısı LDH/serum LDH>0. 6 3 - Plevra sıvısı LDH kantitatif değerinin serum için önerilen normal LDH üst sınırının 2/3’ünden yüksek olması. En az birinin olması eksüda tanısını koydurur.

Serum- plevral sıvı albumin gradienti < 1. 2 g/dl: EKSÜDA > 1. 2 g/dl: TRANSÜDA

Dansite ölçümü l BASİT, HIZLI, YARARLI !!! > 3 gr/d. L protein 1015 (sınır değer)

EKSÜDA NİTELİĞİNDEKİ SIVININ ETİYOLOJİSİ NEDİR ?

TANIYA YAKLAŞIM l ANAMNEZ l FİZİK MUAYENE l RADYOLOJİK BULGULAR l TORASENTEZ l PLEVRA BİYOPSİSİ l TORAKOSKOPİ ve VATS l TORAKOTOMİ

ANAMNEZ l Yan ağrısı l Öksürük l Nefes darlığı

FİZİK MUAYENE l İnspeksiyon: Solunuma katılımı azalmıştır l Palpasyon: Vibrasyon torasik azalmıştır l Perküsyon: Matite alınır l Oskültasyon: Solunum sesleri azalmış “Plöritik sufl” “Frotman”

RADYOLOJİK BULGULAR l Sinüs kapalılığı l Homojen opasite “Damoiseau Ellis hattı” l Ankiste sıvı l Fantom tümörü: “Vanishing” tümör l İnfrapulmoner: Subpulmoner epanşman

l Lateral dekübitis grafisinde 200 m. L’den az sıvı görülebilir. l Ultrasonik tetkik: - 50 -100 m. L sıvı saptanabilir - Abse ile loküle efüzyonları ayırabilir - Torasentez yerini saptayabilir. l Bilgisayarlı Tomogrofi

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

DEĞERLENDİRME Tipik ve. RADYOLOJİK atipik plevral sıvılar

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Atipik plevral sıvılar

TORASENTEZ l Tanı ve tedavi amacıyla yapılır. l 50 -100 ml sıvı inceleme için yeterlidir l Oturur pozisyonda matite sınırının altındaki interkostal aralıktan, alttaki kostanın üst yüzeyine paralel olarak yapılır.

Sıvının makroskopik özellikleri KOKU: Fekaloid koku: Anaerob (ampiyem) İdrar kokusu: Ürinotoraks l GÖRÜNÜM: TRANSÜDA : Berrak, Açık sarı, kokusuz, visköz olmayan sıvı EKSÜDA: Bulanık *Hücre sayısı (Ampiyem) *Lipid (Şilotoraks) l

Çikolata rengi: Karaciğer amibiyazisi Kanlı sıvı: - Hemotoraks - Malignite - Pulmoner Emboli Sarı-yeşil: Romotoid Artrit Siyah: Aspergilloz KAREKTER: Visköz sıvı: Mezotelyoma Ampiyem Yemek partikülleri: Özofagus rüptürü

Sıvının mikroskopik özellikleri l ERİTROSİT: 5000 -10000/mm 3 Kırmızı renk >100000/mm 3 Htc? ? ?

KANLI SIVI Plevra/serum Htc>%50 Htc>%5 Plevra/serum Htc<%50 Hemotoraks Tüp torokostomi Kan akımı>100 ml/saat TORAKOTOMİ P. Emboli Travma Malignite Htc<%1 Diğer nedenler

Sıvının rengi Makrofajlarda Hb inklüz. Sıvıda Trombosit İatrojenik Homojen değil (-) (+) Kanlı sıvı (+) (-) Homojen

l LÖKOSİT: Normalde < 1000/mm 3 - Mezotel hücresi - Monosit - Lenfosit - PMN Transüda <1000 /mm 3 * Mezotel hücresi Eksüda > 1000 /mm 3 * Mezotel hücresi değişik oranlardadır

