Cartela clinica e consenso informato nello studio odontoiatrico

Cartela clinica e consenso informato nello studio odontoiatrico Dr Luca Gioia, Dr Agostino Rocco Odontoiatri Componenti C. A. O. 1

Scopo della relazione Approfondire la conoscenza della cartella clinica odontoiatrica, attraverso definizione, funzioni, norme in ambito privato, requisiti obbligatori ed auspicabili con esempi utili ad illustrare gli aspetti di particolare interesse medico-legale. 2

Bibliografia documentazione clinica • • • Nuovo Codice Deontologia Medica dicembre 2006 Guida all’esercizio professionale FNOMCe. O - 2° aggiornamento semestrale 2004 Manuale della Cartella Clinica - Regione Lombardia ANDI - La responsabilità nella professione odontoiatrica - Montagna, De Leo, Carli ANDI - Linee guida C. I. C. in odontoiatria legale - 2000 – 2003 Convegno: “Cartella Clinica: Storia, Requisiti, Normative” - 13 mar 2004 – Milano Draetta-montagna la responsabilità professionale dell’odontoiatra 2008 Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco Lorenzo Scarpelli – 2001 Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco Lorenzo Scarpelli – 2005 Muro vecchio cartella clinica 2009 Perelli ercolini lineeguida per una corretta cartella clinica 3

Cartella in ambito privato • Vi è un vuoto legislativo sull’utilizzo, le modalità di compilazione e la conservazione della cartella clinica in ambito privato. • Attualmente la compilazione della cartella clinica è consentita alle igieniste dentali. • Nuovo Codice Deontologico - dicembre 2006: primo riferimento alla cartella in ambito privato 4

Leggi, Norme e Regolamenti l Decreto igienista - Murst 24 luglio 1996 l Articoli 23, 24, 25, 26, 28, 33, 35, 54 - Codice Deontologico 2006 l Articoli Legge: 326, 328, 476, 479, 622 - Codice Penale l Articoli Legge: 2699, 2700 - Codice Civile l Ministero beni e attività culturali - Massimario conservaz. 2002 l D. Lgs. 230 EURATOM - 17 marzo 1995 + 1997 l LEGGE PRIVACY - Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003 l Normative regionali: “requisiti minimi organizzativi specifici individuati dalla Regione Campania” D. G. 7301 del 31. 12. 2001 6

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006 • • • Art. 10 Segreto professionale Art. 11 Riservatezza dei dati sensibili Art. 12 Trattamento dei dati sensibili Art. 23 Continuità delle cure Art. 25 Documentazione clinica Art. 26 Cartella clinica Art. 28 Fiducia del cittadino Art. 33 Informazione al cittadino Art. 35 Acquisizione del consenso Art. 54 Onorari professionali

art. 26 – Nuovo codice di Deontologia Medica la cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnosticoterapeutiche praticate. la cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale. 8

CARTELLA CLINICA ODONTOIATRICA IN AMBITO PRIVATO • L’attività odontoiatrica è prevalente in ambito privato • L’aspetto economico è rilevante • La cartella clinica è la raccolta della documentazione clinico - contabile • Utile dal punto di vista terapeutico ma anche amministrativo

Elementi utili per la documentazione clinica

Moduli costitutivi della cartella odontoiatrica • • • • Privacy Acquisizione dati Anamnesi medica Anamnesi odontoiatrica Formula e odontogramma inizio trattamento Radiografie Fotografie Modelli gesso Diagnosi - Piano di trattamento Preventivi Consensi Diario clinico Dichiarazione conformità protesi 11

• • • • • • Scheda odontoiatrica • Profilo giuridico Scrittura privata: R Promemoria ad uso del clinico R Nessun obbligo di compilazione e conservazione* R Non punibilità per errori, omissioni, alterazioni • Circolazione Nessun obbligo di consegna all’avente diritto Rischio di azione di sequestro giudiziario cautelativo Consegna a non aventi diritto: R Rivelazione di segreto professionale R Violazione della privacy • Finalità cliniche e gestionali Buona pratica clinica (sistema di qualità) Risk management (monitoraggio e prevenzione di eventi avversi) Contabilità Azione di ingiunzione di pagamento • Difesa legale Dimostrare il consenso Ricostruire la cronologia di fatti discordanti Determinare lo stato anteriore (lesioni preesistenti) Verificare la correttezza della prestazione Discriminare errori e complicanze • Validità come prova Priorità di documenti originali Affidabilità di archivi fotografici e informatici Reato di falsità in scrittura privata * Obbligo di custodia per radiografie eseguite esternamente e acquisite; di archiviazione per radiografie eseguite nello studio.

