Miksiyon Bozukluklar Prof Dr Hamit Okur 1 Alt

Miksiyon Bozuklukları Prof. Dr. Hamit Okur 1

Alt Üriner Sistem 2 ICCS slide library v 1 2011

3

4

ALT ÜRİNER SİSTEM İNNERVASYONU § § Otonom ve somatik Otonom sinir sistemi Parasem patik Sempatik 5

ALT ÜRİNER SİSTEM İNNERVASYONU SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ § ALFA R. Trigon, mesane boynu, posterior üretra § BETA R. Mesane fundus bölgesi 6

§ SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ DOLUM FAZINDA § PARASEMPATİK SİNİR SİSTEMİ BOŞALTIM FAZINDA 7

Normal Bladder function • Filling phase • Bladder/detrusor relaxation • Urethral sphincter muscle contraction • Micturition/voiding • Urethral sphincter relaxation • Bladder/detrusor contraction 8 ICCS slide library v 1 2011

MİKSİYON SİKLUSU § Mesanenin dolması ve idrar depolama § Mesanenin boşalması 9

DOLMA VE DEPOLAMA § Düşük intravezikal basınçta, idrar volüm artışı § İntrabdominal basınç artana kadar mesane çıkışı kapalı 10

MESANE BOŞALMASI § Detrusor kasının koordineli çalışması § Eksternal sfinkter direncinin düşüklüğü § Anatomik obstrüksiyonun olmaması 11

MİKSİYON SİKLUSU § § Beyindeki merkezler Medulla spinalis Mesane boynu düz kası Eksternal üretral sfinkter 12

İŞEME SIKLIĞI § İ. U son trimester, 30 / gün § 6 ay- 1 yıl, 12 / gün § 2 yaş – 3 yaş, 8 -10 / gün § 5 yaş ve sonrası, 4 -7 / gün 13

§ Artmış işeme sıklığı: Günde 8 veya daha fazla § Azalmış işeme sıklığı: Günde 3 veya daha az 14

MESANE KAPASİTESİ § Kız ve erkekde fark izlenmez § Yaşla doğru orantılı olarak artar 15

MESANE KAPASİTESİ § 1 YAŞ ALTI MK = 38+ [ 2. 5 X YAŞ (AY) ] § 1 YAŞ ÜSTÜ MK =YaşX 30 + 30 16

İŞEME BASINCI § Erkek çocuklarda 118 cm. H 2 O § Kız çocuklarda 75 cm H 2 O 17

MESANE KOMPLİYANSI § Mesanenin genişleyebilme yeteneği § Yaş arttıkça kompliyans artar 18

İŞEME KONTROLÜ § § § 1 -2 y mesane dolma hissi 2 -4 y işeme hissi ve idrar tutabilme 4 -5 y mesane dolmadan da istemli işeme, işeme kontrolü 19

§ § Gece dışkı kontrolü Gündüz idrar kontrolü Gece idrar kontrolü 20

ENÜREZİS Tanım: İdrar kontrolünün sağlandığı yaştan itibaren, uygunsuz ya da sosyal olarak kabul edilemeyecek yer ve zamanda idrar yapma 21

§ Beş yaşını doldurmuş bir çocukta bir ayda ikiden fazla idrar kaçırma anormal 22

§ Primer enürezis § Sekonder enürezis § Enürezis noktürna § Enürezis diürna 23

Primer enürezis § Doğuştan itibaren idrar kaçırma durumu 24

Sekonder enürezis § En az altı aylık kuru bir dönemden sonra tekrar idrar kaçırma durumu 25

Enürezis noktürna § Uykuda iken idrar kaçırma 26

Enürezis diürna § Hem uykuda hem uyanık iken idrar kaçırma 27

§ Komplike enürezis § Komplike olmayan enürezis 28

§ Monosemptomatik enürezis § Nonmonosemptomatik enürezis 29

Monosemptomatik enürezis § Gündüz mesane semptomları olmadan bir çocukta idrar kaçırma durumudur. § Mesane semptomları: § Urgency § İnkontinans § Artmış/azalmış işeme frekansı § İşemede gecikme § Tutma manevraları § Kesintili işeme 30

§ Eğer bu semptomlar varsa nonmonosemptomatik enürezis olarak tanımlanır. 31

Monosemptomatik enüreziste değerlendirme ve tedavi § § § Sıklıkla genetik geçiş söz konusu Noktürnal poliüri ve detrüsor aşırı aktivitesi Noktürnal mesane dolması ya da noktürnal detrüsor kontraksiyonlarına rağmen uyanamama durumu 32

Monosemptomatik enüreziste tedavi § § Aşırı sıvı tüketiminden kaçınma İşeme eğitimi Alarm tedavisi Noktürnal poliüri varsa desmopressin 33

