Antidepresan tedavisinin PF NOKTALARI Do Dr Fisun Akdeniz

  • Slides: 58
Download presentation
Antidepresan tedavisinin “PÜF” NOKTALARI Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz.

Antidepresan tedavisinin “PÜF” NOKTALARI Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com

Ege Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim dalı Affektif Hastalıklar Birimi

Ege Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim dalı Affektif Hastalıklar Birimi

Antidepresanlar • SSRİ: es-sitalopram, sertralin, paroksetin, fluvoksamin • NARİ: reboksetin • RİMA: moklobemid •

Antidepresanlar • SSRİ: es-sitalopram, sertralin, paroksetin, fluvoksamin • NARİ: reboksetin • RİMA: moklobemid • SNRİ: venlafaksin • NSRİ: milnacipran • NASSA: mirtazapin • TSA: imipramin, amitriptilin, klomipramin

Major depresif bozukluk sağaltım stratejileri • İlk basamak: antidepresan monoterapisi • Akut sağaltım evresi:

Major depresif bozukluk sağaltım stratejileri • İlk basamak: antidepresan monoterapisi • Akut sağaltım evresi: 6 -8 hafta – Amaç: remisyon (iyileşme) – Yakınmaları izle • İdame sağaltım evresi: 16 -20 hafta (remisyondan sonra) – Amaç: iyileşmeyi korumak – Amaç: alevlenmeyi önlemek

Tam iyileşme

Tam iyileşme

Sağlık hizmetlerine başvuranların %20’sinde ilk tanı ruhsal bir bozukluktur. Bunların %80’i de depresif ya

Sağlık hizmetlerine başvuranların %20’sinde ilk tanı ruhsal bir bozukluktur. Bunların %80’i de depresif ya da anksiyete bozukluğudur.

Tarama ve saptama • Daha önceden depresyon geçirmiş olanlar • Yeti yitimi ile seyreden

Tarama ve saptama • Daha önceden depresyon geçirmiş olanlar • Yeti yitimi ile seyreden bedensel hastalığı olanlar • Başka ruhsal yakınmaları olanlar (örneğin demans ya da anksiyete)

yorgunluk karamsarlık uykusuzluk suçluluk duygusu kilo kaybı intihar unutkanlık bitkinlik iştahsızlık kararsızlık durgunluk isteksizlik

yorgunluk karamsarlık uykusuzluk suçluluk duygusu kilo kaybı intihar unutkanlık bitkinlik iştahsızlık kararsızlık durgunluk isteksizlik huzursuzluk

Depresif duygudurumdan yakınma nadir “Anksiyete” daha sık ve şiddetli Bedensel yakınma olarak ifade edilmekte

Depresif duygudurumdan yakınma nadir “Anksiyete” daha sık ve şiddetli Bedensel yakınma olarak ifade edilmekte (AĞRI ve YORGUNLUK gibi) “Unutkanlık” yanlış tanı/tanınmamaya yol açabilmekte

Depresyon tanısı konulduğunda • İntihar düşünce ya da planları • Tekrarlayan depresyon öyküsü •

Depresyon tanısı konulduğunda • İntihar düşünce ya da planları • Tekrarlayan depresyon öyküsü • Gebelik ya da emzirme planları • Psikotik bulgu varlığı – – Çok kötü, değersiz biri olduğu Suçlu olduğu Dünyadaki ya da yakın çevredeki kötülüklerden sorumlu olduğu Cezalandırıldığı sorgulanmalı, saptanırsa psikiyatriye sevk edilmelidir.

Antidepresan kullanımında gerçek yaşamda ne olur? • Herhangi bir antidepresan ilaç depresif yakınmaları sağaltabilir;

Antidepresan kullanımında gerçek yaşamda ne olur? • Herhangi bir antidepresan ilaç depresif yakınmaları sağaltabilir; ancak tüm yakınmaları değil… • İlk başlanan antidepresana yanıt: %60 -70 • 2 aylık tedavi sonrası sıklıkla rezidüel semptomlar kalır. • Ne kadar sıklıkla? – %32 rezidüel belirti yok – %68 rezidüel belirti(ler) Paykel ve ark 1995; Nirenberg ve ark 1999

Kalıntı belirtiler • Uyku bozukluğu • Yorgunluk • Somatik yakınmalar • Anksiyete • Çaresizlik-umutsuzluk

Kalıntı belirtiler • Uyku bozukluğu • Yorgunluk • Somatik yakınmalar • Anksiyete • Çaresizlik-umutsuzluk – Relaps olasılığı 3 kat daha sık. .

