Epidemiologa clnica Conceptos y usos Preparado por Juan

Epidemiología clínica Conceptos y usos Preparado por: Juan José García

Antecedentes l El término epidemiología clínica, se utilizó por primera vez en 1938 por John Rodman Paul en su toma de posesión de la presidencia de la Sociedad Americana para la Investigación clínica.

Paul expresó en esa ocasión: l “Epidemiología clínica es el nombre quisiera proponer para una nueva ciencia; una nueva disciplina en la cual esta Sociedad (de Investigación clínica) puede tener una participación importante. Es una ciencia que se ocupa de las circunstancias, ya sea “funcionales” u “orgánicas, ” (y la interpretación de estas), bajo las cuales la enfermedad humana puede desarrollarse”.

Y agregó: l “Es una ciencia preocupada por la ecología de la enfermedad humana. Debe hacer frente a la cuestión de “como“ y “por qué”. La epidemiología clínica se diferencia, por lo tanto, de la epidemiología (general) tanto en su propósito como en su ámbito de trabajo”. l Pretendió un acercamiento entre investigadores clínicos y epidemiólogos, sin embargo no tuvo eco en esa época.

Antecedentes l En 1968, Alvan Feinstein reintroduce el término para describir su propia práctica relativa al análisis de datos sobre diagnóstico, pronóstico y tratamiento. l Conjugó a la epidemiología, por su enfoque metodológico, con la clínica, en el sentido del paciente que requiere atención.

l Feinstein expresó, entonces, que epidemiología clínica, es el estudio grupos de personas para obtener evidencia necesaria para la toma decisiones en la atención del paciente. la de

l A diferencia de la época en que Paul utilizó el término, la idea de Feinstein, en términos generales fue bien recibida, tanto en el ámbito de los servicios de salud como en el de las instituciones formadoras de recursos humanos en salud, de tal manera que surgieron diferentes grupos de trabajo, que publicaron textos especializados en este campo, que hasta la actualidad siguen renovando.

l Entre las diversas definiciones que se han propuesto, se presentan, cronológicamente, algunas elaboradas por destacados autores en este campo.

Epidemiología clínica: conceptos l Es la aplicación por un clínico que proporciona atención directa a pacientes, de métodos epidemiológicos y biométricos al estudio de los procesos de diagnóstico y de terapéutica a fin de tener un efecto en el mejoramiento de la salud. Sackett D. (1969)

Epidemiología clínica: conceptos l Es el estudio de los determinantes y efectos

l Es la aplicación de los principios y métodos de la epidemiología a la práctica de la medicina clínica. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. (1994)

l Es el estudio de la variación en el desenlace (outcome)* de la enfermedad y las razones de esa variación. Weiss NS (2006) * El desenlace o resultado clínico incluye las siguientes condiciones, a las que también se les identifica por las 5 D, por su nombre en inglés: Death, Disease, Disability, Discomfort, Dissatisfaction.

l Es la ciencia de la investigación de la enfermedad en seres humanos, que se enfoca en los problemas de mayor interés para las personas que solicitan atención médica: diagnóstico, pronóstico y manejo. l Parfrey P, Ravani P (2015)

l l La epidemiología clínica es la ciencia de efectuar predicciones en pacientes individuales al considerar acontecimientos clínicos (las 5 D) en grupos de pacientes similares y el uso de métodos científicos sólidos para asegurar que las predicciones son precisas. La epidemiología clínica es la ciencia que se emplea para estudiar las 5 D en humanos intactos. Fletcher R

Definir criterios de normalidad JJGG

l Por otra parte, no puede ignorarse el hecho de que la noción de epidemiología clínica también ha sido motivo de severas críticas. Nahomar Almeida Filho señaló en su momento (1992) que se trataba de un “…(irónico) oxímoron* fruto del posmodernismo de la medicina tecnológica y poco humana, característica de las sociedades capitalistas avanzadas. ” l *Figura retórica de pensamiento que consiste en complementar una palabra con otra que tiene un significado contradictorio u opuesto.

l El oxímoron (del griego ὀξύμωρον, oxymoron, en latín contradictio in terminis), dentro de las figuras literarias en retórica, es una figura lógica que consiste en usar dos conceptos de significado opuesto en una sola expresión, que genera un tercer concepto. El sentido literal de oxímoron es opuesto, 'absurdo‘.

l Almeida agregó, que la posible brecha para su existencia “…precisa ser cerrada, demostrándose, haciendo un uso riguroso pero no rígido de la filosofía, que el objeto de la clínica es distinto del objeto de la epidemiología. ”

l John M. Last, (1988) coincide con Almeida en que el término es absurdo y contradictorio al conformarse con la fusión de estos dos campos. l El autor lo considera como inapropiado, pretencioso e internamente inconsistente.

l Señala que constituye un problema el hecho de que los epidemiólogos clínicos sean muy buenos tomadores de decisiones clínicas pero que no necesariamente comprendan problemas de salud pública.

