Antidepresan tedavisinin PF NOKTALARI Do Dr Fisun Akdeniz
- Slides: 58
Antidepresan tedavisinin “PÜF” NOKTALARI Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com
Ege Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim dalı Affektif Hastalıklar Birimi
Antidepresanlar • SSRİ: es-sitalopram, sertralin, paroksetin, fluvoksamin • NARİ: reboksetin • RİMA: moklobemid • SNRİ: venlafaksin • NSRİ: milnacipran • NASSA: mirtazapin • TSA: imipramin, amitriptilin, klomipramin
Major depresif bozukluk sağaltım stratejileri • İlk basamak: antidepresan monoterapisi • Akut sağaltım evresi: 6 -8 hafta – Amaç: remisyon (iyileşme) – Yakınmaları izle • İdame sağaltım evresi: 16 -20 hafta (remisyondan sonra) – Amaç: iyileşmeyi korumak – Amaç: alevlenmeyi önlemek
Tam iyileşme
Sağlık hizmetlerine başvuranların %20’sinde ilk tanı ruhsal bir bozukluktur. Bunların %80’i de depresif ya da anksiyete bozukluğudur.
Tarama ve saptama • Daha önceden depresyon geçirmiş olanlar • Yeti yitimi ile seyreden bedensel hastalığı olanlar • Başka ruhsal yakınmaları olanlar (örneğin demans ya da anksiyete)
yorgunluk karamsarlık uykusuzluk suçluluk duygusu kilo kaybı intihar unutkanlık bitkinlik iştahsızlık kararsızlık durgunluk isteksizlik huzursuzluk
Depresif duygudurumdan yakınma nadir “Anksiyete” daha sık ve şiddetli Bedensel yakınma olarak ifade edilmekte (AĞRI ve YORGUNLUK gibi) “Unutkanlık” yanlış tanı/tanınmamaya yol açabilmekte
Depresyon tanısı konulduğunda • İntihar düşünce ya da planları • Tekrarlayan depresyon öyküsü • Gebelik ya da emzirme planları • Psikotik bulgu varlığı – – Çok kötü, değersiz biri olduğu Suçlu olduğu Dünyadaki ya da yakın çevredeki kötülüklerden sorumlu olduğu Cezalandırıldığı sorgulanmalı, saptanırsa psikiyatriye sevk edilmelidir.
Antidepresan kullanımında gerçek yaşamda ne olur? • Herhangi bir antidepresan ilaç depresif yakınmaları sağaltabilir; ancak tüm yakınmaları değil… • İlk başlanan antidepresana yanıt: %60 -70 • 2 aylık tedavi sonrası sıklıkla rezidüel semptomlar kalır. • Ne kadar sıklıkla? – %32 rezidüel belirti yok – %68 rezidüel belirti(ler) Paykel ve ark 1995; Nirenberg ve ark 1999
Kalıntı belirtiler • Uyku bozukluğu • Yorgunluk • Somatik yakınmalar • Anksiyete • Çaresizlik-umutsuzluk – Relaps olasılığı 3 kat daha sık. .
Bütün bu bilgilerin ışığında ideal sağaltım nasıl düzenlenmeli?
