KASSKELET TRAVMALARINA BALI KOMPLKASYONLAR PROF DR OKTAY ERAY

KAS-İSKELET TRAVMALARINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR PROF. DR. OKTAY ERAY AR. GÖR. DR. AYDAN ŞENFER 17. 05. 2016

GİRİŞ • Kompartman sendromu • Osteomiyelit • Yumuşak doku enfeksiyonları • Komplex rejyonel ağrı sendromu • Yağ embolisi

KOMPARTMAN SENDROMU Sınırlandırılmış vücut boşluklarındaki basıncın artması sonucu o alan içinde yer alan dokuların perfüzyonunun ve fonksiyonunun bozulması sonucu oluşur. Müdahale edilmezse ekstremitelerde fonksiyonel sekellere sebep olabilen, hayatı tehdit eden bir durumdur.

PATOFİZYOLOJİ Kompartman içindeki uzamış basınç artışına bağlı perfüzyon basıncı azalır, doku oksijenasyonu bozulur, kas dokusu nekrozu ve sinir hasarı gelişir.

KOMPARTMAN SENDROMU • Genellikle fraktürler sonrası ortaya çıkar; • • %40 tibia Humerus Ön kol kırıkları Çocuklarda suprakondiler kırıklar

KOMPARTMAN SENDROMU • Crush yaralanmalar • Yanık • Dar giysi/sargı • Akut arter tıkanıklığı • Nöbet • Venöz turnike(>90 dk) • Yılan ısırıkları • Koagulopati • Enfeksiyon • Antikoagulan kullanımı • Uzamış immobilizasyon

KOMPARTMAN SENDROMU- Klinik • Ağrı , • Parestezi, • Hiperestezi, • Parezi, • Solukluk, • Nabızsızlık

KOMPARTMAN SENDROMU- Klinik • Ağrı; – – İstirahatle geçmeyen Pasif germeyle artan Derin, lokalize edilemeyen, rahatsız edici Narkotiklere yanıtsız • Ağrıya kompartman içindeki sinirin disfonksiyonu eşlik eder, ilk olarak yanıcı tarzda duysal bozukluklar görülür, daha sonra motor fonksiyonlar da etkilenir.

KOMPARTMAN SENDROMU- Klinik • 5 P bulgusunun tarihsel önemi mevcut, çoğunlukla hastalarda hepsi gözükmez. • Nabız alınabilir, rengi normal olabilir, arteriyel dolaşım bozulmadığında soğukluk görülmez. • Ağrı hastalardaki en erken klinik bulgudur. Şüphe durumunda gecikmeden ortopedi konsültasyonu istenmelidir.

KOMPARTMAN SENDROMU Klinikle tanıdan emin olunamazsa kompartman basıncı ölçümü yapılabilir, bu özellikle bilinç değişikliği olan veya ek yaralanmaları sebebiyle uzun süreli sedasyona ihtiyaç duyulan hastalarda yardımcıdır.

KOMPARTMAN SENDROMU • Normal kompartman basıncı 10 mm. Hg'dan düşüktür. • 20 mm. Hg'ya ulaşan basınçlar herhangi bir hasara yol açmadan tolere edilebilirler. • Hücre ölümüne yol açan basınç yüksekliğinin derecesi tam olarak bilinmemekle birlikte 30 mm. Hg'nın üzerindeki basınçlara cerrahi müdahele gereklidir.

KOMPARTMAN SENDROMU - TEDAVİ • Etkilenen bölgedeki alçı/sargı ve sıkı giysiler çıkarılmalı • Ekstremite kalp seviyesinde tutulmalı • Hipotansiyondan kaçınılmalı

KOMPARTMAN SENDROMU TEDAVİ Fasyatomi ile kompartman içi basıncının azaltılması gerekir. Mortalite ve morbidite müdahaleye kadar geçen süre ile yakından ilişkilidir. Sinirler ve kaslar 4 saate kadar iskemiyi tolere edebilir, 8 saatten sonra iskemide kalıcı hasar gelişir.