Alarm tedavisini sonlandırma § 14 gün kuru kalırsa § 2 -3 aylık tedaviye rağmen etkili olmazsa 34

§ Alarm ve desmopressin birlikte kullanılabilir (eğer noktürnal poliüri varsa) § Konstipasyon tedavisi § Antikolinerjikler § imipramine 35

KOMPLİKE ENÜREZİS § § § İYE İdrar kültürü pozitif Anormal nörolojik muayene Enkoprezis İnkontinans 36

KOMPLİKE OLMAYAN ENÜREZİS § § Fizik muayene bulguları normal İdrar tetkiki normal İdrar kültürü negatif Uykuda işeme 37

§ § § EPİDEMİYOLOJİ 4 Yaş, %20 -35 5 Yaş, %15 -20 7 Yaş, %5 -10 15 Yaş, % 1 -2 18 Yaş, %1 38

EPİDEMİYOLOJİ § § Enürezis erkeklerde daha sık Diürnal enürezis kızlarda sık § Noktürnal enürezis erkeklerde § Pubertede kız / erkek eşit 39

ETYOLOJİ § Matürasyonda yavaşlama, gelişmede gecikme § Tuvalet alışkanlığının kazanılmasında sorun § Genetik faktörler § Uyku bozuklukları § Hormonal faktörler § İdrar yolu enfeksiyonu § Üriner sistem patolojisi 40

Uyanma sorunu İdrar üretimi Mesane kapasitesi 41

DEĞERLENDİRME § § Anamnez Fizik muayene İdrar tetkiki, idrar kültürü Yardımcı tanı araçları 42

ANAMNEZ § § § § %87, güvenilir İşeme – ıslatma sorgulaması Dışkılama sorgulaması Günlük sıvı alım durumu Uyku durumu İYE Psikososyal sorunlar (davranış profili) 43

ANAMNEZ § İşeme- hacim çizelgesi 44

45

Değerlendirme § § § Çocuğu bir bütün olarak ele almalı Çocuğun gelişim özellikleri Psikososyal faktörler – Tuvalet eğitim yaşı – Yaşam olayları – Psikiyatrik durumlar 46

FİZİK MUAYENE § § Psikomotor gelişim Genel muayene Genital, sakral bölge muayenesi Nörolojik muayene Perianal refleks Bulbokavernöz refleks Perine duyusu § İşemenin gözlenmesi Okkult SB 47

§ § § Direk üriner sistem grafisi İdrar mikroskopisi ve kültür Üriner sistem ultrasonografisi İdrar akım çalışması (üroflowmetre) İdrar artığı (rezidü idrar) ölçümü 48

TEDAVİ § Davranışsal yaklaşım § Farmakolojik tedavi 49

TEDAVİ DAVRANIŞSAL YAKLAŞIM § Motivasyon tedavisi § Kondisyon-alarm tedavisi § Üroterapi Mesane jimnastiği Sfinkter eğitim egzersizleri 50

Motivasyon tedavisi § İlk yapılacak enürezisli çocuğun anne babasından ayrıntılı işeme hikayesinin alınmasıdır § Hem çocuk hem anne baba ile gerekli kooperasyon kurulamazsa tedavi yöntemleri yetersiz kalabilir. Ailenin sosyal çevresi ve ev ortamı da sorgulanmalıdır. 51

Motivasyon tedavisi § Çocuk ve aileye altına kaçırmanın suç olmadığı belirtilmeli , çocuğa bu problemi çözmekte güven verilerek desteklenmeli. § Haftalık aylık kuru ve yaş günlerin listesi tutulmalı. Her kuru kaldığı gün için çocuk ödüllendirilmeli, yaş günler için ceza verilmemeli. § Motivasyon tedavisi daha çok küçük çocuklara uygulanmalı. 3 veya 6 ay içinde düzelme sağlanmaz ise başka bir yönteme geçilmeli. § Hipnoterapi, diyet tedavisi ve psikoterapi gibi yöntemler çok sık kullanılmamaktadır. Özellikle kafein alımının fazla olduğu çocuklarda enürezisin sık olduğu görülmüştür. Bazı turunçgillerin ve çikolatanın da enürezisi artırdığı saptanmıştır. 52

Motivasyon tedavisi § Tedavinin başarılı sayılabilmesi için üç ay boyunca bir veya maksimum iki yaş gece olmalıdır. 53

Alarm Tedavisi § Bu yöntemde alarm sinyalli aletler kullanılır. § Bu yöntemde, neme duyarlı alet çocuğun genital bölgesinin yanına yerleştirilir. Çocuğun yatağa işediğinin ilk anında alarm ses çıkarır veya titreşir, çocuk uyanır, bunun tekrarlaması çocuğun uyanmayı öğrenmesine ve idrarını tutmayı sağlar. § Bir çok farklı alarmlı aletler olsa da titreşimli olanların ses çıkaranlara rağmen daha etkili olduğu görülmüştür. 54