Lökosit > 10. 000 /mm 3: PARAPNÖMONİK EPANŞMAN l PMN * Akut Pakreatit * Pulmoner Emboli * Subfrenik abseye bağlı plörezi * Tüberküloz plörezi (akut dönem) * Transüda (%10) l

l LENFOSİT: T Lenf. * Tbc Plörezi(500 -2500 /mm 3) * Malign sıvılar B Lenf. * KLL * Lenfoma Koroner bypass cerrahisi plörezi (lenfosit )

l Eosinofil > %10 1 - Hemotoraks 2 - Pnömotoraks 3 - Pulmoner Emboli 4 - Asbest maruziyeti 5 - İlaçlar (Dantrolene, bromokriptin, nitrofurantoin) 6 - Mantar ve parazitlere bağlı (Kist hidatik) 7 - Churg- Strauss Sendromu

l BAZOFİL: > %10 nadir * Lösemi l MAKROFAJ: l PLAZMA Klinik anlamı yok HÜCRESİ: Çok sayıda olur ise M. Myelom lehinedir.

Sıvının Biyokimyasal Özellikleri l Glikoz düzeyi : (60 mg/d. L) *** RA (< 30 mg/d. L) * Tbc * Malignite *** Ampiyem(<40 mg/d. L) Tüp torakostomi

l Amilaz düzeyi * Pankreatit(>1000 U) * Malignite (met. Adenokanser) * Özofagus rüptürü (Tükrük orjinli amilaz ) * Ektopik gebelik

l LİPİD DÜZEYİ: Kolesterol düzeyi > 60 mg/dl EKSÜDA Kolesterol (plevra/serum) > 0. 3 EKSÜDA

ŞİL-PSÖDOŞİL AYIRIMI Eter Sudan III Trigliserid düzeyi Lipoprotein elektroforezi Kolesterol kris. Kolesterol düz. Şil Berrak Boyanır > 110 mg/dl Psödoşil: şiliform Berrak değil Boyanmaz (-) Şilomikron (-) (-) (+) >200 mg/dl

LDH ARTIYOR İSE!!! l ACİL!!! l> 1000 IU/L: *Parapnömonik epanşman *Ampiyem *Malignite *P. Emboli

ADENOZİN DEAMİNAZ l TÜBERKÜLOZ l ROMOTOİD l AMPİYEM ARTRİT

l Plevra sıvı lenfosit/nötrofil > 0, 75 ise ADA yüksekliğinin tüberküloz için spesifitesi artar. l> 70 U/L ADA l > 40 U/L ADA Tbc’de tanı koydurucu Büyük olasılıkla tbc

GAMA-İNTERFERON l Tbc plörezide sensitivitesi: %99 spesifitesi: %98

PLEVRAL SIVI PH ÖLÇÜMÜ l Plevral sıvı p. H > serum p. H (&7, 60) l Plevra sıvı p. H < 7, 30 ise düşük glikoz düzeyi l Transüda p. H: 7, 40 -7, 50 l Eksüda: p. H: 7, 30 -7, 45

l Plevra sıvı p. H < 7, 30 ise * Özofagus rüptürü * Ampiyem * R. Artrit * Malignite * Tüberküloz

l Malign sıvılarda p. H ise - Kötü prognoz - Plöredezise yanıtsızlık

l Parapnömonik epanşman - p. H < 7, 0 ise tüp torakostomi - p. H > 7, 2 ise prognoz iyi drenaj gereksiz

İmmünolojik Parametreler faktör (RF) * RA * Parapnömonik epanşman * Malign plörezi Plevra sıvı RF titresi 1: 320 ve serum titresine eşit ya da büyük ise RA l Romotoid

l Plevra sıvı ANA titresi > 1: 160 l Plevra sıvı/serum ANA oranı > 1 ise l Plevra sıvısında LE hücresi LUPUS

l Plevra sıvısı kompleman düzeyi (C 3, C 4) * RA * SLE

Sıvının sitolojik özellikleri l> %50 tanı koydurur. l Tümör Belirteçleri - CEA (Adenokarsinom) - NSE ( Küçük hücreli karsinom) - Hyaluronik asit (Mezotelyoma)

