Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria HISTORIA CLINICA

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria HISTORIA CLINICA FAMILIAR CIMI 2009

Contenidos de la Presentación Introducción Herramientas de la Practica Clínica Historia Clínica –Conceptos Objetivos de la H. C Contenidos de la H. C en Medicina Familiar Tipos de H. C HCOP

La Historia Clínica Desde: v. Medicina Familiar y Comunitaria Para: v. Primer Nivel de Atención

La Medicina Familiar y Comunitaria § Concibe a la persona como un ser biosicosocial. Por lo que: reconoce la influencia de lo sicológico y lo social, mas allá de lo biológico en el estado de salud-enfermedad. § Supone un cambio en el foco de atención del individuo hacia el grupo familiar y la comunidad.

Vemos a las personas también cuando están sanas o aparentemente sanas Tratamos de anticiparnos a los problemas de salud Realizamos la atención en su cotidianeidad Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la enfermedad (individual y familiar) y Prevención de las enfermedades prevalentes

Nos Importa Persona como ser biosicosocial Etapa o momento de vida (ciclo vital individual) El entorno de esa persona (familia, barrio, trabajo) Estilo de vida Mitos y creencias Todos estos sucesos deben ser valorados en forma longitudinal y no lo solo en forma episódica.

Proceso Salud -Enfermedad Estilos de Vida FAMILIA TRABAJO Servicios de Salud Experiencia Previa AMIGOS CREENCIAS Persona Herencia COMUNIDAD MITOS Medio Ambiente

Dos Herramientas Fundamentales Entrevista Clínica La Historia Clínica Cobran un gran valor en el Primer Nivel de Atención.

ENTREVISTA CLINICA

Objetivos Desarrollar la relación medico-paciente Recolección de información para llegar a los diferentes diagnósticos Educar e influir en cambios de estilo de vida Diferentes estilos de Entrevistas Clínica en distintos entornos (adaptarnos sin perder los objetivos)

HISTORIA CLINICA

“ una especie de registro clínico de una serie infinita y variable de acontecimientos. . . ” Michel Foucault

DEFINICION La Historia Clínica es un registro escrito de todos los datos relativos al paciente que pueden ser pertinentes en relación a su estado de salud o enfermedad

OBJETIVOS de la H. C SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA GENERAR CONOCIMIENTO FACILITAR LA GESTION

SUSTENTAR LA PRACTICA Favorece el proceso diagnóstico y la toma de decisiones Facilita la comunicación entre los integrantes del equipo y entre los distintos Niveles de Atención (hospital, policlínicas, especialistas etc) Programar las actividades de prevención y promoción Registrar intervenciones terapéuticas Registrar longitudinalmente el proceso saludenfermedad

Contribuir al conocimiento Investigación clínica y epidemiológica Educación Reflexión

Facilitar la gestión y el control Auditorías Administración de servicios de salud Documento legal

CONTENIDO VERAZ ESTRUCTURADO COMPLETO

ESTRUCTURA n n n Primera hoja de composición familiar Segunda hoja: información sobre la familia Tercera hoja : historia clínica referencia. Cuarta hoja: lista de problemas Hojas de evolución Hojas de paraclínica

Hoja de composición familiar Datos del paciente Datos de los integrantes de la familia Características de la vivienda Características del entorno ambiental Ver hoja

Características de la vivienda: Tipo n casa, apartamento, habitación, rancho, etc Tenencia n propia, alquilada, ocupada, otro. Estructura (materiales) n techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes. Servicios: n UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV, Procesos de Trabajo n Talleres, artesanías, cultivos, comercio Presencia de animales n Mascotas, cría de animales

Características del entorno ambiental Alto Transito vehicular Industrias, Talleres u otros procesos Basurales, chatarrerías Terrenos rellenados Aplicación de plaguicidas en cultivos vecinos o control de vectores Zonas o Cursos de agua potencialmente contaminadas para recreación

Información de la familia Registro de los datos de los integrantes Familiograma Ver hoja

Información de la Familia AS Asma ETS Enfermedad de transmisión sexual OH Alcoholismo NT No trabaja CA Cáncer HIV y SIDA PM Patología Mental – Intentos de Suicidio T Trabaja DI Diabetes HTA Hipertensión Arterial TAB Tabaquismo I Institucionalización CD Consumo de Drogas OB Obesidad TBS Tuberculosis E Escolarización ACC Accidentes

Historia Clínica Referencia Comprende: n Los antecedentes: familiares, personales (médicos, quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas, inmunizaciones, hábitos , costumbres y otros consumos, y otros). n Si es una mujer: los antecedentes obstétricos, ginecológicos y sexuales. n n El motivo de consulta y la enfermedad actual del primer día que consultó. El examen físico realizado ese primer día. Ver hoja

LISTA DE PROBLEMAS Se elabora a partir de la información contenida en la base de datos y en las hojas de evolución. Constituye un índice de los problemas del paciente y es un resumen muy útil de la información contenida en la historia clínica Ver hoja

¿ Que es un problema? “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida del paciente” Weed, 1966

¿Que es un problema? “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico, o social que sea de interes para el médico o el paciente” Rakel, 1995

Historia clínica basada en problemas L. Weed - 1966 Acceso a los datos en forma rápida y eficiente Registro continuo de la evolución de las enfermedades. Estima el patrón de consulta de la población. Provee un soporte a medicina preventiva Permite la Educación Médica Continua y la investigación

Notas de evolución - SOAP S (subjetivo) aquí se expresan las dolencias que trae el paciente O (objetivo) es lo que el medico objetiva tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o por la paraclinica A (apreciación) diagnostica o del problema P ( plan)

Plan diagnóstico Plan terapéutico Plan de seguimiento Plan de educación

MUCHAS GRACIAS