OSTEOMİYELİT • Osteomiyelit kemikte yıkıma neden piyojenik organizmaların neden olduğu bir durumdur. • < 20 yaş ve > 50 yaş daha sık • Nedenleri; • Açık kırık • Delinme yaralanmaları • En sık el ve ayak • DM , vasküler yetmezlik predispozan faktörler

OSTEOMİYELİT • En sık etken Stafilacoccus aureus – – – Neonatal S. aureus, H. İnfluenza, E. Coli Yaşlı popülasyon gram negatif İmmunkomprese fungal Orak hücreli anemi S. aureus, Salmonella DM anaerob

OSTEOMİYELİT -KLİNİK • Ağrı • Kızarıklık • Sıcaklık • Şişlik • Akıntı

OSTEOMİYELİT - TANI • Kültür (kan / yara yeri sürüntü) • Laboratuar testleri genellikle yararsız • X-ray; • Akut dönemde normal olabilir! • BT • MRG

OSTEOMİYELİT - TEDAVİ • Acil serviste ampirik tedavi uygulanması gereken hastalar; • • Hematojen osteomiyelit Toksik görünüm Vertebral osteomiyelit şüphesi Kısmen tedavi edilmiş veya rekürren enfeksiyonlar • Cerrahi debridman; • Vasküler yetmezlik • Protez • Yabancı cisim varlığı

OSTEOMİYELİT • Travma sonrası osteomiyelit riskini azaltmak için 6 saat içinde ampirik antibiotik uygulanmalıdır. • Tetanoz profilaksisi • İrrigasyon • Debridman

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI-SELÜLİT • Cilt ve cilt altı dokunun enfeksiyonu • S. aureus, beta-hemolitik streptokok • Ayak tabanı yaralanması Pseudomonas

SELÜLİT • • Ağrı Kızarıklık Isı artışı Şişlik

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI-SELÜLİT • Abse açısından dikkatli muayene edilmeli • Tedavi: – 7 -10 gün oral antibiotik • Hayvan ve insan ısırıkları amoksisilin-klavunat • Ayak tabanı origin siprofloksasin, seftazidim

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINEKROTİZAN FASİİT • Tedavi edilmezse hızla septik şoka ilerleyebilen bir durumdur. • Risk faktörleri; – DM – Periferik vasküler hastalık – İmmunsupresyon – İv ilaç kullanımı – İleri yaş

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINEKROTİZAN FASİİT • İki tipi vardır; – Tip 1 • Polimikrobiyal (gram+, gram- , anaerobik) • Erken dönemde selülit ile karışabilir – Tip 2 • A grubu betahemolitik streptokok • Genç, sağlıklı bireylerde • Hızlı seyir • Streptokokkal toksik şok sendromu

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINEKROTİZAN FASİİT • X-ray • BT

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINEKROTİZAN FASİİT • Tanı klinik • En önemli tedavi; – Klinik şüphe – Erken cerrahi debridman – Geniş spektrumlu antibiotik

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARIGAZLI GANGREN • Etken Clostridum perfringers/ septicum • Diğer nekrotizan enfeksiyonlara benzer klinik – Bronz-kahve cilt rengi değişikliği – Kötü kokulu akıntı • İnkübasyon 24 saatten az

YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARIGAZLI GANGREN • Tedavi – Cerrahi dekompresyon – Debridman – Antibiotik (penisilin , klindamisin) – Hiperbarik oksijen

KOMPLEX REJYONEL AĞRI SENDROMU • Travma, enfeksiyon ya da cerrahi sonrası gelişebilir. • En sık 55 -75 yaş arası • Kadınlarda daha sık • Üst ekstremiteler • Minör travma sonrası da gelişebilir. (ven ponksiyonu, im enjeksiyon vb. )

KOMPLEX REJYONEL AĞRI SENDROMU • Patofizyoloji net değil; – Aberran inflamatuar mekanizma – Vazomotor disfonksiyon – Merkezi sinir sisteminde nöroplastik değişiklikler

KOMPLEX REJYONEL AĞRI SENDROMU • Tanı öykü ve klinik • Travmayı izleyen otonom, duysal ve motor rahatsızlık • Akut fazda etkilen ekstremite; – Ağrılı(yanıcı tarzda) – Hiperemik – Ödemli – Allodini, hiperaljezi – Cilt ve eklerinde değişiklik – Kas güçsüzlüğü

KOMPLEX REJYONEL AĞRI SENDROMU • Hastalık ilerlerse ağrı artabilir, uyuşukluk yakınması başlar. • İstemli hareket kabiliyeti azalır. – Distoni – Myoklonus – Tremor gelişebilir.