Bütün bu bilgilerin ışığında ideal sağaltım nasıl düzenlenmeli?

Bütün bu bilgilerin ışığında ideal sağaltım nasıl düzenlenmeli?

Antidepresan ilaç seçimi ölçütleri • Güvenilirliği – Akut terapötik indeksi – İlaç-ilaç etkileşimi –

Antidepresan ilaç seçimi ölçütleri • Güvenilirliği – Akut terapötik indeksi – İlaç-ilaç etkileşimi – Uzun süreli güvenirliği • Tolerabilitesi – Akut – Uzun süreli • Etkinliği • Maliyeti • Kullanım kolaylığı – tek doz – titrasyon

Doktorlar nasıl ilaç seçimi yapıyor? • Yan etkiler • Depresyona eşlik eden başka bir

Doktorlar nasıl ilaç seçimi yapıyor? • Yan etkiler • Depresyona eşlik eden başka bir ruhsal hastalığın varlığı • Semptomlara göre • Daha önceki tedavi öyküsü • Daha önce kullanılan ilaca yanıt/yanıtsızlık Zimmelman ve ark 2004

Antidepresan ilacın etkisinin başlaması “Latent dönem” ya da “etki başlamasının gecikmesi” Süre: 2 -4

Antidepresan ilacın etkisinin başlaması “Latent dönem” ya da “etki başlamasının gecikmesi” Süre: 2 -4 hafta

Antidepresan ilacın etkisinin başlaması Yanıt süresini etkileyen etmenler: • Depresyon alt tipi • Hastalığın

Antidepresan ilacın etkisinin başlaması Yanıt süresini etkileyen etmenler: • Depresyon alt tipi • Hastalığın şiddeti • Sağaltım başlayınca kadar geçen süre • AD uygulamalarına verilen yanıt • Depresyon şiddetini değerlendirmek için kullanılan ölçek • Yanıt tanımı

Yanıt (yeterli yanıt) için ne kadar bekleyeceğiz? Yanıt tanımı: • Minimal yanıt • Kısmi

Yanıt (yeterli yanıt) için ne kadar bekleyeceğiz? Yanıt tanımı: • Minimal yanıt • Kısmi yanıt • Tam yanıt Bekleme süresi: • • • 4 -8 hafta 6 hafta 8 -12 hafta

İlk başlanan AD yeterli yanıt yoksa ya da minimal yanıt varsa • 4. haftanın

İlk başlanan AD yeterli yanıt yoksa ya da minimal yanıt varsa • 4. haftanın sonuna kadar hiç bir iyileşme belirtisi yoksa: bir sonraki basamağa geç! • Eğer minimal düzelme varsa: 6. haftanın sonuna kadar bekle! Quitkin ve ark 1996 • 4 -6 haftada yanıt yoksa zaten %75 -90’ı 8. hafta sonunda da yanıt vermeyecek. Nierenberg ve ark 2000

Antidepresan tdv. Değiştirme Güçlendirme Ekleme

Antidepresan tdv. Değiştirme Güçlendirme Ekleme

2. seçenek ne olmalı? ? Doz artırma ? AD değiştirme ? Başka bir psikotrop

2. seçenek ne olmalı? ? Doz artırma ? AD değiştirme ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yapma ? Başka bir AD ekleme

2. Seçeneğe karar verirken: üHasta ve klinisyenin kararı üMonoterapi mi polifarmasi mi? üÖyküde: yanıt/yanıtsızlık

2. Seçeneğe karar verirken: üHasta ve klinisyenin kararı üMonoterapi mi polifarmasi mi? üÖyküde: yanıt/yanıtsızlık üKısmi yanıtı kaybetme/kaybetmeme kararı

SORU: Değiştirme kararı alınca İkinci AD olarak hangisini seçmeli? a. Aynı gruptan başka bir

SORU: Değiştirme kararı alınca İkinci AD olarak hangisini seçmeli? a. Aynı gruptan başka bir AD b. Başka bir gruptan bir AD c. Birinci ilacın hangi gruptan olduğuna göre değişir