Antidepresan ilaç seçimi ölçütleri • Güvenilirliği – Akut terapötik indeksi – İlaç-ilaç etkileşimi – Uzun süreli güvenirliği • Tolerabilitesi – Akut – Uzun süreli • Etkinliği • Maliyeti • Kullanım kolaylığı – tek doz – titrasyon
Doktorlar nasıl ilaç seçimi yapıyor? • Yan etkiler • Depresyona eşlik eden başka bir ruhsal hastalığın varlığı • Semptomlara göre • Daha önceki tedavi öyküsü • Daha önce kullanılan ilaca yanıt/yanıtsızlık Zimmelman ve ark 2004
Antidepresan ilacın etkisinin başlaması “Latent dönem” ya da “etki başlamasının gecikmesi” Süre: 2 -4 hafta
Antidepresan ilacın etkisinin başlaması Yanıt süresini etkileyen etmenler: • Depresyon alt tipi • Hastalığın şiddeti • Sağaltım başlayınca kadar geçen süre • AD uygulamalarına verilen yanıt • Depresyon şiddetini değerlendirmek için kullanılan ölçek • Yanıt tanımı
Yanıt (yeterli yanıt) için ne kadar bekleyeceğiz? Yanıt tanımı: • Minimal yanıt • Kısmi yanıt • Tam yanıt Bekleme süresi: • • • 4 -8 hafta 6 hafta 8 -12 hafta
İlk başlanan AD yeterli yanıt yoksa ya da minimal yanıt varsa • 4. haftanın sonuna kadar hiç bir iyileşme belirtisi yoksa: bir sonraki basamağa geç! • Eğer minimal düzelme varsa: 6. haftanın sonuna kadar bekle! Quitkin ve ark 1996 • 4 -6 haftada yanıt yoksa zaten %75 -90’ı 8. hafta sonunda da yanıt vermeyecek. Nierenberg ve ark 2000
Antidepresan tdv. Değiştirme Güçlendirme Ekleme
2. seçenek ne olmalı? ? Doz artırma ? AD değiştirme ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yapma ? Başka bir AD ekleme
2. Seçeneğe karar verirken: üHasta ve klinisyenin kararı üMonoterapi mi polifarmasi mi? üÖyküde: yanıt/yanıtsızlık üKısmi yanıtı kaybetme/kaybetmeme kararı
SORU: Değiştirme kararı alınca İkinci AD olarak hangisini seçmeli? a. Aynı gruptan başka bir AD b. Başka bir gruptan bir AD c. Birinci ilacın hangi gruptan olduğuna göre değişir
1. Seçenek TSA ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak • başka bir TSA seçerseniz, yanıt verme olasılığı: %30 • SSRİ seçerseniz: %40 -50 • Dual etkililer: Milnacipran ve venlafaksin (duloksetin), % bilinmiyor
1. Seçenek SSRİ ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak • başka bir SSRİ seçerseniz, yanıt verme olasılığı: %4060 • İlk seçilen SSRİ’yı tolere edemediyse, dene • TSA / Dual etkili (Milnacipran/VNF): yanıt olasılığı yüksek • Bupropion: veri yok ama ABD’de sık seçilen bir AD
2. seçenek ne olmalı? ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap ? Başka bir AD ekle
2. seçenek ne olmalı? ? Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap ? ? ? Lityum Tiroid hormonu Buspiron Antipsikotikler Üreme hormonları Psikostimulanlar
2. seçenek ne olmalı? ? AD + AD ekleme ? ? ? SSRİ + reboksetin SSRİ + trisiklik (DİKKAT) SSRİ + dual etkili Dual etkili + mirtazapin Dual etkili + reboksetin
Güçlendirme/kalkındırma sağaltımları • Etkinliğinin başlaması 2 günden – 3 -4 hafta • Remisyon ile beraber 6 -9 ay kullanım • Öncelikle güçlendirme/kalkındırma-kombinasyon ilacını azaltarak kes, sonra diğerini. .
• Ne seçersen seç AMAÇ hastaya ilacı uygun dozda uygun süre kullandırmak • Antidepresan seçerken: – Hasta uyumunu artırmak için titrasyon – İlk antidepresanı seçerken maliyeti ve uzun süreli yan etkileri de düşün – Her ilacın bir de kesilme süreci var. . . • kesilme veya geri çekilme belirtileri
AD bağlı kesilme sendromunun süresi • En az 1(? ) - 4 haftalık AD kullanımı sonrası • 1 -3 günde ortaya çıkar • En erken: venlafaksin (12 saat içinde), paroksetin ve TSA • Ortalama 2 haftada kaybolur
SSRİ ve VFN bağlı kesilme belirtileri SOMATİK • • • Denge kaybı GİS yakınmaları Grip benzeri tablo Duysal bozukluklar Uyku bozuklukları PSİKOLOJİK • Çekirdek: anksiyete, ajitasyon, ağlama nöbetleri, irritabilite • Depersonalizasyon, konsantrasyon güçlüğü, konfüzyon, bellek bozukluğu
Antidepresanların emilimi Açlık ya da tokluk fark eder mi ? Fark edenler: nefazadon-trazadon (yiyecek ile emilimi yavaşlar, emilen ilaç artar, yavaş doruğa ulaşır) sertralin-paroksetin ? (yiyecek ile emilimi artar-hızlı doruğa ulaşma) Fark etmeyenler: diğerleri (aç-tok fark etmez!)
