Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro SECRETARIA

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Curso Introdutório em Saúde da Família REGISTRO NA APS

Registro na APS

Cadastro individual

Cadastro individual • As informações de “Em situação de rua” de acordo com as informações registradas na ficha. Observe que a pergunta “Está em situação de rua” é obrigatória; Para fazer cadastro individual com termo de recusa, siga os passos: Passo 1. Preencha os dados de cabeçalho e de identificação do cidadão; Passo 2. Marque o campo “Termo de recusa do cadastro individual da Atenção Básica” quando o cidadão não desejar ser cadastrado pela equipe de saúde, seja Saúde da Família ou Unidade de Saúde Tradicional;

Cadastro domiciliar e territorial

Ficha de visita domiciliar e territorial Registrar as atividades de visitas domiciliares do ACS ou ACE, realizadas no território adstrito à equipe da UBS.

Ficha de visita domiciliar e territorial

Ficha de atividade coletiva

Ficha de atividade coletiva

Ficha de atividade coletiva Opção 4 e 7 Educação em saúde e Mobilização social- Não há necessidade de identificação do usuário e preenchimento do CNS no verso da ficha, basta preencher o número de participantes previstos e o número efetivo de participantes da atividade. Opção 6 Todas as ações do PSE são do tipo “Avaliação/Procedimento Coletivo”. A identificação dos educandos na ficha, através do registro do CNS, deve ser realizada quando a avaliação de saúde identificar alguma alteração, com exceção da ação de antropometria, em que devem ser informados todos os educandos avaliados. Lembre-se de nas atividades do PSE também deve ser registrado o código INEP da escola/creche. • É possível registrar no bloco “Práticas em saúde” qual sessão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) os cidadãos participaram. Ao clicar em uma das sessões do PNCT habilita-se o campo “Programa Nacional de Controle do Tabagismo”, onde poderá informar, caso necessário, se o cidadão cessou o hábito de fumar e/ou abandonou o grupo;

Exemplos de relatórios

Exemplos de relatórios

Exemplos de relatórios

A importância do registro Auxilia cumprimento dos Atributos da APS Longitudinalidade e Coordenação do Cuidado

A importância do registro O registro da história clínica e de vida de cada pessoa e/ou família, materializado na forma de prontuários eletrônicos Instrumento de apoio à decisão clínica e à qualidade do cuidado prestado Auxiliam na comunicação e tomada de decisão em equipe

A importância do registro • Arquivo de dados-base das pessoas e famílias em seguimento: • fornecendo dados para investigação científica • prova para diligências legais • Uma das principais ferramentas do profissional da APS • Auxilia na avaliação dos serviços (RAMOS, 2008)

A importância do registro Registro Clínico Orientado por Problemas SOAP • Método recuperação rápida das informações clínicas de uma pessoa • Garante a continuidade articulada de cuidados em equipe dentro da APS • Consciência de registrarmos as informações como se elas não fossem para nós mesmos, mas sim de uma maneira compreensível para todos os membros da equipe.

A importância do registro – SOAP Subjetivo (S) Anotar informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa que está sendo cuidada (CANTALE, 2003). Objetivo (O) Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis (CANTALE, 2003). Avaliação (A) Após a coleta e o registro organizado dos dados e informações subjetivas (S) e objetivas (O), o profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o (CANTALE, 2003). Nessa cabe utilizar algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP ou CID (WONCA, 2009). Plano (P) Plano de cuidados ou condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira geral, podem existir quatro tipos principais de planos (CANTALE, 2003): 1) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas necessárias para elucidação do problema, se for o caso; 2) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas planejadas para a resolução ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre outras; 3) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema em questão; 4) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as informações e orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em relação ao problema em questão. Adaptado: (Dermazio; Oliveira; Gonçales. 2012. ”Gestão da Clínica”. Acessado em 29 de julho de 2018. http: //www. unasus. unifesp. br/biblioteca_virtual/pab/7/unidades_conteudos/unidade 27/p_01. html )

A importância do registro – exemplo de evolução SOAP 1°CONSULTA Subjetivo (S) Rosana vem à consulta com queixa de dor nas costas há 3 semanas. Acha que tem dor porque fica muito tempo em pé no trabalho (caixa de supermercado). Conta que tem elevações de pressão arterial, mas não sabe se é hipertensa. Acha que é problema de sistema nervoso. - Não usa nenhuma medicação. - Conta que usa anticoncepcional, mas se preocupa pois viu em programa de TV que pode dar câncer e problemas circulatórios. Objetivo (O) Peso: 85 kg; Alt: 1, 65 cm; PA 160 x 100 mm. Hg Avaliação (A) -Ar preocupado; Edema discreto em membros inferiores, pré-tibial; Sem outars alterações ao exame físico Plano (P) 1 –Ibuprofeno 1 cp 8/8 h por 5 dias; 2 – Abordagem sobre obesidade; 3 – Aferição da 2 x/por semana da pressão até o retorno; 4 – Esclarecimento sobre o uso de anticoncepcionais e riscos; 5 –Creatinina, hemograma, urina 1, ECG; 6 – Retorno em 15 dias com exames

