EPIDEMIOLOGIA CLINICA 1 EPIDEMIOLOGIA CLINICA Proceso diagnstico Datos

EPIDEMIOLOGIA CLINICA 1

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Proceso diagnóstico: Datos del paciente Generación de posibles hipótesis Acúmulo de datos Organización de esta información Evaluación Toma de decisiones 2

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Caso: Paciente de sexo masculino de 50 años que consulta por presentar una única deposición con sangre. Hipótesis: l Cáncer de colon l Divertículos l Hemorroides l Fisura anal 3

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Probabilidad Lo más frecuente…Hemorroides Lo más grave…cáncer de colon 4

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Aproximación probabilística: Si viese 100 pacientes como éste: ¿Cuántos tendrían cáncer de colon? 5

EPIDEMIOLOGIA CLINICA 2 posibilidades: l Literatura médica: La probabilidad de cáncer de colon en personas de 50 años es de 4%. o l Experiencia personal: De los pacientes que vi que consultó por lo mismo, ¿cuántos tenían cáncer de colon? 6

EPIDEMIOLOGIA CLINICA 0 Certeza de no enfermedad 1 Certeza de enfermedad P cáncer de colon = 4% 7

EPIDEMIOLOGIA CLINICA La probabilidad previa o pretest o anclaje: Se basa en los estudios publicados y la experiencia personal. l Se ajusta según datos positivos o negativos de cada paciente. Ej. Si tiene padre y hermano mayor muerto de cáncer de colon, la probabilidad inicial que era del 4% pasa a ser del 10% l 8

EPIDEMIOLOGIA CLINICA 2 POSIBILIDADES: ENFERMEDAD PRESENTE AUSENTE INCERTIDUMBRE 9

EPIDEMIOLOGIA CLINICA ESTUDIOS DIAGNOSTICOS l Interrogatorio l Maniobras del examen físico l Estudios de laboratorio 10

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Estudios diagnósticos- fines: l Diagnóstico l Rastreo de enfermedad l Pronóstico 11

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Métodos diagnósticos para cáncer de próstata Sensibilidad Especificidad Tacto rectal 68 -89% 84 -98% Ecografía transrectal PSA 36 -85% 41 -79% 57 -79% 59 -68% 12

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Características de los estudios diagnósticos: l Sensibilidad: La sensibilidad de un estudio sirve para detectar a los enfermos que tienen un estudio positivo. l Especificidad: La especificidad de una estudio sirve para confirmar a los sanos que tienen un resultado negativo. 13

EPIDEMIOLOGIA CLINICA SENSIBILIDAD: Ante un estudio diagnóstico un paciente enfermo puede tener 2 posibilidades: ESPECIFICIDAD: Ante un estudio diagnóstico un paciente sano puede tener 2 posibilidades: (+) (Celdilla A) VERDADEROS POSITIVOS (VP) (+) (Celdilla B) FALSOS POSITIVOS (FP) (-) (Celdilla C) FALSOS NEGATIVOS (FN) (-) (Celdilla D) VERDADEROS NEGATIVOS (VN) SENSIBILIDAD = VP_____ VP + FN ESPECIFICIDAD = VN_____ VN + FP 14

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Porcentaje de pacientes enfermos con prueba positiva o verdaderos positivos (VP) (B) Porcentaje de pacientes sanos con prueba positiva o falsos positivos (FP) (C) Porcentaje de pacientes enfermos con prueba negativa o falsos negativos (FN) (D) Porcentaje de pacientes sanos con prueba negativa o verdaderos negativos (VN) (A) 15

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Tabla del 2 x 2 ENFERMEDAD PRESENTE T E S T AUSENTE (+) VP (A) FP (B) (-) FN (C) VN (D) VP VN S= _____ E=_____ VP + FN VN+FP 16

EPIDEMIOLOGIA CLINICA l Tasa de verdaderos positivos o SENSIBILIDAD (TVP): La tasa de verdaderos positivos o sensibilidad de un estudio es la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo en la prueba. En otras palabras, es la capacidad que tiene una prueba para detectar a los enfermos con un estudio positivo. SENSIBILIDAD = TVP l Tasa de verdaderos negativos o ESPECIFICIDAD (TVN): La tasa de verdaderos negativos o especificidad de un estudio es la probabilidad de que un individuo sano tenga la prueba negativa. En otras palabras, es la capacidad que tiene la prueba para confirmar a los individuos sanos con un resultado normal. ESPECIFICIDAD= TVN 17

EPIDEMIOLOGIA CLINICA l Tasa de falsos negativos (TFN): Propiedad del estudio que identifica la proporción de pacientes enfermos con un resultado negativo. FN TFN = _______ FN+VP l TFN= 1 – SENSIBILIDAD porque S = TVP Tasa de falsos positivos (TFP): Propiedad del estudio que identifica la proporción de pacientes sanos con un resultado positivo. FP TFP = ____ FP+VN TFP= 1 – ESPECIFICIDAD porque E= TVN 18