1. Seçenek TSA ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak • başka bir TSA

1. Seçenek TSA ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak • başka bir TSA seçerseniz, yanıt verme olasılığı: %30 • SSRİ seçerseniz: %40 -50 • Dual etkililer: Milnacipran ve venlafaksin (duloksetin), % bilinmiyor

1. Seçenek SSRİ ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak • başka bir SSRİ

1. Seçenek SSRİ ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak • başka bir SSRİ seçerseniz, yanıt verme olasılığı: %4060 • İlk seçilen SSRİ’yı tolere edemediyse, dene • TSA / Dual etkili (Milnacipran/VNF): yanıt olasılığı yüksek • Bupropion: veri yok ama ABD’de sık seçilen bir AD

2. seçenek ne olmalı? ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap ? Başka bir

2. seçenek ne olmalı? ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap ? Başka bir AD ekle

2. seçenek ne olmalı? ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap ? ? ?

2. seçenek ne olmalı? ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap ? ? ? Lityum Tiroid hormonu Buspiron Antipsikotikler Üreme hormonları Psikostimulanlar

2. seçenek ne olmalı? ? AD + AD ekleme ? ? ? SSRİ +

2. seçenek ne olmalı? ? AD + AD ekleme ? ? ? SSRİ + reboksetin SSRİ + trisiklik (DİKKAT) SSRİ + dual etkili Dual etkili + mirtazapin Dual etkili + reboksetin

Güçlendirme/kalkındırma sağaltımları • Etkinliğinin başlaması 2 günden – 3 -4 hafta • Remisyon ile

Güçlendirme/kalkındırma sağaltımları • Etkinliğinin başlaması 2 günden – 3 -4 hafta • Remisyon ile beraber 6 -9 ay kullanım • Öncelikle güçlendirme/kalkındırma-kombinasyon ilacını azaltarak kes, sonra diğerini. .

 • Ne seçersen seç AMAÇ hastaya ilacı uygun dozda uygun süre kullandırmak •

• Ne seçersen seç AMAÇ hastaya ilacı uygun dozda uygun süre kullandırmak • Antidepresan seçerken: – Hasta uyumunu artırmak için titrasyon – İlk antidepresanı seçerken maliyeti ve uzun süreli yan etkileri de düşün – Her ilacın bir de kesilme süreci var. . . • kesilme veya geri çekilme belirtileri

AD bağlı kesilme sendromunun süresi • En az 1(? ) - 4 haftalık AD

AD bağlı kesilme sendromunun süresi • En az 1(? ) - 4 haftalık AD kullanımı sonrası • 1 -3 günde ortaya çıkar • En erken: venlafaksin (12 saat içinde), paroksetin ve TSA • Ortalama 2 haftada kaybolur

SSRİ ve VFN bağlı kesilme belirtileri SOMATİK • • • Denge kaybı GİS yakınmaları

SSRİ ve VFN bağlı kesilme belirtileri SOMATİK • • • Denge kaybı GİS yakınmaları Grip benzeri tablo Duysal bozukluklar Uyku bozuklukları PSİKOLOJİK • Çekirdek: anksiyete, ajitasyon, ağlama nöbetleri, irritabilite • Depersonalizasyon, konsantrasyon güçlüğü, konfüzyon, bellek bozukluğu

Antidepresanların emilimi Açlık ya da tokluk fark eder mi ? Fark edenler: nefazadon-trazadon (yiyecek

Antidepresanların emilimi Açlık ya da tokluk fark eder mi ? Fark edenler: nefazadon-trazadon (yiyecek ile emilimi yavaşlar, emilen ilaç artar, yavaş doruğa ulaşır) sertralin-paroksetin ? (yiyecek ile emilimi artar-hızlı doruğa ulaşma) Fark etmeyenler: diğerleri (aç-tok fark etmez!)