Campos de acción de la epidemiología clínica l l Identificar las causas de los problemas de salud Detectar y diagnosticar enfermedades y factores de riesgo de las mismas Prevenir, tratar, atenuar y rehabilitar los problemas de salud Predecir el curso de la enfermedad

l l l Medir la carga de la enfermedad, la calidad de vida y el impacto de las innovaciones en los servicios de salud Resumir sistemáticamente la evidencia de la investigación Incrementar la calidad de la atención y mejorar los desenlaces

Temas y preguntas que aborda la epidemiología clínica Tema Ejemplos de preguntas Frecuencia ¿Cuál es la incidencia de esta enfermedad en adultos mayores? Anormalidad Riesgo Diagnóstico ¿Esta persona se encuentra sana o enferma? ¿Cuáles son los valores de referencia para esta condición estudiada? ¿Cuáles son los factores asociados que incrementan la probabilidad de que esta enfermedad se presente? ¿Qué grado de exactitud ofrecen las pruebas disponibles para el diagnóstico de esta enfermedad?

Temas y preguntas que aborda la epidemiología clínica Tema Tratamiento Prevención Pronóstico Ejemplos de preguntas ¿Cuál es la mejor opción terapéutica para esta condición clínica en una persona con estas características? ¿Cuáles son los factores protectores asociados que reducen la probabilidad de que esta enfermedad se presente? ¿La intervención sobre personas sanas evita que la enfermedad se desarrolle? ¿Cuáles son las consecuencias de esta enfermedad? ¿Qué factores modifican el desenlace que pueda tener?

l l l Metodológicamente se vincula con estudios de: Farmacoeconomía Evaluación de tecnología en salud Biomaracadores Guías de práctica clínica Investigación cualitativa

Aplicaciones: ejemplos l Definir normalidad y anormalidad para contestar preguntas sobre si una persona se encuentra sana o no.

Aplicaciones: ejemplos l Evaluar y seleccionar de manera racional los datos clínicos, los exámenes de laboratorio y gabinete más útiles para detectar tempranamente un problema de salud y para establecer el diagnóstico.

Aplicaciones: ejemplos Identificar factores Protectores o de riesgo Ficha de identificación Antecedentes hereditarios y familiares en Antecedentes personales patológicos Antecedentes personales no patológicos

Aplicaciones: ejemplos l Identificar factores protectores, de riesgo y pronóstico. Exposi ción pasiva al humo de tabaco Producto de bajo peso al nacer Sí No Sí 20 833 853 No 14 1606 1620 Total 34 2439 2473 Total

Aplicaciones: Estudio de la génesis y evolución de la enfermedad Génesis Huésped Factores: Biológicos Psicológicos Sociales Agente Tipo Factores cualitativos y cuantitativos Ambiente Biológico Físico Social Cultural Evolución Muerte Cronicidad Secuelas Horizonte clínico Subclínica Desfavorable Favorable

Ejemplo: Evaluación del riesgo de cáncer de mama

Aplicaciones: ejemplos l Identificar factores pronósticos: Estudio del curso clínico. Análisis de sobrevida

Aplicaciones: ejemplos l Analizar la efectividad, seguridad y costos de una medida de intervención, ya sea preventiva, terapéutica, paliativa o rehabilitatoria.

Aplicaciones: Apoyar el análisis y toma de decisiones

Aplicaciones: Análisis crítico de la literatura Algunos aspectos a considerar al evaluar la utilidad clínica de una prueba diagnóstica: l ¿Se realizó una comparación “a ciegas”, independiente, con un “patrón” de referencia? l ¿Se evaluó en una muestra de pacientes que incluyó un espectro apropiado de enfermedad leve y grave, tratada y no tratada, además de individuos con alteraciones diferentes pero que se confunden con frecuencia?

l l l ¿Se describió adecuadamente la selección de los sujetos para su evaluación, así como el filtro que pasaron los pacientes estudiados? ¿Se determinó la reproducibilidad de la prueba (precisión) y de su interpretación (variabilidad del observador)? ¿Se definió correctamente el término normal según se aplica en esta prueba?

l l l Si se sugiere la utilización de la prueba como parte de un conjunto o secuencia de pruebas, ¿se determinó su contribución individual a la validez global de dicho conjunto? ¿Las tácticas para realizar la prueba se describieron con el detalle suficiente para permitir su exacta repetición? ¿Se calcularon los indicadores de utilidad con sus respectivos intervalos de confianza?

En resumen: La epidemiología clínica permite fundamentar la práctica de la medicina basada en evidencias.

Bibliografía l l Paul JR. Clinical epidemiology. Part of the President's Address before the American Society for Clinical Investigation at its Thirtieth Annual Meeting held at Atlantic City, N. J. , May 2, 1938. Feinstein AR. Clinical epidemiology. The architecture of clinical research. Philadelphia: WB Saunders Company. 1985: 1 -10.

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l l Sackett D. Clinical epidemiology : what, who and whither. Journal of Clinical Epidemiology, 2002; 55: 1161 -66. Parfrey PS, Barret BJ. Eds. Clinical epidemiology. Practice and methods. 2ª ed. Humana Press. 2015: 3.