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Entonces … Sensibilidad % FN 100……………… 0 75……………… 25 50……………… 50 25……………… 75 0……………… 100 Especificidad % FP 100…. ………… 0 75……………. 25 50……………. 50 25……………. 75 0……………. 100 19

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Las características: l Sensibilidad (S) l Especificidad (E) l Tasa de falsos positivos (TFP) l Tasa de falsos negativos (TFN) se utilizan como CONSTANTES. No se modifican con la probabilidad que el paciente tenga o no la enfermedad. 20

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Tabla del 2 x 2 Colon por enema: S: 95% E: 99. 5% TFN: 0. 05 TFP: 0. 01 T E S T CANCER DE COLON (+) VP (-) FN PRESENTE AUSENTE 10 90 (A) FP 9 (C) 1 VP S= _____ VP + FN (B) 1 VN (D) 89 VN E=_____ VN+FP 21

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Resumiendo … El colon por enema puede dar: anormal en un paciente sin cáncer de colon (FP) y normal en un paciente con cáncer de colon (FN). 22

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Valor Predictivo: El valor predictivo es la probabilidad que el resultado de un estudio sea correcto. 23

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Existen dos formas de valor predictivo: Valor predictivo positivo (VPP): Probabilidad que un paciente con un resultado positivo tenga la enfermedad. Valor predictivo negativo (VPN): Probabilidad que un paciente con un resultado negativo no tenga la enfermedad. 24

EPIDEMIOLOGIA CLINICA CANCER DE COLON PRESENTE 10 T E S T AUSENTE 90 (+ VP: ) (A) 9 FP: (B) 1 (-) 1 VN: (D) 89 FN: (C) S= (85%) VP ____ VP + FN VPP= 90% VP _____ = VP+ FP 9 _____ 9 +1 VPN= 98% VN _____= VN+ FN 89 _____ 89 + 1 VN E= _____ (99%) VN+FP 25

EPIDEMIOLOGIA CLINICA El valor predictivo depende de la probabilidad previa estimada, la sensibilidad y la especificidad de la prueba. Por lo tanto, el resultado de la prueba modifica el anclado o probabilidad previa. 26

EPIDEMIOLOGIA CLINICA En el caso del paciente con una p: 10% para cáncer de colon, si el colon por enema es positivo, la p que el paciente esté enfermo pasa a ser del 10 al 90%. (VPP: 90%) Si el colon por enema es negativo la p que el paciente esté sano es del 98%. (VPN: 98%) 27

EPIDEMIOLOGIA CLINICA VPP 0 10 2 90 VPN 100 98 28

EPIDEMIOLOGIA CLINICA A PRACTICAR!!! Leyendo un artículo en la revista “Ciencia XXI” donde dice que en un pueblito de la Pcia. de Bs. As se realizó una prueba piloto con un test diagnóstico rápido para la enfermedad Brucelosis. Solo se utilizó una muestra de orina y por ello es un test muy económico. Se aplicó en una población de 160 personas, de las cuales el 50% Ud. sabe está enferma. Los resultados que arrojó fueron: (+) en 46 enfermos y (-) en 67 sanos. ¿Cuál es la sensibilidad y la especificidad de la prueba? Calcule cual es el VPP y el VPN. ¿Qué significa el resultado? Calcule la TFN y la TFP. ¿Qué significa el resultado? 29

EPIDEMIOLOGIA CLINICA BRUCELOSIS PRESENTE (ENFERMOS) 80 T E S T ( +) VP: (A) 46 (-) FN: (C) 34 VP 46 S= ____ (57%)VP + FN 80 AUSENTE (SANOS) 80 FP: (B) 13 VN: (D) 67 46 VPP: _______= 78 46 + 13 67 VPN: _______= 66 VN 67 E= _____ (83%) VN+FP 80 67+34 TFN= 1 - S= 1 -57= 43 TFP= 1 – E= 1 -83= 17 30

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Recordando entonces que: Valor predictivo positivo (VPP): 78% Probabilidad que un paciente con un resultado positivo tenga la enfermedad es del 98%. Valor predictivo negativo (VPN): 66% Probabilidad que un paciente con un resultado negativo no tenga la enfermedad es del 66%. 31

EPIDEMIOLOGIA CLINICA RECORDANDO TAMBIEN: l Tasa de falsos negativos (TFN): 43 Propiedad del estudio que identifica la proporción de pacientes enfermos con un resultado negativo. FN TFN = _______ FN+VP l TFN= 1 – SENSIBILIDAD porque S = TVP Tasa de falsos positivos (TFP): 17 Propiedad del estudio que identifica la proporción de pacientes sanos con un resultado positivo. FP TFP = ____ FP+VN TFP= 1 – ESPECIFICIDAD porque E= TVN 32