SEMIOLOGIE GENERAL Prof Dan Dumitracu Clinica Medical 2

SEMIOLOGIE GENERALĂ Prof Dan Dumitraşcu Clinica Medicală 2 UMF IULIU HATIEGANU CLUJ, ROMANIA

CURS INTRODUCTIV n Definiţia semiologiei: ¨ Disciplina didactică medicală care se ocupă cu tehnica/arta stabilirii diagnosticului ¨ Aparţine medicinei interne ¨ Nu este o specialitate!

Etimologie Gr. semeion=semn, logos=ştiinţă i. e. Ştiinţa descifrării semnelor n Semiologie vs semiotică n Alte denumiri: Propaedeuthik, Clinical diagnosis, diagnostique clinique, semeiologia n

Definiţie DEX n SEMIOLOGÍE f. 1) Ramură a medicinii care se ocupă cu studiul simptomelor diferitelor boli, precum şi cu metodele de diagnosticare a lor. 2) Ştiinţă care se ocupă cu studiul general al semnelor si al sistemelor de semne; semiotică

Alte definiţii Simptom: subiectiv n Semn: obiectiv n Sindrom: complex de simptome/semne anticamera diagnosticului n

Istoric Ioan Goia: 1919 n V. Gligore n Al. Dutu n HD Bolosiu, M. Motocu, ML Rusu In alte centre medicale: n Nanu-Muscel (Bucureşti) n Hegglin (spaţiul germanofon) n

n http: //www. semiologie. ro/clinica_medicala _II. php

CALEA SPRE DIAGNOSTIC n n n Anamneza Examen clinic ↓ diagnostic clinic (interpretare clinică) Explorări complementare ↓ DIAGNOSTIC > TRATAMENT >EVOLUŢIE ↓ ↓ PROGNOSTIC

CONTACTUL CU PACIENTUL Circumstanţe n Spaţiul n Context n Timp n

Interrelatia Medic-Pacient n n n Scopul general al medicinei este prevenirea şi combaterea bolilor. Pentru a îşi îndeplini menirea, medicii interacţionează cu pacienţii. Această interacţiune este de tip interrelaţional. Interrelaţia este definită ca relaţie reciprocă dintre doi termeni, în acest caz medicul şi pacientul. Prin urmare, interrelaţia medic-pacient este relaţia reciprocă dintre medic şi pacient. Ea cuprinde totalitatea raporturilor care se stabilesc între medic şi pacient: contact, discuţii, atitudini, demers diagnostic şi terapeutic.

Ce simte pacientul înainte de a se întâlni cu medicul? n n n Ce boală am? Este gravă? Este transmisibilă? Îmi vor găsi doctorii cauza? Mă voi vindeca? Mă voi ameliora? Voi putea lucra? Voi putea avea copii? Mă vor durea explorările ce mi se vor propune? Durează mult până mă voi restabili? Va fi eficient tratamentul? Mă vor costa mult tratamentul, îngrijirile? Îmi va schimba boala modul meu de viaţă de până acum?

Cum ne vede pacientul?

La ce se gandeste medicul? n n n n Ce afecţiune poate avea bolnavul? Îl voi putea ajuta? De ce consult voi avea nevoie? De ce revine la consultaţie înainte de termenul convenit pentru control? Ceva nu merge bine? Este un bolnav compliant (disciplinat)? Voi avea timp să efectuez toate consultaţiile astăzi ?

Construirea unei interrelaţii optime medic-pacient n n n ţinută ireproşabilă: vestimentaţie, igienă cadru propice interrelaţiei: încăpere luminoasă, aerisită, silenţioasă, curată, mobilată corect comportament: calm, afectuos, liniştitor medicul trebuie să aloce un timp suficient discuţiei cu pacientul şi să aibă dispoziţie afectivă adecvată. nu se fumează, nu se conversează cu altcineva sau la telefon, nu se citeşte altceva (decât actele bolnavului, unde este cazul), nu se priveşte la computer au în altă parte (deşi este un deziderat greu de atins), nu se ascultă radioul sau televizorul (dar un fond muzical liniştitor, de exemplu muzică preclasică, poate fi util pentru liniştirea bolnavului). asigurarea intimităţii

Conditii de interrelationare Pacient internat n Pacient ambulator n Vizita la domiciliu n Urgente n Pacienti dificili n

ANAMNEZA Definiţie: Totalitatea datelor pe care medicul le capătă interogând bolnavul cu privire la apariţia şi evoluţia bolii de care suferă, la antecedentele ei etc. – Din fr. Anamnèse (DEX) Gr. Ana=înainte; mnesis=memorie Istoricul pacientului şi al bolii n Tehnică: n n n Interviu De la aparţinători

Definiţie: prima operaţie diagnostică n n n ~acuze subiective - simptomele bolii : locale generale +_ sindroame ~cauze - certe (relaţie directă) - probabile: „factori de risc” - endogeni - exogeni