Doz-plazma ilaç düzeyi bağlantısı • Lineer farmakokinetiği olanlar TSA – Venlafaksin - Reboksetin •

Doz-plazma ilaç düzeyi bağlantısı • Lineer farmakokinetiği olanlar TSA – Venlafaksin - Reboksetin • Non-lineer farmakokinetiği olanlar Es-sitalopram – Sitalopram - Fluoksetin – Paroksetin – Fluvoksamin - Trazadon

İlaç etkileşimleri • Farmakodinamik etkileşimler • Farmakokinetik etkileşimler - Proteine bağlanma - Sitokrom P

İlaç etkileşimleri • Farmakodinamik etkileşimler • Farmakokinetik etkileşimler - Proteine bağlanma - Sitokrom P 450 enzim sistemleri

Sindirim sistemi Dolaşım sistemi ilaç Değişmemiş ilaç CYP 450 Biyotransforme olmuş ilaç Hepatosit-endoplazmik retikulum

Sindirim sistemi Dolaşım sistemi ilaç Değişmemiş ilaç CYP 450 Biyotransforme olmuş ilaç Hepatosit-endoplazmik retikulum

CYP 450 enzim sistemleri 1 A 2 2 D 6 2 C 9 1

CYP 450 enzim sistemleri 1 A 2 2 D 6 2 C 9 1 = aile A = altgrup 1 = gen ürünü 2 C 19 3 A 4

SUBSTRATLARI İmipramin ÖZELLİKLERİ Klomipramin CYP 1 A 2 Amitriptilin Kimi prokarsinojenleri aktive eder Kafein

SUBSTRATLARI İmipramin ÖZELLİKLERİ Klomipramin CYP 1 A 2 Amitriptilin Kimi prokarsinojenleri aktive eder Kafein Klozapin Teofilin Propranolol İNHİBİTÖRLERİ Fluvoksamin* Simetidin İNDÜKTÖRLERİ Sigara* Kömürde pişmiş yiyecekler Lahana

Sigara ve AD etkileşimi • CYP 1 A 2 indüktörü • Uzun süreli sigara

Sigara ve AD etkileşimi • CYP 1 A 2 indüktörü • Uzun süreli sigara kullanımı (+) • Sigara kesince etkisi ?

SUBSTRATLARI NSAID Fenitoin Warfarin* CYP 2 C 9 İNHİBİTÖRLERİ Flukonazol

SUBSTRATLARI NSAID Fenitoin Warfarin* CYP 2 C 9 İNHİBİTÖRLERİ Flukonazol

SUBSTRATLARI Amitriptilin Sitalopram İNHİBİTÖRLERİ CYP 2 C 19 İmipramin Fluoksetin Moklobemid Klomipramin Ketokonazol Moklobemid

SUBSTRATLARI Amitriptilin Sitalopram İNHİBİTÖRLERİ CYP 2 C 19 İmipramin Fluoksetin Moklobemid Klomipramin Ketokonazol Moklobemid Diazepam Omeprazol Fluvoksamin ÖZELLİKLERİ Genetik polimorfizm Otozomal res. geçiş %20 Japonda* “yavaş metabolizer”

SUBSTRATLARI TSA Venlafaksin İNHİBİTÖRLERİ CYP 2 D 6 Trazadon Quinidin Antiaritmikler Antipsikotikler Kodein Paroksetin

SUBSTRATLARI TSA Venlafaksin İNHİBİTÖRLERİ CYP 2 D 6 Trazadon Quinidin Antiaritmikler Antipsikotikler Kodein Paroksetin sekonder TSA Mianserin Beta-bloker Fluoksetin ÖZELLİKLERİ En çok çalışılan Genetik polimorfizm Otozomal res. geçiş TSA-SSRI etkileşimi*

SUBSTRATLARI İNHİBİTÖRLERİ TSA CYP 3 A 4 Sertralin Nefazadon Fluvoksamin Benzo. lar* Fluoksetin Karbamazepin

SUBSTRATLARI İNHİBİTÖRLERİ TSA CYP 3 A 4 Sertralin Nefazadon Fluvoksamin Benzo. lar* Fluoksetin Karbamazepin Sertralin Ca kanal blokerleri Paroksetin Terfenadin Steroidler Greyfrut ÖZELLİKLERİ CYP 450’nin %60’ı İNDÜKTÖRLERİ TSA-SSRI Karbamazepin* Rifampisin

Greyfrut ve AD etkileşimi • “Furokoumarin” CYP 3 A 4 inhibitörü • SSRİ ile

Greyfrut ve AD etkileşimi • “Furokoumarin” CYP 3 A 4 inhibitörü • SSRİ ile etkileşim (+) • Beyaz > kırmızı • Meyvesinde daha fazla • Etkisi 24 saat

SORU Alkol ile beraber antidepresan ilaçlar alınabilir mi?