Documentazione clinica La documentazione clinica è indispensabile al sanitario per fornire prestazioni di qualità e per avere uno strumento di autotutela medico legale: - Diario clinico - Anamnesi medica - Anamnesi odontoiatrica - Privacy - Consenso informato - piano di trattamento - preventivo 13

ANAMNESI • • Patologie concomitanti Allergie Utilizzo di farmaci Bifosfonati

• Formula della situazione inizio cure • Radiografie fotografie • Diagnosi • Piano di trattamento • Preventivo di spesa • Acquisizione consenso al piano di trattamento

Forma libera del consenso Il mezzo con cui si manifesta la volontà negoziale è definito forma e nell’ordinamento vige il principio di libertà di forma (art. 1350 c. c. ). La manifestazione tacita del consenso risulta implicita nel fatto stesso con cui si dà corso all’esecuzione del contratto, consistente in un comportamento che sarebbe incompatibile secondo il comune modo di pensare ed agire con una volontà diversa (c. d. facta concludentia). Per la maggior parte dei casi il consenso può essere considerato implicito nella richiesta stessa di prestazione o presunto per lo svolgimento di diversi appuntamenti, e viene ritenuto sufficiente nei casi di trattamento semplici e conosciuti dai pazienti. La dichiarazione espressa è attuabile con qualunque mezzo che renda palese il pensiero, sia oralmente che per iscritto; l’opportunità del consenso scritto è proporzionale all’aumento della complessità e ai rischi dell’intervento. Ottenere una manifestazione di consenso in forma scritta è utile ai fini probatori di un eventuale giudizio, per documentare l’esatto adempimento del dovere di informazione e l’ulteriore momento di riflessione da parte del paziente.

Modulo per il consenso informato Io sottoscritto/a. . . . …………………nato/a a. . . . . il. . . … dichiaro di essere stato/a informato/a dal Dr. . . . in modo a me chiaro e comprensibile sulla situazione clinica riscontrata durante la visita odontostomatologica e di necessitare delle seguenti terapie: . . . . ……………………………………… al fine di. . . . . . …………… Le terapie proposte comportano i seguenti rischi: ………………………………………………………… Esiste la possibilità delle seguenti alternative terapeutiche: …………… al fine di. . . . . . …………… Le alternative terapeutiche comportano i seguenti rischi: ………………. . Nel caso in cui ritenessi di non giovarmi di quanto proposto, l’evoluzione del mio quadro clinico sarà. . . . . . ……… Dichiaro di essere stato/a informato/a della necessità di periodici controlli atti alla prevenzione di complicanze e/o di ulteriori patologie ed al raggiungimento e mantenimento della stabilità del risultato terapeutico a lungo termine, pertanto sono consapevole che non vi possono essere garanzie di successo senza la mia collaborazione. Dichiaro inoltre di essere consapevole del fatto che possono insorgere complicanze e verificarsi situazioni nuove od impreviste nel corso del trattamento e che, pertanto, possono rendersi necessarie variazioni del piano di cura proposto, che saranno specificamente discusse ed attuate soltanto previo mio assenso. Dopo avere ricevuto risposte esaurienti e comprensibili a tutte le domande da me poste al Dr. . . . . ………ed aver avuto tempo sufficiente per ripensare alle informazioni ricevute e, quindi, per prendere la mia decisione, acconsento al trattamento non acconsento al trattamento Firma dell’odontoiatra Firma del paziente o del suo rappresentante legale fonte: ANDI - Linee Guida Medicina Legale - C. I. C. 2004 in revisione 17

Diario clinico cartaceo elettronico 19

Conservazione ed archiviazione cartella clinica • La struttura sanitaria deve predisporre procedure di custodia che garantiscano sia l’integrità della documentazione sia l’accessibilità ai soli aventi diritto. • Si intende conservazione il periodo in cui la cartella permane nella unità dove vengono prestate le cure (responsabile il primario ). • Si intende archiviazione la conservazione dopo il periodo di cura attiva (responsabile il direttore sanitario). 20

Conservazione e smaltimento cartella clinica Privato: • Conservazione dati sensibili come da legge 196/2003 privacy Pubblico: • Responsabile conservazione: § Primario reparto : durante degenza § Direzione sanitaria: archivio dopo la dimissione • Tempi conservazione: illimitato: • Ministero beni culturali autorizzazione 21

Circolazione cartella • • • D. P. R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5 Nuovo codice di deontologia medica 2006 Legge 196 -2003 legge tutela privacy Parere dell’Autority per la privacy 19 maggio 2000 DLgs 30 luglio 1999 n° 282 registraz. in cartella test genetici • Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi consegnare l’originale e portarselo a casa. 22

Rilascio cartella clinica La cartella clinica può essere rilasciata: La cartella clinica non può essere rilasciata: × × a terzi se non muniti di delega (compresi il coniuge o i parenti stretti) al medico curante senza la autorizzazione del paziente ai patronati ai Ministeri e all’Autorità di PS solo le notizie a seguito di precisi quesiti di ordine sanitario ü ü ü ü al diretto interessato al tutore o a chi esercita la patria potestà in caso di minore o incapace a persona fornita di delega (ivi compreso il medico curante) all’Autorità giudiziaria agli enti previdenziali (INAIL, INPS, ecc. ) al S. S. N. agli eredi legittimi con riserva per determinate notizie ai medici a scopo scientifico-statistico purché anonima 23

Conclusioni • Nell’ambito privato, l’esistenza di una cartella clinica accurata, adeguatamente compilata e riportante la diagnosi, il piano di trattamento, il preventivo, il consenso informato alle terapie e le prestazioni odontoiatriche eseguite, risulta di fondamentale importanza per il sanitario, sia per instaurare una buona comunicazione con in paziente, sia in caso di contenzioso medico-paziente, per documentare la propria diligenza, spesso messa in discussione proprio per la mancanza o l’inadeguatezza della documentazione clinica prodotta. 24