Condiţii bolnav conştient (vs. comatos) n coerent (vs. confuz) n mnezic (vs. amnezic) n sincer (vs. simulare, neadevăr: sindr. Muenchhausen) n Situatii particulare n E-pacient n

Dificultati Varste extreme n Nu se cunoaste limba n Incapabil de exprimare (handicap) n Intrebari dificile n

Substitute ale anamnezei Anamneza indirectă (prin anchetare) mărturii n Documente n Online n

Relatia cu apartinatorii Asigurarea intimitatii n Consimtamantul pacientului n Principialitate n Utilitatea (? ) n

Metodologia anamnezei Esenţa : interogatoriu cu întrebări ţintite n + descrieri libere (necenzurate) n

Principiile anamnezei n n n respectarea regulilor deontologice ale comunicării medic-bolnav caracter metodic şi exhaustiv imperativul verificării informaţiilor reluare şi completare după examenul obiectiv („treapta II a diagnosticului clinic”) valorificare psihoterapeutică – Încrederea în medic Complianţa bolnavului Optimism (vs. anxietate) individualizarea conduitei : „Arta!”(vs. rutină, automatism)

Etapele anamnezei

Cuprinsul anamnezei n n n n Motivul adresării la medic („Care e problema? ”) Datele personale identitare („Cine? De unde? ”) Condiţii de viaţă şi muncă Antecedente personale = fiziologice = patologice Antecedente heredo-colaterale Istoricul bolii actuale

Condiţii de viaţă şi muncă (stil de viaţă) n n n Locul de origine şi de viaţă („patologie geografică”, „endemică”) Profilul igienic al locuinţei Particularităţi ale relaţiilor intrafamiliale (stresul! ) Condiţiile activităţii profesionale - igiena locului de muncă - solicitări-suprasolicitări psiho-fizice - stres Standard economico-social şi cultural

Antecedente personale n n n n Copilăria – alimentaţie, creştere, dezvoltare psihofizică Pubertatea şi adolescenţa – maturizarea sexuală la F- menarha Vârsta adultă : capacitate de efort libido, dinamică sexuală, probleme la F: ciclul catamenial sarcini şi probleme legate de ele climax, menopauză

Stil de viaţă şi alimentaţie Stil de viaţă: relaţia efort-odihnă, sedentarism-mişcare n somnul n modalităţi de relaxare n Stil de alimentaţie: „ce? cât? când ? cum? ” n

Anamneza aplicată la diverse vârste

Anamneză aplicată cele 2 sexe

Anamneză aplicată pacienţilor din medii diverse

Toxice alcool - acut (ebrietate) cronic (alcoolism) n fumat – activ (tabagism) pasiv n cafea (cofeinism) n medicamente (sedative! antialgice!) n droguri (toxicomanii) n

Toxice

G = % vol x 0, 8 (densitatea)

Toxice 2

Index tabagic n Nr tigarete x nr de ani ¨ > 200 !!!! n Sau n Nr pachete x nr de ani

FUNCŢIILE PRINCIPALELOR APARATE n n n Digestiv: apetit toleranţe alimentare scaun Excretor: micţiuni Cardiopulmonar: toleranţa la efort Locomotor: mobilitate, elasticitate, forţă musculară Sexual Sistemul nervos central şi periferic

ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (boli cu agregare familială) n n n Boli ereditare cu transmitere mendeliană genică sau cromozomială - autosomală dominantă (heterozigotă) - autosomală recesivă (homozigotă) Boli cu transmitere poligenică (multifactorială) Boli congenitale (anomalii embriogenetice)

Boli prin convieţuire: contagiune intrafamilială infecţioasă (ac. , cr. ) n microbiană, virală, parazitară n erori alimentare- carenţe, excese, dezechilibru n condiţii proaste de igienă - locuinţă n mod de viaţă n

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Boli infecţioase ale copilăriei n Infecţii cronice: tbc, sifilis n Boli venerice acute n Boli reumatice n Parazitoze n Boli ale organelor interne n Boli hematologice n

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (2) n n n n Procese tumorale (benigne, maligne) Boli neuropsihice Boli alergice Boli urologice, ginecologice şi obstetricale Traumatisme Intoxicaţii Intervenţii chirurgicale, transfuzii Intoleranţe medicamentoase

ISTORICUL BOLII ACTUALE n n n n n Debut- când? cum? de ce? prin ce manifestări? Analiza metodică a simptomelor: Ex. durerea: localizare iradiere caracter intensitate factori declanşanţi şi remisivi evoluţie simptome asociate

ISTORICUL BOLII ACTUALE Evoluţie n complicaţii n Tratamente aplicate şi rezultatele lor n Măsuri de recuperare n

