SEMIOLOGIE MEDICAL Anul II Stomatologie Prof Univ Dr

SEMIOLOGIE MEDICALĂ Anul II Stomatologie Prof. Univ. Dr. Ioan Romoşan

Examenul obiectv al abdomenului

Examenul obiectiv al abdomenului 1. hipocondrul drept 2. epigastru 3. hipocondrul stâng 4. flancul drept 5. mezogastru 6. flancul stâng 7. fosa iliacă dreaptă 8. hipogastru 9. fosa iliacă stângă

Împărţirea abdomenului pe cadrane

Hipocondrul drept - lob hepatic drept - vezicula biliară - unghiul hepatic al colonului - rinichi drept (retroperineal)

Epigastru - stomac – curbura mică, cardiotuberozitar - lobul hepatic stâng - 1/3 inferioară a colonului - corpul pancreas

Hipocondrul stâng - stomac- marea curbură - polul inferior al splinei - unghiul splenic al colonului - coada pancreasului - rinichiul stâng

Flancul drept - colon ascendent - ureter drept - rinichi drept (pol inferior)

Mezogastru - intestin subţire - joncţiune duodeno-gastrică - cap şi col pancreatic

Flancul stâng - colon descendent - ureter stâng

Fosa iliacă dreaptă - cec şi apendice - joncţiune ileo-cecală - anexa dreaptă - uter - vezică urinară

Hipogastru - intestin subţire - vezică urinară - uter - prostată

Fosa iliacă stângă - colon terminal/sigmoid - ureter stâng - anexa stângă

Inspecţia abdomenului - forma – meteorizat, bombat - volumul – obezitate, ascită – batracian, globulos - tegumentele – incizii (cicatrici) – circulaţie colaterală (ciroza hepatică), vergeturi - pilozitate (scăzută în ciroza hepatică) - mobilitatea (anevrism) – modificat cu respiraţia

Inspecţia abdomenului Patologic - Bombare obezitate anasarcă ascită - Retracţii neoplasme – hernii, eventraţii - Contracturi peritonite/perforaţii - Asimetrii sarcină fibroză, chist (hidatic, ovarian), glob vezical stenoză pilorică cancere, semnul Virchow-Troisier splenomegalii tumori (pancreatice, gastrice, de colon, renale)

Abdomenul în sarcină

Abdomen cu ascită

Palparea - în decubit dorsal / coapse flectate - cu blândeţe - superficial, profund în inspir - mono-apoi bi-manual, cu mâini calde şi blânde - mişcare de glisare (alunecare) - se urmăreşte mimica feţei pacientului - manevra CARNETT (durere parietală) - superficială apendicită ulcer gastroduodenal colecistită - generalizată manevra Blumberg (starea peritoneului prin decompresiunea bruscă, abdomen „de lemn” = peritonită - puncte dureroase abdominale (punctele Valleix)

Palparea monomanuală

Palparea bimanuală

Percuţia - pe linii paralele – epigastru, crural - digito-digital - prin - balotare –semnul „bulgărelui de gheaţă” - ascită - clapotaj- percuţie palpatorie - hipersonoritate (normal) - matitate (ficat, splină) - patologic: - hipersonoritate (meteorism, ocluzie) - matitate (ascită, tumori)

Percuţia abdomenului cu ascită (matitate deplasabilă în flancuri)

Auscultaţia - aortei - stenoze aortice - ileus- linişte abdominală - frecături- infarcte (ficat, splină)

SEMIOLOGIA FICATULI ŞI CĂILOR BILIARE

Anamneza Sexul Bărbaţi - steatoză, ciroză (alcool) Femei – colecistite, litiază biliară dischinezii bilio-digestive

Anamneza Vârsta nou-născut- icterul fiziologic adolescent –hepatită virală A adult – hepatită cronică, ciroză hepatică vârstnic – ciroză hepatică

Anamneza Antecedente heredocolaterale - boli de stocare fier- hemocromatoza cupru- boala Wilson lipide - boala Gaucher icter hemolitic - boala Gilbert, boala Crigler-Najar - litiază biliară, cancer, virusuri

Anamneza Antecedente personale patologice - hepatită virală B sau C – carcinom hepatocelular - colecistite - ulcer gastroduodenal - febra tifoidă, dizenterie - leptospiroza, sifilis - malaria (ficat/splină), lambliaza, chist hidatic (ficat) - boli cardiace -ficatul de stază - intoxicaţii ciuperci (Amanita faloides) alcool tetraclorură de carbon, benzen - medicamente: Rifampicină, Tetraciclină, Hidrazidă, Cloroform, săruri de aur, Paracetamol, AINS

Anamneza Condiţii de viaţă şi de muncă - hepatită virală – personal medical, secţii de dializă, transfuzii de sânge - alcool - hepatită cronică, ciroză hepatică - toxice (benzen, toluen, fosfor, plumb)– hepatită cronică, ciroză hepatică

