Kronik Pelvik Ar Sendromu Prof Dr Ali Atan

Kronik Pelvik Ağrı Sendromu Prof. Dr. Ali Atan

Erkekve ve kadınlarda pelvik organların bir veya bir kaçınıilgilendiren en en az az 66 aydır olan persistan ve ve rekürrenağrıile ilekarakterizebir birtablodur.

KPA sendromlarında ağrı nöropatik kökenlidir. Ağrının başlangıcında ilgili organı etkileyen bir faktör (enfeksiyon gibi) olmasına karşın sonra bu faktörden bağımsız olarak ağrı oluşur. Bu nedenle KPA sendromlarında enflemasyon, enfeksiyon ve travma gibi bir neden saptanamaz. Ağrının nedeni: Periferik doku modifikasyonu (periferik stimülasyonun daha geniş alana ulaşmasına neden olur) Nörotansmitter artışı Reseptör duyarlılığında artış

Duyusal sinirlerin aşırı aktivasyonu, nörojenik enflemasyon ve santral sinir sistemi duyarlılığında artma olur. Uyarana cevap eşik değeri azalır ve cevap süresi uzar. Algı alanında da genişleme olur. Sonuç: Normalde ağrı oluşturmayan uyaranlar ağrı oluşturur (hafif dokunma ağrı yapar).

Bu kişilerde bilişsel, psikolojik, davranışsal, emosyonel ve cinsel fonksiyonlarda da bozukluklar vardır.

Ürolojik Pelvik Ağrı Sendromları Skrotal ağrı sendromu Testiküler ağrı sendromu Epididimal ağrı sendromu Penil ağrı sendromu Üretral ağrı sendromu Postvazektomi skrotal ağrı sendromu: Vazektomi sonrası %1 hastada olur. Perineal ağrı sendromu: Pudendal sinirin dağıldığı alanda hissedilen nöropatik bir ağrıdır. Pudendal nöraljiden ayırt edilmelidir. Bu tabloda sinir hasarı sonucu ortaya çıkan bir pelvik ağrı vardır. Prostatik ağrı sendromu Mesane ağrı sendromu

Bu tabloların hepsinde ağrı kontrol için kulanılabilcek ilaçlar Parasetamol, NSAİİ, Amitriptilin, Gabapentin, Opioidler’dir. Skrotal ağrı sendromu: Kordonun mikrocerrahi denervasyonu Testiküler ağrı sendromu: Orşiektomi Epididmal ağrı sendromu: Epididimektomi Postvazektomi skrotal ağrı sendromu: Vazovazostomi

Prostatik ağrı sendromu: %10’unda enfeksiyöz bir ajan saptanır iken %90’ında bir etioloji yok Başka bir alt üriner sistem hastalığı yok NIDDK kriterlerine göre bu tablo CP/CPPS kategori III olarak adlandırılır. İdrar kültürleri temizdir. Ancak prostatik sekresyonlarda lökosit olabilir veya olmayabilir. Tanı: Altın standart bir test yok Son 6 ayda en az 3 aylık sürede prostatik ağrının olması gereklidir. Prostat palpasyonu tabloyu tetikler. Bu tabloyu oluşturacak diğer hastalıkların (bakteriyel infeksiyon, ürogenital kanser, ürogenital hastalıklar, üretra darlığı, mesanenin nörojenik bozukluğu) ekartasyonu

Prostatik ağrı sendromu:

İnterstisyel Sistit / Mesane ağrı sendromu (İS/MAS): • Kronik ve oldukça rahatsızlık verici bir durumdur. • Sıklık: Kadınlarda 300 / 100. 000 • Kadın / Erkek: 5 -10 / 1 • Eşlik eden hastalıklar: – Depresyon - Kronik halsizlik sendromu – Allerji - Sistemik lupus eritematosis – Hassas barsak sendromu - Sjögren sendromu – Fibromiyalji - Fokal vulvit

İS/ MAS fizyopatolojisi Enflemasyon ve mast hücre aktivasyonu Glikozaminoglikan (GAG) tabakasında defekt Nitrik oksit metabolizması ve Tamm-Horsfall proteini (THP) defekti Oto-immün mekanizmalar Genetik yatkınlık

İS/MAS oluşum hipotezi

• İS/MAS için risk faktörleri: • Kafkas ırka ait olma • Kadın cinsiyet • Yaş İS/MAS klinik tablosunun oluşumunu tetikleyen nedenler: Alınan gıdalar: Baharatlı gıdalar İçecekler: Kahve, alkol, limon suyu, domates, karbonatlı içecekler Stres Menstrüasyon Cinsel aktivite Sigara

İS/MAS tipleri Klasik veya ülseratif tip: %10 -20 Hunner ülseri-lezyonu: Mesane mukozasında yama tarzında görülen ve ortası skar nedeniyle soluk bir lezyondur. Çevreden merkeze doğru radial tarzda uzanan küçük vasküler yapılar da vardır. Oldukça frajildir, dokunma ile kanayabilir.

İS/MAS tipleri Atipik Hunner Ülseri-Lezyonu: Hafif kırmızı mukozal bir lezyondur, dikkatli bakılmaz ise atlanabilir. Hidrodistansiyon sonrası yırtılır ve kanamaya neden olur.