Doz-plazma ilaç düzeyi bağlantısı • Lineer farmakokinetiği olanlar TSA – Venlafaksin - Reboksetin • Non-lineer farmakokinetiği olanlar Es-sitalopram – Sitalopram - Fluoksetin – Paroksetin – Fluvoksamin - Trazadon
İlaç etkileşimleri • Farmakodinamik etkileşimler • Farmakokinetik etkileşimler - Proteine bağlanma - Sitokrom P 450 enzim sistemleri
Sindirim sistemi Dolaşım sistemi ilaç Değişmemiş ilaç CYP 450 Biyotransforme olmuş ilaç Hepatosit-endoplazmik retikulum
CYP 450 enzim sistemleri 1 A 2 2 D 6 2 C 9 1 = aile A = altgrup 1 = gen ürünü 2 C 19 3 A 4
SUBSTRATLARI İmipramin ÖZELLİKLERİ Klomipramin CYP 1 A 2 Amitriptilin Kimi prokarsinojenleri aktive eder Kafein Klozapin Teofilin Propranolol İNHİBİTÖRLERİ Fluvoksamin* Simetidin İNDÜKTÖRLERİ Sigara* Kömürde pişmiş yiyecekler Lahana
Sigara ve AD etkileşimi • CYP 1 A 2 indüktörü • Uzun süreli sigara kullanımı (+) • Sigara kesince etkisi ?
SUBSTRATLARI NSAID Fenitoin Warfarin* CYP 2 C 9 İNHİBİTÖRLERİ Flukonazol
SUBSTRATLARI Amitriptilin Sitalopram İNHİBİTÖRLERİ CYP 2 C 19 İmipramin Fluoksetin Moklobemid Klomipramin Ketokonazol Moklobemid Diazepam Omeprazol Fluvoksamin ÖZELLİKLERİ Genetik polimorfizm Otozomal res. geçiş %20 Japonda* “yavaş metabolizer”
SUBSTRATLARI TSA Venlafaksin İNHİBİTÖRLERİ CYP 2 D 6 Trazadon Quinidin Antiaritmikler Antipsikotikler Kodein Paroksetin sekonder TSA Mianserin Beta-bloker Fluoksetin ÖZELLİKLERİ En çok çalışılan Genetik polimorfizm Otozomal res. geçiş TSA-SSRI etkileşimi*
SUBSTRATLARI İNHİBİTÖRLERİ TSA CYP 3 A 4 Sertralin Nefazadon Fluvoksamin Benzo. lar* Fluoksetin Karbamazepin Sertralin Ca kanal blokerleri Paroksetin Terfenadin Steroidler Greyfrut ÖZELLİKLERİ CYP 450’nin %60’ı İNDÜKTÖRLERİ TSA-SSRI Karbamazepin* Rifampisin
Greyfrut ve AD etkileşimi • “Furokoumarin” CYP 3 A 4 inhibitörü • SSRİ ile etkileşim (+) • Beyaz > kırmızı • Meyvesinde daha fazla • Etkisi 24 saat
SORU Alkol ile beraber antidepresan ilaçlar alınabilir mi?