ANAMNEZA ÎN CONDIŢII SPECIALE V RSTE EXTREME n SITUAŢII CRITICE ALE PACIENTULUI n TULBURĂRI ALE CONŞTIENŢEI n TULBURĂRI DE COMUNICARE n CIRCUMSTANŢE DIFICILE n

ROLUL APARŢINĂTORILOR PRINCIPII DE CONDUITĂ CU APARŢINĂTORII n COLABOAREA CU APARŢINĂTORII n

ROLUL STUDENTULUI Familiarizarea cu pacientul n Inserarea pacientului în mediul medical n Ajutor acordat medicului şi asistentei n

SEMIOLOGIE ŞI G NDIRE MEDICALĂ

SEMIOLOGIA MEDICALĂ n Esenţă: ¨ ştiinţă ! - a “semnelor” bolii ? - a “detectării” lor ! ¨ cu determinante specifice: n n n obiect metodă concepţie ¨ nu simplă contabilizare ¨ ci - strategie de explorare - şi evaluare critică n n n semnificaţie valoare diagnostică Statut operaţional: prima etapă în dg = constituirea fondului de “probe”

UNITATEA SENZORIALRAŢIONALĂ A CULEGERII DATELOR n 1. OBSERVAŢIA SENZORIALĂ (cele 5 simţuri +/- tehnici de amplificare): n n n vizuală auditivă olfactivă tactilă (gustativă) condiţii ¨ erori ¨ “simţul clinic”? ¨

UNITATEA SENZORIALRAŢIONALĂ A CULEGERII DATELOR n 2. CONTROLUL RAŢIONAL ce cauţi? cu orientare după acuzele subiective sau după risc (pentru bolile inaparente) ¨ cum cauţi? (capacitatea de sensibilizare a ipotezelor!) ¨ în ce ordine? (priorităţi) ¨ examinare completă sau selectivă? verificată! - prin repetare - prin confruntare

REGULI STRATEGICE n “Nenorocirea celor mai mulţi medici nu constă în faptul că nu ştiu atât cât trebuie să ştie, ci în faptul că nu văd totul” (Corrigan) ¨ n “Un medic se poate întotdeauna înşela, dar nu are dreptul să neglijeze o examinare care i-ar fi permis să nu se înşele” (Widal) ¨ n (“a privi – a observa – a medita”) (“omisiunea poate fi o culpă”) “Observaţia nu este numai perceptuală, ci şi interpretativă” (Haţieganu) ¨ (“a şti înseamnă a înţelege”)

RELAŢIA INDUCŢIEDEDUCŢIE n 1. Principala mişcare a gândirii diagnostice este în esenţă inductivă: de la concretul senzorial la conceptul teoretic de boală ¨ ¨ “A începe prin a observa şi nu prin a raţiona” (Sydenham) “Medicina nu trebuie să se bazeze pe teorii prăfuite, ci pe examenul bolnavului” (Giorgio Baglivi)

n 2. În practică mersul gândirii de la simptom la boală nu este de regulă linear, ci sinuos: inducţia alternează cu deducţia (într-o unitate funcţională cu desfăşurare spiralată inductivo-ipotetico-deductivă) ¨ cunoaşterea senzorială alternează cu cea raţională: fiecare observaţie obţinută este problematizată prin cunoştinţele teoretice: ¨ n n noi ipoteze analiză critică evaluarea gradului de probabilitate 3. Deziderat: integrarea mai multor informaţii (“non ab un signo, sed a consensu omnium”)

STANDARDIZARE SAU EURISTICĂ? n ALGORITMUL în semiologia medicală = program inflexibil ¨ Aport: n n n ¨ Limite: n n poate evita omisiunile conferă siguranţă medicilor în formare confortabil (v. interogatoriul computerizat) rigiditate aplicabilitate inconstantă poate prelungi explorarea şi creşte costurile EXPLORAREA INDIVIDUALIZATĂ ¨ ¨ “euristica”! = echivalarea actului diagnostic cu descoperirea ştiinţifică “flerul”, “intuiţia”?

INTERRELAŢIA ANAMNEZĂEXAMEN OBIECTIV n n Funcţia orientativă a simptomelor!!! Valoarea diagnostică a datelor subiective este inegală ¨ ¨ n Capcanele anamnezei : ¨ ¨ ¨ n - cu boala : nespecificitate latenţă - cu bolnavul : capacitatea de autoobservaţie şi descriere supra / sublicitarea manifestărilor omisiune dezinformare intenţională (“Munchhausen”) Medicul ca “feed-back reglator” în interogatoriu

INTERRELAŢIA EXAMEN CLINIC-LABORATOR n Raporturi: ¨ ¨ n n n Secvenţialitate Ierarhie valorică Opţiuni ¨ ¨ n complementaritate disociere: erori? medic bolnav Accesibilitate ¨ ¨ dotare tehnică costuri

SPECIFICUL MEDICINEI ÎN SISTEMUL ŞTIINŢELOR n n 1. INTERDISCIPLINARITATE; ştiinţă biopsihosocială!!! 2. PROBABILISM ¨ “Medicina este o ştiinţă semiexactă”, N. Wiener ¨ “Decizia în diagnostic se face sub nesiguranţă, decizia în tratament se face sub risc”, R. Gross) ¨ Cauza: limitele cunoştinţelor - despre boală (teoria) - şi bolnav (explorarea) n 3. UMANISM ¨ “A face totul pentru bolnav!” …dar care tot?