Anamneza Istoricul bolii- debut Acut – litiază biliară, hemoragie digestivă superioară Progresiv- litiază biliară, ciroza hepatică, hepatită cronică

Simptome Febra + litiaza biliară angiocolite colecistite septică abces hepatic chist hidatic infectat subfebrilităţi ~ frecvent (după colica biliară)

Simptome Durerea - disconfort - jenă dureroasă - creşterea presiunii în căile biliare datorită unui obstacol (calcul) - iradiată - colică biliară -violentă - în hipocondrul drept - cu iradiere posterioară - greţuri, vărsături - după colecistokinetice - însoţită de subicter subfebrilităţi triada BOAS hiperestezie cutanată

Simptome Durerea - diagnostic diferenţial al colicii biliare colica renală dreaptă durere lombară iradiere spre organele genitale agitaţie poziţie antalgică ficat de stază cancer hepatic colangită Manevra Murphy (!)- degete sub rebordul costal în inspir profund

Simptome Alte semne bradicardie (săruri biliare) cutanate (rash alergic) epistaxis (factori ai coagulării)

Simptome Tulburări dispeptice balonări regurgitaţii gust amar tranzit accelerat Neurologice agitaţie nelinişte somnolenţă

Examenul obiectiv al ficatului

Inspecţia Examen general - obezitate - litiază biliară - caşexie (cancer hepatic) - aspect de batracian (paianjen) în ciroza hepatică - subicter/icter flavin (anemie) – verzui rubin (hepatită virală A) verdin (litiază biliară, ciroză hepatică) melas (cancer pancreatic sau de căi biliare) bronzat (hemocromatoză, boala Wilson)

Inspecţia - xantelasme şi xantoame (hipercolesterolemie) - leziuni purpurice sau hemoragice - circulaţia colaterală (ciroză hepatică) în „cap de meduză” - angioame stelate- steluţe vasculare (ciroză hepatică) - eritroză palmară(ciroză hepatică) - buze roşu-carmin (ciroză hepatică) - money paper skin (mâini hepatice) - edeme hepatice (hipoalbuminemie – albe, moi, pufoase) - miros (foetor hepatic) Examen local distensie gazoasă hipocondru bombat hernie ombilicală hidrops vezicular

Palparea şi percuţia - poziţionarea pacientului - palparea ficatului - dimensiunea - forma - consistenţa - suprafaţa – regulată sau neregulată ( manevrele Guyon, Glenard) - marginea inferioară - sensibilitatea - şi în inspir - mono-sau bimanuală - acroşaj

Palparea şi percuţia Hepatomogalia Manevra Murphy (vezicula biliară) - de stază (manevra Rondot) – turgescenţa jugularelor la comprimarea ficatului - parenchimatoasă – icter /nodular - metastază – lemnos, neregulat Dificultăţi - obezitate - meteorism (balonare) - musculatură dezvoltată - sindrom Chilaiditi

Palparea ficatului (bimanuală şi prin acroşaj)

Percuţia/Auscultaţia matitate ~ sonoritate pulmonară - medioclavicular - axilar - scapular - subscapular - frecături perihepatice (Capsula Glisson) - sufluri anevrism arterio-venos

Percuţia ficatului

Explorarea paraclinică a ficatului

Sindromul de hepato-citoliză – enzimele hepatice - ASAT (TGO) <18 UI (mitocondrii şi citoplasma hepatică) - ALAT (TGP) < 23 UI - raportul ASAT/ALAT = 1, 33 (Indice Rittis) crescut: diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, litiază biliară, alcool > 2 în HC/CH < 1 în HVA - LDH -100 -500 U/l – hepatită cronică, ciroză hepatică - GDH (glutamatdehidrogenaza)- 4 U/l - OCT - Aldolaza - vitamina B 12 - fierul seric – 80 -120 mg% (sideremia)

Sindromul hepatopriv - sinteza, metabolismul, şi detoxifierea ficatului - Albumina (ELFO) – 3, 5 -5 g% - Fibrinogen ( ) < 100 mg% - Protrombina (Timpul Quick) 30% - Globuline ( 1, 2, , ); Ig. A (A), G (V), M (CB) - leucocite < 7000/mm 3 - colesterol < 200 mg% - trigliceride - Testul Bauer

Sindromul biliar - excreţia biliară - FA (fosfataza alcalină)- 50 -190 U/l crescută în - colestază

Sindromul mezenchimal - teste inflamaorii şi imunologice ale ficatului - gamaglobuline > 3 g%- 18 -20%- hepatită cronică, ciroză hepatică - imunoglobuline(A, G, M)- 100 -200 U/l - complexe imune circulante, complement seric, fracţiunea C 3 a complementului sunt scăzute- 55 -120 mg% - anticorpi - crioglobuline - markeri virali – anticorpi HVA, HVB şi C

