HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS M Glvez CURSO DE

HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS M. Gálvez CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S. U. H. 2007

HISTORIA CLINICA Registro de información del episodio asistencial. n Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). n Documento médico-legal. n

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA n INTELIGIBILIDAD: Letra legible. n Abreviaturas de uso común. n n CALIDAD: Terminología científica. n Anamnesis cuidadosa. n Exploración física completa. n Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados. n

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA · 2 n FIABILIDAD. n ORGANIZACIÓN. n IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: n n n Nombre. Nº colegiado. Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIA CLINICA § § § § Datos del centro, fecha y hora de admisión. Identidad y datos de filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA· 2 § Comentarios y evolución en urgencias. § Juicio clínico o diagnóstico sindrómico/ sintomático). (etiológico/ § Plan y tratamiento a seguir. § Destino, fecha y hora de salida de urgencias. § Datos del médico y firma.

DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE n Nombre y apellidos. n Dirección. n Edad, fecha de nacimiento. n D. N. I. , S. I. P. , número de Historia Clínica.

HOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCION

MOTIVO DE CONSULTA n Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. • Permite centrar el episodio asistencial. • Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado, … n Síntomas acompañantes o secundarios.

ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedades importantes. n Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. n Factores de riesgo. n Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso). n n Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales. Intervenciones quirúrgicas. n Traumatismos o accidentes. n ¿Gestación? n

ANTECEDENTES PERSONALES Situación clínica basal, y estadio funcional. n Estado de salud previo. n n Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F. M. , F. U. R. TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de dosificación, hora de última administración. n Ej: Digoxina (0 -1 -0; - J y D), Seguril (1 -1 -0), NPH (22 -0 -12), … n ALERGIAS farmacológicas y R. A. M.

ANAMNESIS: Historia del problema actual n n Síntomas subjetivos. Signos percibidos. Cronología de los síntomas. Causalidad atribuida a la clínica. “Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”

ANTECEDENTES relacionados con el Motivo de Consulta n n n Clínica previa y diagnósticos. Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos (farmacológicos y quirúrgicos). Estudio y seguimiento en Atención Especializada. Pruebas diagnósticas realizadas. • Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos n n n Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-metabólico. n n Neurológico. Organos de los sentidos. Piel y mucosas. Psicopatológica. Síntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOS

EXPLORACION FISICA § Nivel de conciencia, estado mental. § Aspecto general. § Piel y mucosas. § Lesiones externas y deformidades, úlceras, … § Auscultación cardiorespiratoria. § Abdomen. § Tacto rectal. § Percusión renal, urogenital. § Extremidades. § § § § § Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O. R. L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.

EXPLORACION FISICA· 1 § Nivel de conciencia y sensorio: § (¿consciente? , ¿orientado? , ¿alerta? , ¿colaborador? , ¿lenguaje adecuado y conservado? ). § Escala de Glasgow § Aspecto general: § (¿buen estado? , ¿impresiona de gravedad? , ¿bien perfundido? , ¿séptico? , ¿ansioso? , ¿aliento etílico? …)

EXPLORACION FISICA· 2 § Piel y faneras: § Estado de hidratación. § Coloración. § Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas, … § Respiración espontánea, frecuencia respiratoria. § Constantes – situación hemodinámica: § TA, FC, FR, Tª, Sat. O 2

EXPLORACION FISICA· 3 Ejemplo abreviaturas: n Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = n C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O 2 96%, Tª 36’ 2º C

EXPLORACION FISICA· 4 § AC: Rítmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. § AP: ¿Murmullo vesicular conservado? , ruidos patológicos, vibraciones vocales, percusión… § TORAX: Forma, simetría, mamas, adenopatías, palpación, columna dorsal, . .

EXPLORACION FISICA · 5 § ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puñopercusión renal, columna-sacroilíacas. PULSOS: Centrales y periféricos, simetría. EXTREMIDADES: Edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.

EXPLORACION FISICA · 5 § Ejemplo abreviaturas: § AC: . Rítmica, sin soplos ni roces. § AP: MVC, sin ruidos patológicos. § ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -. § PULSOS: Conservados, llenos y simétricos. § EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

EXPLORACION FISICA· 6 § Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurológica periférica. § Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos paranasales, A. T. M. , latidos y soplos carotídeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical, …

EXPLORACION FISICA· 7 § Genitales externos: Simetria, forma y posición, lesiones y signos inflamatorios, palpación, reflejos cremastéricos, transiluminación de testes, … § Exploración ano-rectal: Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prostático o uterino, aspecto de las heces, … § Exploración psicopatológica.

EXPLORACION FISICA· 7 § Exploración neurológica: § Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. § Estado pupilar y reflejos fotomotores. § Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos. § Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. § Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP, coordinación, dismetrías, adiadococinesia. § Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha. § Signos meníngeos.

HOJA DE TRATAMIENTO n Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. n Ordenes de tratamiento. n Destino del paciente en espera de resultados o evolución.

HOJA DE TRATAMIENTO

HOJA DE ENFERMERIA n Constantes. n Anotaciones de enfermería. n Exploraciones cursadas. n Tratamientos administrados.

HOJA DE ENFERMERIA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS n Informes de las pruebas realizadas. n E. C. G. n Imágenes radiológicas.

Hoja de ANALITICAS

Hoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION

NIVELES FARMACOLOGICOS

Hoja de RX y ECOGRAFIA

Hoja de TAC

HOJA DE EVOLUCION · Cambios relevantes en la evolución · Respuesta a tratamientos

CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS n Valoración y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolución / de interconsulta).

HOJA DE INTERCONSULTA

ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS Recogida de todos los documentos para archivarlos en Admisión de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta: n ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de tratamiento y destino del paciente. n INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. n FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. n ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.

ORDEN DE INGRESO

HOJA DE TRATAMIENTO

ALTA VOLUNTARIA

PARTE JUDICIAL n Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesión violentos, o sospechosos de posible delito o falta: n Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados, …etc.

PARTE JUDICIAL