İS/MAS tipleri Ülsere olmayan tip: Anestezi altında sistoskopi ve hidrodistansiyon sonrasında görülen glomerülasyonların ve submukozal kanamaların olması ile karakterizedir.

Tanı Klinik tablo: ESSIC’nin önerisine göre 6 aydan uzun süre var olan pelvik ağrı, aciliyet hissi veya sık idrar gitme gibi idrar yakınmalarının en az 1 tanesi ile beraber olan baskı ve rahatsızlık hissi ve bu tabloya neden olacak başka hastalıkların ekartasyonuna dayanır. Tipik olarak bu kişilerde ağrı mesane dolu iken ortaya çıkar ve miksiyon sonrası bir rahatlama olur. Klinik tablonun daha iyi değerlendirilmesi için sorgulama formlarının (O’Leary-Sant Semptom ve Problem İndeksi, Wisconsin İnterstisyel Sistit Envanteri, Pelvik Ağrı Urgency ve Frequency Sorgulaması) kullanılması faydalıdır.

İS/MAS ile karışabilecek hastalıklar Mesane hastalıkları Aşırı aktif mesane Nörojenik mesane Mesane tümörü Mesane taşı Prostat ve uretra hastalıkları Radyasyon sistiti BPH Prostat kanseri Üretra divertikülü Genitoüriner enfeksiyonlar Üretra darlığı Bakteriyel sistit Bakteriyel üretrit Jinekolojik hastalıklar Prostatit Endometriyozis Uterin miyom Vajinitis Diğer durumlar Klimakterik bozukluk Poliüri Pelvik taban adale spazmı

Tanı İşeme günlüğü: Fizik muayene: Batın muayenesi, erkeklerde rektal muayene ve yapılabiliyor ise kadınlarda vajinal muayene önemlidir. Mesane boynunun ve levatör aninin palpasyonu ağrıyı tetikleyebilir. İdrar analizi: Genelde normal olmasına karşın bazı hastalarda mikroskopik hematüri olabilir. Mesane kapasitesinde azalma da önemli bir bulgudur. Sistoskopi: Lezyonlar genelde mesane kubbesi ile mesane yan duvarlarının birleşim yerlerinde görülür

Tanı Mesane hidrodistansiyonu: Henüz standart bir uygulama yöntemi yoktur. Genelde spinal ve genel anestezi altında iken devamlı endoskopik gözlem altında mesane 80 cm. H 2 O basınçta doldurulur, infüze edilen volüm 800 -1000 ml’e ulaştığında infüzyon kesilir. Mesane 1 -2 dakika sonra boşaltılır ve mesanedeki glomerülasyonlar ve kanama alanları görülür.

Tanı Biyopsi: Mesanenin diğer hastalıklarının ayırıcı tanısında (mesane kanseri, karsinoma insitu, tüberküloz sistiti vb. ) önem taşımaktadır. Biyopsi bulguları: Enflamatuar infiltratlar Granülasyon dokusu Detrüsör mastositozisi İntrafasiküler fibrozis

Tanı 1 -2 -3: Sistoskopi bulguları için X: Sistoskopi yapılmadı 1: Normal 2: Glomerülasyon var (Grade 2 -3) 3: Hunner lezyonu var (glomerülasyonla beraber olabilir veya olmayabilir) A-B-C: Biyopsi bulguları için X: Biyopsi yapılmadı A: Normal B: Net bir sonuç yok C: Enflamatuar infiltratlar, Granülasyon dokusu, Detrüsör mastositozisi, İntrafasiküler fibrozis

Tanı Potasyum duyarlılık testi: İntravezikal olarak verilen 40 ml %3’lük potasyum solüsyonu MAS varlığında ağrının artmasına neden olur. Ancak yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları yüksektir ve invazif bir işlemdir. Tanıda yeri yok. Sadece düşük konsantrasyonlu potasyum duyarlılık testi GAG tedavisine verilecek cevabın öngörülmesini sağlamktadır. İdrar belirteçleri: Antiproliferatif faktör (APF) Heparin Bağlayan Epidermal Growth Faktör benzeri Growth Faktör Üroplakin III delta-4 m. RNA YKL-40

Japon İnterstisyel Sistit Tanı kılavuzu-2009 Zorunlu olanlar Önerilenler Opsiyonel olanlar Klinik öykü İdrar kültürü Ultrasonografi Detaylı fizik muayene İdrar sitolojisi Ürodinamik inceleme İdrar analizi Semptom skorunu saptama Radyolojik görüntüleme Hayat kalitesi skorunu saptama Potasyum duyarlılık testi Sıklık-volüm çizelgesi Mesane biyopsisi Rezidüel idrar ölçümü PSA Sistoskopi ve/veya hidrodistansiyon

Konservatif tedavi: Davranış tedavisi: Zamanlı idrar yapma, sıvı alımının kontrol altında tutulması, pelvik taban adalelerinin eğitimi, mesane eğitimi hastaların yarısından fazlasında semptomatik düzelme sağlar. Ancak 12 haftalık bir uygulama sonrası etkinlik görülebilir. Stresin azaltılması: Egzersiz, banyo yapma, çalışma saatlerinin kısaltılması, eğitim programlarına ve hasta destek gruplarına katılma Diyetin ayarlanması: Asidik içecekler, kahve, çay, soda, baharatlı gıdalar, alkol ve yapay tatlandırıcıların alımının önlenmesi Fizik tedavi: Biofeedback veya yumuşak doku masajı sık idrara gitmeyi, mesane ağrısını veya koital ağrıyı azaltabilir.