Sindrom global/vascular - clearance-ul ficatului (test BSP) - PCR = reacţia lanţului polimerazei pentru ARN viral

Tubajul duodenal = explorarea lichidului biliar (cu sonda Einhorn) limpede (normal) neagră (noroi biliar) tulbure (infecţii) hemobilie paraziţi (ascarizi) - microscopic – hematii, leucocite, lamblii, colesterol ( Youseff) colesterol, lizolecitină, săruri biliare

Explorarea morfologică a ficatului

Metode invazive - laparoscopia (examen macroscopic şi microscopic – puncţie biopsie hepatică) - laparoecografia - laparotomia – exploratorie sau metode chirurgicale pentru litiaza biliară, icter mecanic (obstructiv) - puncţie biopsie hepatică – „oarbă” sau ecoghidată

Metode neinvazive - ecografia - tomografie computerizată - rezonanţă magnetică nucleară - scintigrafia – axul hepato-splenic - colecistografie (orală, intravenosă) – vezicula biliară - colangiografia intravenoasă transparietală endoscopică retrogradă - splenoportografia transparietală

Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare - litiază biliară

Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare - formaţiune hiperecogenă (cancer hepatic, metastază, hemangiom)

Lichidul de ascită (paracenteza) Macroscopic - transudat (clar-citrin) - exudat (tulbure) - hemoragic (în neoplasme) Reacţia Rivalta (g proteine ‰) - < 15 + > 20 Examen chimic + fibrină Celularitate – PMN, leucocite, atipii Examen bacteriologic -/+ (germenipiogeni) Etiologia - peritonită bacilară (TBC) - ciroza hepaticătromboza venei porte - tromboza venei suprahepatice -sindrom Budd-Chiari - tumori ovariene – sindrom Demon-Meigs - tumori pancreatice - metastaze peritoneale din tubul digestiv - insuficienţa cardiacă - pericardită - sindrom nefrotic

SEMIOLOGIA PANCREASULUI

Semiologia pancreasului Examinarea pancreasului este dificilă pentru că este: - un organ retroperineal - profund - prezintă semne reduse sau absente de manifestare clinică

Anamneza AHC - pancreatită acută sau cronică - HAB 5 (anomalie a feritinei) - strictura canaliculilor pancreatici

Anamneza APP - parotidită (virusul urlian) - HVB - reflux biliar pe canalul Wirsung - spasmul sfincterului Oddi - calcul în ampula Vater - tumori zonale (diverticul Mekel) - ciroză hepatică – fibroză pancreatică - ALCOOLUL– pancreatită acută– pancreatită cronică (litiază biliară)- autodigestie a pancreasului (necroză, fibroză, calcificări, chist) - GRĂSIMI ~ dopuri ~ spasme ~stază - obez, diabetic

Anamneza Simptome: durerea - puternică ”în bară”, epigastrică - supraombilicală, iradiată - corp ~ plexalgie (plex solar) - iradiere în hipocondru, lombar - declanşată de alcool, grăsimi, stress - poziţii antalgice – de obicei în anteflexie “mahomedană”, scade edemul şi presiunea în canalul Wirsung - sindrom dispeptic – polifagie (diabet zaharat), caşexie (pancreatită cronică, cancer de pancreas), greţuri, meteorism - diaree cu steatoree

Examen clinic Inspecţia - pacient obez sau denutrit - în poziţie antalgică - tromboflebită (cancer pancreatic) - icter (cancer de cap de pancreas) - edeme (compresia venei cave inferioare) - abdomen crescut în volum (chist pancreatic) - semnul Culen-Halstedt (pete galben-albăstrui) Palpare - semnul Chauffart-Rivet (tumoră cefalică) - semnul Mallet-Guy (tumoră caudală) - semnul Courvoisier-Terrier (hidrops vezicular, tumoră cefalică) Percuţie – timpanism (cancer de pancreas)

Explorarea paraclinică - examen de scaun steatoree (galben strălucitor) fetid cu stercobiline creatoree („lemn putred”) digestie parţială şi sânge - leucocitoză - amilaze crescute -15 -300 UI – pancreatită acută, cronică, cancer pancreatic - glicemie crescută sau scăzută -80 -120 mg% - tripsina - urină – amilazuria- N = 30 -65 VW- crescută în pancreatita acută (10 z) - Teste pentru secretină pancreozimină testul Fabiani- Enini insulinemia TTGO - radiologie – calcificări, bariu – aspectul cadrului duodenal lărgit, în trei inversat

Explorarea paraclinică - ecografia – creşterea volumului pancreatic, chisturi, calcificări, canalul Wirsung - tomografie computerizată - rezonanţă magnetică nucleară - scintigrafia - colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP, CPGRE) - ultrasonografia endoscopică