KOMPLEX REJYONEL AĞRI SENDROMU • Erken tedavide prognoz daha iyi • Fizik tedavi en önemli basamaktır. • Diğer tedaviler; – – – – NSAİİ Antikonvulzanlar (gabapentin, pregabalin) Bifosfonat/kalsitonin Steroid TCA Alfa bloker Kalsiyum kanal blokerleri • Tedaviye yanıtsız hastalarda invaziv tedavi gerekebilir. (intratekal enjeksiyon, sempatektomi, spinal kord stimulasyonu)

KOMPLEX REJYONEL AĞRI SENDROMU • Acil serviste fraktür sonrası erken immobilizasyon riski azaltır. • Yüksez doz C vitamininin (500 mg/d) distal Radius fraktürü sonrası riski azalttığı gösterilmiş.

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU • Pelvik ve uzun kemik sonrası çoğu hastada yağ embolisi olur ancak sendrom %o. 5 -%10 hastada gelişir. • Klasik triad; – solunum sıkıntısı, – bilinç bulanıklığı – peteşiyal döküntüdür.

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU • Patogenez tam olarak bilinmemekle birlikte 2 teori vardır; – Mekanik teoride bütünlüğü bozulan kemiğin intramedüller yağ globüllerinin travmatize bölgede kan dolaşımına geçtiği ve end-organda kapiller obstrüksiyon sonucu semptomları oluştuduğu düşünülmektedir. – İnflamatuar teoride ise plazmaya karışan toksik yağ ara ürünleri sorumlu tutulmaktadır. Serbest yağ asitleri kan da yüksek konsantrasyona ulaşınca inflamatuar cevabı arttığı ve hasarı başlattığı düşünülektedir.

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU • 12 -48 h latent period • Genellikle ilk ve en sık belirti dispne, taşipne ve hipoksemi şeklinde ortaya çıkan solunum değişiklikleridir. • X-ray başlangıçta normaldir. – Bazı vakalarda bilateral pulmoner ödem tablosu gelişebilir.

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU • HRCT buzlu cam görüntüsü • %10 hastada mekanik ventilasyon ihtiyacı • Pulmoner fonksiyonlar 1 haftada iyileşir

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU • Nörolojik değişiklikler hafif konfüzyon ve uyku eğiliminden ciddi konvülsiyonlara kadar değişebilir. • Nörolojik defisitler geçici ve geri dönüşümlü karakterdedir. • Beyin bt normal olabilir • MRG watershead sinyal artışı

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU • Peteşiyal döküntüler olguların %20 -%50 sinde görülmektedir. • Konjunktiva, oral mukoza, vücudun üst tarafında, özellikle boyun ve aksillada yerleşmektedir. • 1 haftada tamamen yok olurlar.

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU MAJOR KRİTERLER MİNÖR KRİTERLER Solunum sıkıntısı Ateş Bilinç değişikliği Taşikardi Peteşiyal döküntüler Retinal değişiklikler Sarılık Renal yetmezlik Anemi Trombositopeni Sedimentasyon yüksekliği 1 majör + 4 minör / 2 majör + 2 minör

YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU • Tedavi en önemli basamak önlem almak ve erken tanı • Uzun kemik kırıklarının 24 saat içinde erken fiksasyonunun YES’in sıklığını azalttığı gösterilmiştir. • Vakaların 1/3ünde destekleyici tedavi yeterli olmakta – Pa. O 2>70 mm. Hg olacak şekilde oksijen inh. – Parenteral steroid

Teşekkürler… • Simon’s Emergency Orthopedics 7 th e