§ Beş yaşından büyük çocuklara § Alarm yöntemi kullanılmasında da aile çocuğun kooperasyonu ve motivasyonu çok önemlidir. Günlük tutulması, ödüllendirmenin uygulanması başarı oranını artırır. § Alarm yönteminin kullanılmasının uzun dönemde başarısı % 70 civarındadır. Bu yöntem çocuk kuru kalmaya başladığı dönemden 3 hafta sonrasına kadar kullanılmalıdır. 55

Mesane egzersizleri § Bozuk olan işeme alışkanlığının düzeltilmesi ve mesanenin düşük basınçlı depolaması ve boşaltılmasına yöneliktir. § İşerken ıkınmaması belirtilmeli § Oturma pozisyonu § Tuvalette uzun süre kalması özendirilmeli, bunun için gerekirse kitap, oyuncaklara izin verilmeli § Alaturka tuvalette rahat edemiyorsa alafranga tuvalet imkanı sağlanmalı § Saatli işeme ile mesanenin kısa aralıklarla boşaltılması sağlanmalı § İkili-üçlü işeme( işedikten 5 dk sonra tekrar tuvalete gönderilmeli ve tüm idrarını boşaltması sağlanmalı § Kabızlıklar da işeme bozukluğuna sebep olacağından gerekli şekilde tedavi edilmeli 56

TEDAVİ FARMAKOLOJİK TEDAVİ § Trisiklik antidepresanlar § Desmopressin § Antikolinerjikler 57

İlaçla tedavi yöntemleri § § 1. 2. § Primer enürezisli çocuklarda ilaçla tedavi daha çok yedi yaşından büyük çocuklar için uygulanır. İki amaç güdülür Mesane kapasitesinin artırılması İdrar miktarının azaltılması İlaçla tedavilerin hiç biri enürezisi tedavi etmez. Çocuklar geceleri kendileri uyanarak işeme alışkanlığını kazanana kadar bir geçici önlem olarak kullanılır 58

§ Aileler ilaç tedavisinden çok çabuk sonuç beklememeli ve ilaçların yan etkileri konusunda bilgilendirilmeli § Doktorlar ve anne –baba ilaç tedavisini ilk seçenek olarak kullanmakta genellikle gönülsüzdür ve genellikle ilaç tedavisi diğer tedavilerin başarısız olduğu zaman uygulanmalıdır. 59

Antikolinerjikler § Doğrudan mesane kasına etki ederek mesaneyi gevşetir ve mesanenin kasılma yeteneğini azaltır. § Özellikle mesane hassasiyeti olan karışık enürezisli olgularda daha etkilidir. § Yan etkileri ağız kuruluğu, yüzde kızarma kabızlık, baş dönmesi § Dozu yatmadan evvel uygulanan 5 mg dır. Cevaba göre 10 mg a çıkılabilir. 60

Desmopresin § Gece idrar atım miktarını azaltarak enürezisi engellemektedir. Başarı oranı diğer ilaçlı yöntemlere göre daha iyi değildir. § Avantajı yan etkilerinin belirgin olarak az olmasıdır ve cevap alınan olgularda kullanıldığı her gece etkili olmasıdır. Ancak kullanılmadığı zaman tekrarlama oranı% 100 dür. § Dozu yatmadan önce her burun deliğine 20 mikrogram olacak şekilde uygulanır. § Yan etkileri burun kanaması, karın ağrıları ve kan elektrolit bozukluklarıdır. 61

Trisiklik antidepresanlar(İmipramin) § Antidepresan etkileri , uyku ve uyanma sürecine etkileri ve mesanedeki antikolinerjik etkileri nedeni ile kullanılır. § Başlangıçtaki tedavi oranları %50 -60 larda iken uzun dönemde tedaviye yanıtsızlık gelişmekte ve başarı oranı % 25 lere inmektedir. § Ciddi olabilecek yan etkileri vardır. Anksiyete ( kaygı), uykusuzluk ağız kuruluğu bulantı kişilik değişiklikleri ve sinirlilik bu etkiler arasındadır. § Başlangıç dozu gece yatmadan bir saat evvel alınan 25 mg dır. Yeterli cevap alınmazsa 1 -2 hafta sonra 50 mg a çıkılabilir. 3 -6 ay kullanılabilir. 62

Kombine tedavi § Alarm, ilaç ve diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda kullanılır. § Son yapılan bir çalışmada diğer tedavi yöntemleri başarısız olmuş 23 hastada desmopressin ve antikolinerjik tedavi birlikte uygulanmış ve ortalama 8 ay sonraa % 80 tedavi başarısı sağlanmıştır. 63

