HISTORIA CLNICA LA HISTORIA CLNICA Es el documento

HISTORIA CLÍNICA

LA HISTORIA CLÍNICA Es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA 1. Recopilar información sobre el paciente. 2. Reflejar la evolución del paciente. Las anotaciones deben ser concisas y claras, y deben ir firmadas para así asegurar la veracidad de los datos. 3. Servir de material para la investigación y educación del equipo de salud. 4. Servir de soporte legal (es el documento sanitario que se utiliza en losjuicios).

HERRAMIENTA BÁSICA Escrita, ordenada (clara , precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad ”. “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.

OBJETIVO DE LA CLASE Aprender la base teórica de la forma de adquirir información acerca de los individuos, sanos o enfermos, que solicitan atención médica.

ENTREVISTA RELACION MEDICO-PACIENTE Saludar al paciente y establecer una relación armónica Invitarlo a relatar su problema Mantener la confidencialidad Establecer un orden para la entrevista Usar un lenguaje comprensible y apropiado

HISTORIA CLÍNICA La Anamnesis y la Exploración Física constituyen el núcleo central de los procesos de Diagnóstico y Tratamiento. (2) Ambas son el cúmulo de información. Una valoración subsiguiente analiza e integra esta información. (2) MODO SISTEMÁTICO (pero no necesariamente rígido). (2)

ANAMNESIS del gr. anámnesis, recuerdo. (1) Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados. (1) Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista. (1) Arte de recordar o adquirir memoria. (1)

ANAMNESIS Obtener información en forma ordenada

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir

. DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO - Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel intelectual - Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio dirigido - Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo - Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de atención - Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención , el tiempo que se empleara nunca será perdido

El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara, sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír. - Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centros de urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias, que la mayoría de veces eran innecesarias. - El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan las respuesta. - Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y tratamientos.

SEMIOLOGIA Es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral)

Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo. Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome meníngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos específicos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas

EL OBJETIVO DE LA SEMIOLOGÍA conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos mecanismos Síndrome ( síndrome de insuficiencia cardíaca). Anatómico (insuficiencia mitral). Etiológico ( endocarditis bacteriana por estreptococo viridans )

La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como persona y no como un simple enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”

HISTORIA CLINICA Datos identificacion Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Patobiografia Examen funcional Examen fisico

Datos de Identificación NOMBRE OCUPACIÓN-PROFESION EDAD ESTADO CIVIL SEXO RAZA LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENCIA DIRECCIÓN ACTUAL

Motivo de Consulta la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia No usar lenguaje coloquial Tres sintomas o signos No se colocan diagnosticos Puede ser referido de un centro o un medico

Motivo de Consulta Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de comer” se traduce como anorexia. ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA

DOLOR Ubicación Irradiación Tipo Intensidad Evolución o Temporalidad Factores atenuantes o exacerbantes concomitantes

DISNEA Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad -Aguda v/s Crónica. -Circunstancias en las que aparece Manifestaciones asociadas -Ortopnea -DPN -Sibilancias

-Dígame. ¿Qué lo trae por aquí ? -¿Dolor de cabez a? -¿Desde cuándo? - Imagen obtenida en: www. pcar. usp. br

Enfermedad Actual Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace inmediatamente después de haber circunscrito este problema (motivo de consulta). (2) Algunos aconsejan que en principio el paciente diga libremente lo que le sucede, para luego retomar el interrogatorio y obtener los detalles necesarios. (2) Aunque se recomienda, no importa el orden cronológico al principio, pero sí antes de transcribir la historia en la ficha. (2)

ENFERMEDAD ACTUAL - Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que aparecieron los síntomas, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma como han evolucionado - La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica. - Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles para más tarde ponerlos por escrito. - Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que le permitan completar lo que considere necesario.

-¿Desde Cuándo le duele la cabez a? -¿Le duele toda la c abeza? -¿Le duele todo el día o en algún momento en esp -¿Es un dolor de ecial? que tipo? . . . ¿tipo -¿Se acompaña palpitación? de otro síntoma? ¿náueas? ¿vóm -¿Hay alguna sit itos? uación que lo em peora? -¿Alguna situació n lo alivia? ¿la o scuridad? -¿Le duele en alg una época en es pecial? -¿El dolor es tole rable o es muy in tenso? Imagen obtenida en: www. pcar. usp. br

ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas, duración y complicaciones. ( infecciosas piel, respiratorias, endocrino. metabolicas, cardiovasculares, reumatologicas, gastrointentinales, neurologicas Esquema de inmunizacion ; vacunas Quirúrgicos: donde fue practicada, resultado histopatológico, si hubo complicaciones. Hospitalizaciones. Cuando, donde, hubo complicaciones Alérgicos: al ambiente, al polvo, a fármacos, comidas. Traumáticos: fracturas, caídas, heridas consecuencia o complicaciones. Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones

(Bacillus de Calmette y Guérin)

Antecedente de Uso de Medicamentos Pasados Fármacos Recientes Dosis Actuales Preguntar también por preparados caseros o remedios comprados sin receta.

Antecedentes de Alergias Medicamentosas Alergias Ambientales (alergenos) Alimentarias

Antecedentes Familiares Indagar si algún pariente sufre de la misma enfermedad, ver qué grado de parentesco, si es sólo una línea familiar o son las dos (por parte de padre y madre), con qué severidad los afectó la enfermedad. Averiguar si en algún miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan comúnmente a la población: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma, Infarto del Miocardio, Cáncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades de Transmisión Sexual, etc, . . . Si hay familiares muertos, preguntar de qué padecían, la causa y la edad del deceso.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS ALIMENTACION TABAQUICOS ALCOHOL CAFÉ SEXO DROGAS ACTIVIDAD FISICA SUEÑO

TABAQUICOS. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes. ALCOHOL Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 m. L de cerveza, 115 m. L de vino y 43 m. L (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. . USO DE DROGAS NO LEGALES: consumo de marihuana, cocaína, etc

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Es sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual), proporcionando una visión global sobre la salud general del paciente. - Síntomas generales: fiebre, escalofríos, astenia, adinamia, (ausencia de movimiento o reacción) anorexia, pérdida de peso. 1. Cabeza : cefalea , trastornos de la visión, lagrimeo 2. Ojos : agudeza visual, diplopía (visión doble) fotofobia, visión borrosa 3. Oídos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos), sensación de vértigo 4. Nariz: obstrucción, epistaxis, perdida del olfato. 5. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua, xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto, halitosis(mal aliento) 6. Garganta: odinofagia, disfonía. 7. Cuello: dolor, adenopatías, agrandamiento de la tiroides

Cardiorrespiratorio: Tos, expectoración (cantidad, característica, color) sibilancias, dolor toráxico, ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal, . 9. Mamas: dolor (mastodinia) masas, galactorrea, secreción por el pezón 10. Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis, (Acidez en el esófago) eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo, tenesmo, estreñimiento , hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal, 11. Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, retención, incontinencia, tenesmo vesical, edema matinal en cara. 12. Gineco-obstétrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea, amenorrea.

Endocrino: aumento o disminución de peso, inicio de la pubertad, hirsutismo, agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia, intolerancia al calor, intolerancia al frio. Locomotor: dolor articular, mono o poliarticular Vascular periferico claudicacion intermitente Neuromuscular y neuropsiquiátrico: cefalea, vértigos, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientación paresias, parálisis, temblor.

PATOBIOGRAFIA

En resumen … MUCHO ÉXITO EN ESTE NUEVO CAMINO