SORU Alkol ile beraber antidepresan ilaçlar alınabilir mi?

TSA ile birlikte alkol alımı Trifazik etki: 1. Alkol bağımlısı olmayanda: ilk geçiş metabolizma

TSA ile birlikte alkol alımı Trifazik etki: 1. Alkol bağımlısı olmayanda: ilk geçiş metabolizma etkilemesi sonucu sistemik dolaşıma 2 -3 kat fazla geçiş 2. Subkronik kullanımda: hepatik izoenzimleri indükler, ilk geçiş metabolizmayı artırır. 3. Kronik alkol kullanımı olanda: siroz vs. ile ilk geçiş metabolizması yavaşlar.

Antidepresanlar intihara yol açar mı?

Antidepresanlar intihara yol açar mı?

Antidepresanlar intihara yol açar mı? • 30 yaş altı ilk bir haftada dikkat •

Antidepresanlar intihara yol açar mı? • 30 yaş altı ilk bir haftada dikkat • Akatizi, intihar düşüncesi, anksiyete ve ajitasyon artışını sorgula • Tedavi başlamadan önce intihar düşüncesi olanlara ilacı özel olarak seç

İlerleyen yaşın etkileri

İlerleyen yaşın etkileri

Yaşlılarda risk olan hastalıklar • Demans • Diğer nörodejeneratif hastalıklar (sağ lezyon) • Parkinson

Yaşlılarda risk olan hastalıklar • Demans • Diğer nörodejeneratif hastalıklar (sağ lezyon) • Parkinson hastalığı • Kardiyak hastalıklar (MI ve by-pass ameliyatı) • Endokrin hastalıklar (DM, hipotiroidi) • Kanserler (özellikle pankreas ve ac küçük hücreli) • Ağrı • Fiziksel kısıtlılıklar • Duyu kaybı (özellikle işitme)

Yaşlı depresyonu: Klinik belirtiler • Anksiyete: kaygı ve panik • Somatik yakınmalar: somatizasyon ya

Yaşlı depresyonu: Klinik belirtiler • Anksiyete: kaygı ve panik • Somatik yakınmalar: somatizasyon ya da var olan bedensel belirtileri abartma, evhamlılık, halsizlik, ağrı • Bilişsel bozukluklar (subjektif bellek sorunları) • Apati ve motivasyon kaybı • İnsomni • Psikotik belirtiler: yakınları ile ilgili endişeler, hipokondriyak uğraşlar

Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken • Yaşa bağlı farmakokinetik değişiklikleri akılda tut (küçük doz başla

Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken • Yaşa bağlı farmakokinetik değişiklikleri akılda tut (küçük doz başla ve yavaş yükselt) • Depresyon tipine göre ilaç seç • Daha önce kullandığı AD varsa… • Tolerabilite • Güvenirlik • Olası yan etkiler • İlaç etkileşimleri • Kompliyans sorunu • Ek fiziksel hastalıklar

Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken • Trisiklik antidepresan ilaçlar ilk basamakta önerilmez. Neden ? •

Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken • Trisiklik antidepresan ilaçlar ilk basamakta önerilmez. Neden ? • Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri: ilk basamakta önerilen ilaç grubu, sitokrom P 450 enzim metabolizması ve ilaç etkileşimleri, günde tek doz kullanım kolaylığı • Dual etkililer: – Yüksek dozda hipertansiyona dikkat (KARDİYOTOKSİK) – Geri çekilme belirtileri

Tedavi ilkeleri • Önce tanı - sonra tedavi • “Ağlayan” hasta • “Huysuz” hasta

Tedavi ilkeleri • Önce tanı - sonra tedavi • “Ağlayan” hasta • “Huysuz” hasta • “Uyumsuz” hastada depresyon yoksa antidepresan yararsızdır • İlaç seçiminde yan etkiler ve ilaç etkileşimi önemli

Püf noktalar • AD beklenti : neden başladın? • Kompliyans: uygun doz, uygun süre

Püf noktalar • AD beklenti : neden başladın? • Kompliyans: uygun doz, uygun süre • Tedavi süresi (en az 1 yıl) • Hastayı “hastalık” ve “ilaç” konusunda bilgilendir • İlaç etkileşimleri • İlacı kesme ve geri çekilme belirtileri • Kadın hasta ise gebelik ile ilgili bilgilendirme

Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com

Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com