İNKONTİNANS 64

İnkontinans § Beş yaş ve daha büyük çocukta uygun olmayan yer ve zamanda istemsiz olarak idrar kaçırma durumudur. 65

Üriner inkontinans § Enürezisin dışındaki bütün idrar kaçırma durumları inkontinans olarak değerlendirilir. Enüreziste genelde tam bir mesane boşaltılması vardır. İnkontinansta ise az miktarda idrarın kaçırılması vardır. § Kontrol edilemeyen idrar kaçırma durumu § Gece, gündüz, urge, stress, taşma inkontinansı vb. 66

YARDIMCI TANI ARAÇLARI § Ürodinamik inceleme § Sistoskopi § Sintigrafi, spinal MR, 67

Ürodinami § Detrüsor kasılma fonksiyonu – Hiperrefleks – Arefleks § Mesane kompliyansı – – Azalmış Artmış § Sfinkter – Hiperrefleks – Arefleks § Detrusor sfinkter uyumu § Mesane kapasitesi § Rezidü idrar 68

Üriner inkontinans § Yetersiz çıkış direnci – Nöropatik (MMC, ARM. Vb) – Anatomik (ekstrofi kompleksi, kloaka) § Taşma (overflow) – Detrusor yetmezliği (nöropatik, myojenik) – Obstrüksiyon (PUV, striktür vb) 69

Üriner inkontinans § Azalmış depolama kapasitesi – Küçük mesane (nöropatik, konjenital, iatrojenik ) – Nonkompliyan mesane (ekstrofi, PUV, nöropatik – İnhibe edilemeyen kontraksiyonlar (nöropatik, nonnöropatik) § By-pass – Fistül – Ektopik üreter § Psödoinkontinans (vajinal işeme, divertikül ) 70

İNKONTİNANS SEBEPLER I- Nöropatik olmayan mesane-sfinkter disfonksiyonu II-Nöropatik mesane-sfinkter disfonksiyonu III-Yapısal ve anatomik sebepler 71

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu § § Urge sendromu Disfonksiyonel işeme Tembel mesane sendromu Hinman sendromu? 72

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu § Tekrarlayan İYE ve VUR ile yakın ilişki § Kız çocuklarında daha fazla 73

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu-Tedavi § § § Davranışsal yaklaşım İşeme eğitimi Birlikte olan kabızlığın tedavisi Düşük doz antibiyotik profilaksisi İşeme çizelgesi 74

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu-Tedavi § Oksibütinin-HCl § Biofeedback 75

NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU SSS’NİN KONJENİTAL MALFORMASYONLARI § § Meningomyelosel Spina bifida okkülta Sakral malformasyonlar Tethered kord sendromu 76

NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU SSS’NİN EDİNSEL HASTALIKLARI § § § Serebral spastite Multipl skleroz Guillain barre Spinal travma Sakrokoksigeal tm 77

NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONSİYONU KONJENİTAL KAS HASTALIKLARI § § Nöronal displaziler Duchenne muskuler distrofi Spinal kas atrofisi Amiyotrofik lateral skleroz 78

§ § § § YAPISAL VE ANATOMİK SEBEPLER Mesane Ekstrofisi Kaudal regresyon Üreterosel Posterior üretral valv Travmatik sfinkter hasarı Mesane duvarı fibrozisi Hiperkalsiüri, vb. 79

NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU TEDAVİ AMAÇ § Düşük basınçlı idrar depolanması § Mesanenin tam boşaltılması 80

Nöropatik mesane-sfinkter disfonksiyonu § § Böbrek hasarının önlenmesi Antikolinerjik+TAK İYE önlenmesi (Ab profilaksisi) Altta yatan nedenin cerrahi tedavisi 81

MESANE İNSTABİLİTESİ § Rekkürren idrar yolu enfeksiyonları § Mesane - sfinkter disfonksiyonu § Vezikoüreteral reflü 82

MESANE İNSTABİLİTESİ TANI § § Anamnez Fizik muayene İşeme sıklığı çizelgesi Ürodinamik inceleme 83

MESANE İNSTABİLİTESİ TEDAVİ PRENSİPLERİ § § § Ailenin motivasyonu İşemenin öğretilmesi Konstipasyonun önlenmesi İYE’ nun önlenmesi Antimuskarinik tedavi Tak 84

MESANE İNSTABİLİTESİ CERRAHİ TEDAVi § § § AMAÇ Mesane kontraktilitesini azaltmak Mesane kapasitesini arttırmak İdrar çıkış direncini azaltmak 85

NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU TANI § Mesane disfonksiyon bulguları § Nörolojik muayene bulguları § Ürodinamik inceleme 86