Sitolojik tanı oranını arttıran yöntemler l Flow sitometri ile DNA analizi l İmmunositometri l Elektron mikroskopik inceleme l İmmunohistokimyasal incelemeler

Elektron mikroskopik mikrovillus Imm. histokim boyamalar Mezotelyoma Birçok, uzun Hiçbir antikor ile boyanmaz Adenokanser Az, kısa En az iki antikorla boyanır

Sıvının mikrobiyolojik özellileri l Direkt inceleme: Parapnömonik epanşman, Ampiyem l EZN: Tbc (< %5) l Kültürel inceleme: Aerob, Anaerob, tbc, mantar l Yatak başı ekim yapılmalı !!! l Materyel direkt aspirasyon ile alınmalı l PCR (tbc) PAHALI !!!

l PLEVRA BİYOPSİSİ l TORAKOSKOPİ l TORAKOTOMİ ve VATS (Açık biyopsi)

PLEVRA BİYOPSİSİ l TÜBERKÜLOZ Sitolojik incelemede direk basili bulma oranı < %5 - Histopatolojik tanı (Granülomatöz lezyon) %50 -80 - Kültür (BACTEC, L. Jensen) pozitifliği %35 - l MALİGNİTE Sitolojik inceleme ile tanı %66 - Plevra biyopsisi ile tanı %46 - Sitoloji ve biyopsi ile tanı %73 -

TEDAVİ YÖNTEMLERİ l DRENAJ l MEDİKAL TEDAVİ l PLÖREDEZİS

TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ l 15 -30 yaşlarında, post primer devre l Unilateral l Eksüda, seröz, serö fibrinöz, hemorajik karekterde l Lenfosit hakimiyeti l Protein , Glukoz , p. H , l ADA>50 IU/l

TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ l Plevra sıvısında direk basil (+) bulma oranı< %5 l Kültürde üreme oranı %25 l Biyopsi ile patolojik tanı %50 -80 l Biyopsi materyelinde (+) kültür %35

PARAPNÖMONİK EPANŞMAN l Pnömoniye sekonder olarak plevra boşluğunda steril eksüda vasfında sıvı toplanmasıdır.

KONJESTİF KALP YETERSİZLİĞİ l Genellikle tek taraflı ve sağda lokalizedir. l “VANISHING TÜMÖR” Fantom tümörü l İnterlober sıvı toplanmasıdır, PA grafide yuvarlak veya oval opasiteler şeklinde görülür.

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR l ROMOTOİD ARTRİT - Seyrek, erkeklerde daha fazla, - Asemptomatik, - %80 tek taraflıdır - Eksüda, şeker ( < 30 mg/dl), PH - RF(+)

l SİSTEMİK LUPUS ERİTAMATOZUS - %50 -60 bilateral - Eksüda, PMN ve lenfosit , C 3 ve C 4 - ANA(+), LE(+), RF genellikle (-) - Steroide yanıt verir.

p. H Glikoz(mg/dl) LDH(IU/L) RA < 7, 2 < 30 > 700 SLE > 7, 35 > 60 < 500

l ÖZOFAGUS PERFORASYONU - Endoskopi komplikasyonudur - %60 tek taraflı genelde soldadır - Sıvıda tükrük orijinli amilaz , PH<6.

l. ASBEST MARUZİYETİ * %10 bilateral, <%5 plevral kalsifikasyon <%10 akciğerde fibrozis, * <%20 plevral plak şeklindedir * %20 masif plevral fibrozis, %5 mezetolyama gelişir.

l ŞİLOTORAKS Duktus torasikustaki lenf sıvısının plevral boşlukta toplanması olup genellikle sağ taraftadır. - Klinik; nefes darlığı ve siyanoz vardır. - Konjenital , travmatik(iatrojenik, noniatrojenik) - Travmatik olmayan(%50) ; mediasten maligniteleri, D. Torasikus obstruksiyonu -

l YELLOW NAİL SENDROMU Deforme sarı tırnak - Lenfödem - Plevral efüzyon. -

• MEİGS SENDROMU - Over tümörü(fibrom) - Assit - Plevral efüzyon - Tümörün çıkarılmasıyla iyileşme olur.