TSA ile birlikte alkol alımı Trifazik etki: 1. Alkol bağımlısı olmayanda: ilk geçiş metabolizma etkilemesi sonucu sistemik dolaşıma 2 -3 kat fazla geçiş 2. Subkronik kullanımda: hepatik izoenzimleri indükler, ilk geçiş metabolizmayı artırır. 3. Kronik alkol kullanımı olanda: siroz vs. ile ilk geçiş metabolizması yavaşlar.
Antidepresanlar intihara yol açar mı?
Antidepresanlar intihara yol açar mı? • 30 yaş altı ilk bir haftada dikkat • Akatizi, intihar düşüncesi, anksiyete ve ajitasyon artışını sorgula • Tedavi başlamadan önce intihar düşüncesi olanlara ilacı özel olarak seç
İlerleyen yaşın etkileri
Yaşlılarda risk olan hastalıklar • Demans • Diğer nörodejeneratif hastalıklar (sağ lezyon) • Parkinson hastalığı • Kardiyak hastalıklar (MI ve by-pass ameliyatı) • Endokrin hastalıklar (DM, hipotiroidi) • Kanserler (özellikle pankreas ve ac küçük hücreli) • Ağrı • Fiziksel kısıtlılıklar • Duyu kaybı (özellikle işitme)
Yaşlı depresyonu: Klinik belirtiler • Anksiyete: kaygı ve panik • Somatik yakınmalar: somatizasyon ya da var olan bedensel belirtileri abartma, evhamlılık, halsizlik, ağrı • Bilişsel bozukluklar (subjektif bellek sorunları) • Apati ve motivasyon kaybı • İnsomni • Psikotik belirtiler: yakınları ile ilgili endişeler, hipokondriyak uğraşlar
Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken • Yaşa bağlı farmakokinetik değişiklikleri akılda tut (küçük doz başla ve yavaş yükselt) • Depresyon tipine göre ilaç seç • Daha önce kullandığı AD varsa… • Tolerabilite • Güvenirlik • Olası yan etkiler • İlaç etkileşimleri • Kompliyans sorunu • Ek fiziksel hastalıklar
Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken • Trisiklik antidepresan ilaçlar ilk basamakta önerilmez. Neden ? • Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri: ilk basamakta önerilen ilaç grubu, sitokrom P 450 enzim metabolizması ve ilaç etkileşimleri, günde tek doz kullanım kolaylığı • Dual etkililer: – Yüksek dozda hipertansiyona dikkat (KARDİYOTOKSİK) – Geri çekilme belirtileri
Tedavi ilkeleri • Önce tanı - sonra tedavi • “Ağlayan” hasta • “Huysuz” hasta • “Uyumsuz” hastada depresyon yoksa antidepresan yararsızdır • İlaç seçiminde yan etkiler ve ilaç etkileşimi önemli
Püf noktalar • AD beklenti : neden başladın? • Kompliyans: uygun doz, uygun süre • Tedavi süresi (en az 1 yıl) • Hastayı “hastalık” ve “ilaç” konusunda bilgilendir • İlaç etkileşimleri • İlacı kesme ve geri çekilme belirtileri • Kadın hasta ise gebelik ile ilgili bilgilendirme
Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com
- Prof dr fisun akdeniz
- Antidepresan bırakma tablosu
- Boğumlama noktalarına göre ünsüzler
- şekilde f m l c ve b k m e noktaları doğrusaldır
- Aynı doğrultulu ve zıt yönlü iki vektörün
- Ravinin adalet kusurları
- Valleix noktaları nedir
- şekilde f m l c ve b k m e noktaları doğrusaldır
- Rus akımı endikasyonları
- Artdamaksıllaşma örnekleri
- Alt sırt masajı
- Akdeniz flora bölgesi özellikleri
- Dr sedat akdeniz
- Karasal iklimin konut tipi
- Akdeniz üniversitesi
- Norm yazı örnekleri
- Akdeniz üniversitesi istatistik danışma birimi
- Akdeniz tbmyo
- Yonca hurol
- Akdeniz üniversitesi üroloji mehmet baykara
- Tpler