Locul semiologiei in invatamintul medical actual Prof. Dr. Ion I. Bruckner

Poza

Viata n n Nascut la 25 aprilie 1884 Tatal – Prof Gh Danielopolu – decanul facultatii de drept (1889 – 1903) Student la facultatea de medicina din Bucuresti (1900 – 1906) Intern clinic – primul clasificat – 1906 ¨ Prof. Cristea Buicliu il indruma spre cardiologie – 1908 metoda dozelor fractionate de strofantina n Asistent in laboratorul de medicina experimentala – Prof. I Cantacuzino – 1908 Doctorat “Contributiuni la studiul tuberculinei brute” – 1910 Profesor suplinitor – Clinica medicala II – 1918; definitiv 1920 n Se stinge din viata la 29 aprilie 1955 n n

n “Am ajuns oare la ceva real in progresul medicinei ? Viitorul o va spune. ” n “Viata si activitatea omului trebue inchinata familiei, patriei si profesiunii sale. ” n “Nu am decit o singura pretentie: aceea de a fi fost ‘un brave homme’ ”. D. Danielopolu – Prefata la autobiografie

n “Knowledge is a process of piling up facts; wisdom lies in their simplification” (Martin H Fischer, 1879– 1962)

n In order for the stethoscope to function, two things have to happen. There has to be, by God, a sick men at one end of it and a doctor at the other ! The doctor has to be within thirty inches of his patient. D. W. Richards

Ce s-a intimplat cu medicina ? n Schimbarea patologiei ¨ Patologia acuta Patologia cronica ¨ Populatia (bolnava) imbatrineste n Progresul diagnostic ¨ Imagistica ¨ Biochimia n & genetica & imunologia & etc Progresul terapeutic ¨ Farmacologic ¨ Tehnic invaziv si operator

Care sunt consecintele ? n Schimbarea patologiei ¨ Persoana traieste cu boala ¨ Bolile se asociaza ¨ Tratamentul devine cronic n Progresul diagnostic ¨ Medicul se indeparteaza de bolnav si se apropie de aparate ¨ Costurile cresc greu controlabil n Progresul terapeutic ¨ Metode noi apar continuu si trebuie verificate ¨ Costurile cresc greu controlabil

Conditii (viitoare) previzibile n Dezvoltare tehnica si terapeutica ¨ Tehnici speciale: transplant, terapie genica ¨ Tehnici “clasice” n n Imbatrinirea populatiei Schimbarea lenta a “stilului de viata” ¨ “Epidemizarea” unor boli cronice (ex. diabet, insuficienta cardiaca, artropatii degenerative) n n Diminuarea suportului psihic religios si familiar ? ? ?

Care sunt provocarile ? n Refacerea unei medicini “umane” ¨ Apropierea (unor) medici de bolnavi ¨ Oferirea suportului psihologic ¨ Evitarea riscurilor inutile n Refacerea unei medicini holistice ¨ Ingrijirea corecta a bolnavilor (virstnici) cu multiple comorbiditati n Depasirea constringerilor economice ¨ Limitarea excesului de investigatii (si a celui terapeutic)

Ipoteza si perspective n Medicina diagnostica ¨ Internisti n + Specialisti in tehnici diagnostice Medicina terapeutica ¨ Specialisti pentru tehnici sau situatii speciale + Internisti pentru bolile frecvente

Dar semiologia ? ?

Ce este semiologia ? n O disciplina didactica, NU o specialitate medicala n Care ii sunt scopurile ? ¨ Sa il invete sa preia si sa interpreteze o anamneza ¨ Sa il invete sa identifice si sa interpreteze semne ¨ Sa gindeasca analitic si sintetic

Ce ofera studentului semiologia n Sa deprinda contactul cu bolnavul ¨ Beneficiu diagnostic, dar si. . ¨ Beneficiu psihologic Pentru student n Pentru bolnav n n Sa isi insuseasca logica medicala ¨ Sa prescrie logic investigatiile Diminuarea riscurilor n Cost-eficienta n

Concluzii n Semiologia este si ramine o necesitate in invatamintul medical n Semiologia este o disciplina unitara n Semiologia poate ajuta la depasirea unor probleme actuale evolutiei medicinii