Medikal tedavi Pentosan polsülfat (Elmiron® 100 mg tb): 150 -200 mg günde 2 defa yemekler arasında aç iken verilir. İS/MAS için FDA onaylı tek oral ilaçtır. Hasarlı GAG tabakasını tamir ettiğine inanılmaktadır. Amitriptilin (Laroxyl® 10 -25 mg drj): Başlangıç dozu 25 mg’dır, 1 hafta aralarla 100 mg’a arttırılır. Hidroksizin (Atarax® 25 mg tb): Başlangıçta 25 mg yatarken alınır, sonra 50 mg’a arttırılır, tolere edilirse 75 mg’a çıkılır. Siklosporin A: Başlangıç dozu olarak 2. 5 -5 mg/kg/g 3 -6 ay verilir, sonra idame için 1. 5 mg/kg/g dozuna inilir. Analjezikler: Standart analjeziklerin faydası yoktur. Kısa süreli opioid kullanımı uygundur. Diğer tedaviler başarız kaldığında son seçenek olarak uzun süreli opioid kullanımı hasta bilgilendirilerek verilebilir. Ancak yan etkileri unutulmamalıdır.

İntravezikal instilasyon veya mesane duvarına enjeksiyon Dimetilsülfoksit (DMSO): Distile su veya serum fizyolojik içerisinde %50’lik DMSO solusyonu mesane içine verilir ve 10 -20 dakika tutulur. Günümüzdeki standart tedavidir. Uygulama aralığı haftada birkaç kereden birkaç ayda bire kadar değişir. Aktif üriner enfeksiyon varlığında ve biyopsiden hemen sonra verilmemelidir. Kondroidin sülfat: GAG tabakasını tamir eder. Destekleyici çalışmalara gerek vardır. Hiyalüronik asid: GAG tabakasını tamir eder. Etkinliği her çalışmada gösterilememiştir.

İntravezikal instilasyon veya mesane duvarına enjeksiyon Heparin: GAG tabakası gibi fonksiyon görür. Haftada 2 -3 defa verilebilir. Kullanım dozu 40. 000 Ü’dir. Lidokain (EMDA ile): Mesanenin duyusal liflerini bloke ederek ağrı kontrolü sağlar. Ancak etkisi kısa sürelidir. İdrar alkalizasyonu ile etkinlik arttırılır. Pentosan polisülfat: GAG tabakasını tamir eder. İntravezikal ve oral kullanımın kombinasyonu etkinliği arttıabilir. 50 ml SF içine 300 mg konulur. Oksibutinin: Tek bir çalışmada mesane eğitimi ile beraber kullanıldığında faydalı bulunmuştur. Botulinum toksini: Afferent liflerden kalsitonin geniyle ilişkili peptid ve Substance-P salınımını bloke ederek ağrıyı azaltır. Daha ileri çalışmalara gerek vardır.

Diğer tedaviler Transüretral rezeksiyon ve transüretral koagulasyon: Mesane duvarının endoskopik rezeksiyonu veya fulgurasyonu enflamatuar hücreleri ve aşırı duyarlı sensoriyel lif sayısını azaltır, sonuçta semptomatik düzelme meydana gelir. Hastaların yaklaşık yarısında 1 yıl ve üzeri rahatlama sağlanır. Ülsersiz tip İS için çok faydalı değildir. Transkütanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS): Ciltteki periferik duyusal sinirlerin uyarılması ile ağrının giderilmesi hedeflenir. Klasik tipte faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Diğer tedaviler Elektrostimülasyon (sakral sinir nöromodulasyonu): S 3 -4’ün uyarılması ile yapılır. Ağrının rahatlamasına, detrüsör aşırı aktivitesinin giderilmesine ve pelvik taban adalelerinin stabilizasyonuna yardımcı olur. Ancak maliyetlidir ve cerrahi işlem gerektirir. Ayrıca henüz İS tedavi için kullanımı konusunda yeterli veri yoktur. Akapunktur: Etki mekanizması tam olarak bilinmiyor. Sınırlı ve geçici bir etki sağlayabilir. Etkiyi sürdürmek için tekrarlayan uygulamalar gereklidir.

Diğer tedaviler Hiperbarik oksijen tedavisi: Sadece bir çalışmada faydalı bulunmuştur. Sistektomi, Augmentasyon, Üriner diversiyon: Supratrigonal sistektomi ve mesane augmentasyonu yapılabilir. Diğer seçenek total sistektomi sonrası kontinan üriner diversiyon, ortotopik mesane veya ileal loop yapılmasıdır.