Historia Clnica Orientada por Problemas HCOP Algo de

Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)

Algo de Historia “He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano para que le practicaran sangrías que interrumpieran las hemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió de forma repentina …”

Algo de Historia “Una criada en el campo se quejaba de haber tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas de un hematoma en la cabeza. Después de cesar por completo la mestruación, el hematoma aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL”.

Algo de Historia A estas conclusiones llego John Storch, médico aleman hacia 1730, cuando publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la cual constituye el mejor instrumento para evaluar la CALIDAD de la ATENCIÓN MÉDICA y al propio médico. Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas a través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y a la educación médica de un país”

INTRODUCCION Existen varios modelos de Historia Clínica n Existe un norma de Historia Clínica n Necesidad de mejorar nuestras historias clínicas n Constituye un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico; y que por lo tanto, contribuye de manera directa y central a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como contribuir a optimizar la gestión de los establecimientos, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.

Características de una Historia Clínica Eficiente Estén disponibles toda vez que se necesiten. Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el examen físico y exámenes auxiliares. Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen rápida y fácilmente. Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de salud Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores, en situaciones legales y para funciones de docencia e investigación

Características de la Historia Clínica Tradicional No se registran problemas, algunos se obvian. Para encontrar la información que se necesite, es necesario leer toda la HC. Los interconsultores repiten estudios. Es complicado seguir la evolución de un problema. Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional. La información no se encuentra sistematizada. Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente. Es poco útil para la educación y la investigación.

Historia más reciente Weed, microbiólogo irlandés especialista en taxonomía, señalo: “Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos como científicos. Poco se ha hecho específicamente para auditar a los médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la atención médica en todos los pacientes”.

Historia De este modo el mensaje sería: “No alcanza con atender bien a los pacientes, la práctica médica debería ser comprobable y sujeto a periódicas auditoria”.

Introducción En la década del ´ 60 Weed L. desarrollo un modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque “no eran diagnósticos médicos”.

Introducción A dichos eventos los definió como “Problemas” y a la historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” ( HCOP). Fue pensada para Internados. En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio. Tiempo después se comprueba su facilidad para ser informatizada.

¿Cómo definir “PROBLEMA”? 1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepción del paciente” (Weed, 1966). 2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente” (Rakel, 1995). 3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atención por parte de profesionales de la salud” (Zurro, 1994). Por tanto, PROBLEMA no es sinónimo de DIAGNÓSTICO

El paciente presenta sus problemas al profesional de salud Agenda del Paciente Agenda del profesional NECESIDADES Comprensión del motivo de consulta, la espectativas, los sentimientos, los temores, el efecto sobre la vida Diagnostico Integral Plan de manejo Negociación con el paciente Anamnesis, examen físico, ex de laboratorio Tratamiento

Ejemplos de Problemas Tipo de Problema Ejemplos Diagnóstico/Enfermedad Asma, DM, HTA Deficiencia, incapacidad o minusvalía Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha Síntoma Dolor torácico, náuseas Signo Rubicundez, TA elevada, edema Situación NO patológica Control de salud/control embarazo Examen complementario anormal Gl. Icemia elevada, piocitos orina Alergia/efecto adverso a fámacos Alergia a penicilina, tos por enalapril Cirugía Apendicectomía Sindrome bien definido S. Menière, S. tunel carpiano Traumatismo Hematoma, fractura Factor de riesgo Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cáncer de colon / poliposis fliar, TBC Trastorno Psicológico o Psiquiátrico Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia Alteración familiar, social o laboral Desempleo, enfermos crónicos en la familia, violencia familiar, recién nacidos, guerra, recesión económica, adicciones

Clasificación de Nuevos Problemas Según su aparición Conocidos Según su duración Agudos Crónicos Estudiados Principales Asociados Según su registro Listados Activo Inactivo Catalogados

Problemas Tipo de Problemas: 1) 2) Activos o inactivos Agudos o crónicos

Problemas

No son Problemas Sospecha diagnóstica “Probable úlcera gástrica” Algo a descartar “Descartar litiasis vesicular” Término vago o no concreto “Neumopatía”/ “Cardiopatía”/ “Hemopatía”/“Neumonitis”/ “Proceso respiratorio”

Estructura de HCOP n 0) Datos Filiatorios n 1) Listado de Problemas n 2) Base de Datos del paciente n 3) Notas de Evolución y Plan n 4) Hojas de Flujo o Hojas de complementarios

Datos Filiatorios Nombre y Apellido: ………. Fliar: …………………. . . Nº: HC: ……. F: …. M: …. Casado/a: ……. Soltero/a: ……. Viudo/a: ……. Separado: ……. Hijos: …………………………………. . Dirección: ……………Telf: ……………… Ocupación:

Base de Datos

B a se d e D a to s

Formatos: Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuel. Problemas Inactivos Fecha Anota.

Base de Datos Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de complementarios que se registran en la 1 ra consulta. La observación “Base de datos incompleta” se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto). Forman parte de la misma los antec. personales y fliares (“Familigrama”), el o los problemas actuales, la exploración física y los ex. complementarios. Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada uno.

Notas de Evolución y Plan Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico (SOAP): 1) S: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico) 2) 0: Objective = Objetivo 3) A: Assessment = Análisis/Evaluación 4) P: Plan = Plan: Diagnóstico Terapéutico Seguimiento Educación/Instrucción

Ejemplo JM de 45 años consulta por meses de astenia, pérdida de cabello y constipación. Se “siente pesado”. Reciente mudanza por razones laborales. Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en Ms. Is a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos).

Ejemplo Subjetivo Objetivo Astenia Bradicardia Constipación Alopecia difusa Caída cabello Edema duro “Siente pesadez” Bocio Análisis ¿Hipotiroidismo?

Nota de Evolución y Plan Consta de 4 ítems: 1) Plan Diagnóstico 2) Plan Terapéutico 3) Plan de Seguimiento 4) Plan de Educación / Instrucción

Volviendo al ejemplo: El “PLAN” 1) 2) 3) 4) P. Diagnóstico: Solicitud de complementarios (TSH/T 4 L) P. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hábitos. P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados) P. de Educación: Breve descripción de la información dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las “Hojas para pacientes”

Otro ejemplo RM de 65 años. Control DM 2. Hace 5 años tiene Dx y se controla irregularmente, puesto que “no siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tiempo. Al padre le amputaron el MII por DM 2. “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC 29, TA 140 -90. Pies: solución de continuidad y con area descamativa interdigital.

Nota de Evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción) S: control, DM que “trata con dieta” desde hace 5 años. No se controla, a pesar de lo cual refiere “miedo amputación”. O: IMC 29 TA 140 -90 Lesiones interdigitales pies (descamación, fisura) A: DM 2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)

Nota de evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción) P: Dx: glicemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A 1 c, Cols, HDL y TGC. Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis (caminatas). b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día. Seguimiento: DM: monitoreo ambulatorio. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en días diferentes. Educación: Hablo sobre DM, complicaciones y relación control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DM.

Para ir terminando HCOP