A importância do registro – exemplo de evolução SOAP AVALIAÇÃO Problema CID-10 CIAP 2 Tipo Dor lombar baixa (M 54. 5) Sinais/sintomas da região lombar (L 03) Não especifico Edema localizado (R 60. 0) Tornozelos inchados/edema (K 07) Não específico Obesidade (E 66) Obesidade (T 82) Ativo Obesidade Pressão arterial elevada Valor elevado da pressão arterial Pressão arterial elevada sem o diagnóstico de hipertensão (K 85) (R 03) Uso de anticoncepcional oral Supervisão do uso de medicamentos anticoncepcionais (Z 30. 4) Contracepção oral (W 11) Ativo Medo de câncer Pessoa com medo de uma queixa para a qual não foi feito diagnóstico(Z 71. 1) Medo de câncer NE (A 26) Não específico

A importância do registro – exemplo de evolução SOAP 2°CONSULTA Rosana retorna. Refere que a dor melhorou o ibuprofeno, porém retornou após o término da medicação. Subjetivo (S) Realizou algumas medidas de PA e colheu exames. Conta que fuma e está com problemas na gengiva, e que lhe disseram que é por causa do cigarro. Peso: 85 kg, Alt: 1, 65 cm, PA 160 x 100 mm. Hg. Varizes de membros inferiores. Mantém edema. Sem demais alterações ao exame físico. Registros de PA: 150 x 90 mm. Hg, 140 x 80 mm. Hg, 160 x 100 mm. Hg, 130 x 80 mm. Hg. Objetivo (O) Exames: Hemograma: normal, Creatinina: 1, 2 mg/dl, Glicemia 104 mg/dl, Colesterol total 248 mg/dl, Urina I/ EAS normal, ECG normal. (sistematizado!) Avaliação (A) -Ar preocupado; Edema discreto em membros inferiores, pré-tibial; Sem outras alterações ao exame físico. 1 – Orientação sobre mudança de estilo de vida e seu impacto sobre os sintomas e doenças; Plano (P) 2 – Inicio enalapril 10 mg 2 x/dia e hidroclorotizida 25 mg 1 x/ dia; 3 – Inserção de DIU (codificação!!); 4 – Retorno em um mês com enfermeira; 5 – Encaminho para saúde bucal; 6 – Abordagem quanto ao tabagismo na próxima consulta.

A importância do registro – exemplo de evolução SOAP AVALIAÇÃO Problema CID-10 Dor lombar baixa (M 54. 5) Sinais/sintomas da região Não lombar (L 03) especifico Insuficiência venosa crônica periférica (I 87. 2) Veias proeminentes (K 06) Ativo Obesidade (E 66) Obesidade (T 82) Ativo Hipertensão Arterial Hipertensão essencial (I 10) Hipertensão sem complicações (K 86) Ativo Inserção de DIU Inserção de dispositivo anticoncepcional (intrauterino) (Z 30. 1) Contracepção intra-uterina/ Dispositivo Intrauterino/ DIU (W 12) Ativo Tabagismo Uso do tabaco (Z 72. 0) Abuso do tabaco (P 17) Ativo CIAP 2 Tipo

A importância do registro – exemplo de relatório

A importância do registro – exemplo de relatório

A importância do registro – exemplo de relatório Indicadores V 2 - D 2 (Meta 100%) Unidades CMS Parque Royal CMS Paque União CMS José Breves dos Santos CF Joãosinho Trinta CMS Américo Veloso CF Augusto Boal CF Maria Sebastiana de Oliveira CF Aloysio Augusto Novis CF Rodrigo Y Aguilar Roig CMS Maria Cristina Roma Paugartten CF Zilda Arns CMS José Paranhos Fontenelle CMS Vila do João CF Assis Valente CMS Gustavo Capanema CF Felippe Cardoso CMS Nova Holanda CMS Alemão CMS Iraci Lopes CF Heitor dos Prazeres CMS Nagib Jorge Farah CMS Madre Teresa de Calcutá CMS João Candido CMS Samora Machel CMS Hélio Smidth D 2 %¹ 92, 6% 89, 3% 88, 2% 87, 5% 85, 7% 84, 6% 82, 8% 82, 0% 81, 9% 79, 8% 79, 6% 79, 5% 79, 0% 78, 3% 77, 5% 76, 8% 76, 6% 75, 9% 75, 0% 74, 8% 74, 7% 73, 4% 70, 5% 68, 9% 65, 4% Diabéticos Cadastrados² (n) 111 281 189 813 317 555 776 808 398 311 621 738 589 258 323 1738 397 555 208 858 383 291 83 311 374

Referências RAMOS, V. A Consulta em 7 Passos. Lisboa: VFBM Comunicação Ltda, 2008. p. 126. CANTALE, C. R. História Clinica Orientada a Problemas. [S. l. ]: University of Southern California, 2003. p. 7. RAMOS, L. H. Gestão da Prática Clínica. Universidade Federal de São Paulo, 2012. Acessado: em jul. 2018. http: //ares. unasus. gov. br/acervo/handle/ARES/179

Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Superintendência de Atenção Primária E-mail: sap. smsrj@gmail. com