• DRESSLER SENDROMU (Post perikardiektomi ve / veya postmiyokardial infarktüs) - Kardiyak antijenlere immunolojik bir yanıttır, - Nonsteroid antienflamatuar, steroide yanıt verir.

l PLEVRA TÜMÖRLERİ A-PRİMER= MEZOTELYOMA 1 - Bening( fibroz) mezotelyoma 2 - Malign(diffüz) mezotelyoma=MPM: Mezotel hücrelerinden kaynaklanır, %70’inde asbest maruziyeti vardır, sağda daha sıktır tanı sitolojik ve histopatolojik olarak konulur.

l B-METASTATİK PLEVRA TÜMÖRLERİ %70’den fazlasında; -Akciğer kanseri -Meme kanseri -Lenfoma altta yatan nedendir.

Plevral sıvı (US, LDG) Sıvı kalınlığı > 10 mm Hayır Evet İzle KKY ? Hayır Evet Sıvı asimetrik Göğüs ağrısı, ateş Evet Torasentez Hayır Diüretik-İzle N Engl J Med. 2002’ den uyarlanmıştır

Torasentez Diüretik-İzle Sıvı >3 gün Sıvı pr. / serum pr. >0. 5 veya Sıvı LDH/ serum LDH>0. 6 veya Sıvı LDH>2/3 serum LDH üst sınırı Hayır Evet Transüda KKY, Siroz, NS Eksüda Hücre sayımı, glikoz, sitoloji, kültür Lenfosit TBC ? PE ? N Engl J Med. 2002’ den uyarlanmıştır

l PNÖMOTORAKS Plevra boşluğunda hava toplanmasıdır. Spontan A- Primer ; %80 20 -40 yaşlarında, K/E: 1/3, apikal bül ve bleblerin yırtılması ile olur.

B- Sekonder; * Amfizem * Kistik Fibrozis * Tüberküloz * Astım * Pnömokonyoz * Lenfanjioleiomyomatoz

Travmatik A- İatrojenik: Torasentez, Plevra biyopsisi, TBB, TTİAB B- Noniatrojenik

Visseral veya parietal plevra deliğinin durumuna göre pnömotoraks üçe ayrılır: 1 - Açık pnömotoraks: ACİL TEDAVİ!!! 2 - Kapalı pnömotoraks 3 - ventil (sübaplı: tansiyon) pnömotoraks: Solunum ve dolaşım yetersizliği gelişebilir.

l Akciğerdeki l Total Px l Parsiyel Px kollapsın miktarına göre:

PNÖMOTORAKS-TANI l ANAMNEZ - Ağrı - Nefes darlığı - Siyanoz, anksiyete - Öksürük

l FİZİK MUAYENE - İnspeksiyon: Solunum hareketleri - Palpasyon: VT - Perküsyon: Hipersonorite - Oskültasyon: Solunum sesleri

AYIRICI TANI - Miyokard infarktüsü - Pulmoner emboli

TEDAVİ * Spontan px %40 tekrarlar * Hemitoraksın %20’den az ise tedavi gerekmez * Amaç; akciğerin hızla ve tam reekspansiyonu, olayın tekrarının ve komplikasyonlarının önlenmesidir.

* Yatak istirahati * Tüp torakostomi: kapalı su altı drenajı * Reekspansiyon sağlanamıyor veya px tekrarlıyorsa CERRAHİ gereklidir