HISTORIA CLINICA CIENCIAS CLNICAS II DRA EMILIA ARLENZIU

HISTORIA CLINICA CIENCIAS CLÍNICAS II DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DE MARTINEZ

RELACIÓN MEDICO-PACIENTE

ENTREVISTA ¿Qué es un Clínico? Cordialidad y Empatía Observación Juicio Critico Capacidad de Comunicar Mejor alternativa Formacion academica

OBSERVACIÓN Sir William Osler dijo: ¨Observa, luego razona, compara y verifica, PERO primero observa. ¨ Convertirse en un observador. Captar características del paciente sin tocarlo.

¿Qué es un Paciente? § PERSONALIDAD DEL PACIENTE – Paciente angustiado – Paciente malhumorado – Paciente Critico – Paciente Dependiente – Paciente Emotivo

Términos utilizados en la Historia Clínica § Síntoma § Signo § Síntoma-Signo § Síndrome

INICIO DE LA HISTORIA CLINICA

¿Cómo se hace un Interrogatorio? Pregunta Directa Pregunta Neutral Pregunta Guiada Pregunta Intencionada

PARTES DEL INTERROGATORIO Datos Generales del Paciente

DATOS GENERALES Nombre Sexo Edad Raza o Etnia Religión Estado Civil Domicilio Lugar de Procedencia Ocupación

PARTES DEL INTERROGATORIO Motivo de Consulta ¿Por que la persona esta en la clínica? Control Enfermedad

PARTES DEL INTERROGATORIO Historia de la Enfermedad Actual NEUMOTECNICO A…. . parición de los síntomas o tiempo de evolución L…. . ocalización o lugar del síntoma I…. . nicio de los síntomas o evolución C…. . aracteristica del síntoma o carácter I…. . rradiaciòn A…. livio de los síntomas

REVISIÓN POR SISTEMAS Presencia de síntomas que corresponden a otros aparatos o sistemas Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros órganos Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinario Sistemas de nuestro cuerpo: , Osteo-articular, muscular, hematopoyético y endocrino.

ANTECEDENTES 1. Personales 2. Familiares 3. Hereditarios

Antecedentes Personales Fisiológicos Prenatal Tipo de parto, lugar. Post natal Lactancia materna Inmunizaciones

Antecedentes Personales Patológicos Médicos Quirúrgicos Traumáticos Alérgicos

ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes Hereditarios

PERFIL SOCIAL Grado de escolaridad Notas escolares Practica deporte Tiempo libre Hobby Amigos Hogar integrado

PERFIL SOCIAL DEL ADULTO Vivienda Propia o alquilada Donde Material de construcción Drenajes, luz eléctrica, agua potable Escolaridad Ocupación Salario Deporte

FINAL DE LA ENTREVISTA Proporcione primero la información mas critica. Utilice materiales educativos auxiliares que faciliten la comprensión del padecimiento. Verifique la comprensión del enfermo de su dolencia. Obtenga consentimiento del individuo para el tratamiento.

MÉTODO DE LAWRENCE L. WEED Datos básicos Datos subjetivos Datos objetivos Listado de problemas Activos Resueltos Plan inicial Plan diagnostico Plan terapéutico Plan educacional Seguimiento de cada problema Intervención

GRACIAS!