HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA Definicin Documentacin o registros

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA Definición: Documentación o registros que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento. Finalidad: Registro de la atención medica del paciente, lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación a esa atención. Fuente: Diccionario Médico-Legal

Ley 26. 529/09 Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado Definición: “Es el documento Obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud” Lic. Alfredo Fuente Garrott -

LEGISLACION C. N. A - art. 42: Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz…. Lic. Alfredo Fuente Garrott -

LEGISLACION Ley 17. 132 (Reglamentación, Decreto 6. 216/67 - Art. 40º) …Son deberes del Director, en su carácter de tal: l) adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias; m) adoptar las medicas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional; Lic. Alfredo Fuente Garrott -

INTEGRIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA -Fecha de inicio de su confección -Datos identificatorios del paciente -Registros claros y precisos en los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes -Todo acto médico realizado o indicado (medicamentos, tratamiento, prácticas, interconsultas, diagnósticos, procedimientos, evolución) -Consentimientos informados específicos -Hojas de indicaciones médicas -Planillas de enfermería -Protocolos quirúrgicos -Las prescripciones dietarias -Los estudios y prácticas realizados, rechazados y abandonados, con breve sumario de autorización, fecha, firma y sello del profesional actuante Lic. Alfredo Fuente Garrott -

CONFECCION A pesar de que la historia clínica cumpla con sus requisitos formales, puede que su contenido sea falso. CODIGO PENAL -Capítulo III - Falsificación de documentos en general Arts. 292 al 298: Falsedad de documentación, adulterados, supresión o destrucción parcial o total. Por su parte, el art. 298 del Cód. Penal establece una agravación de la pena cuando el delito fuere ejecutado por un funcionario público en abuso de funciones, el culpable sufrirá además, inhabilitación absoluta por doble tiempo del de la condena. Lic. Alfredo Fuente Garrott -

TITULARIDAD DE LA HISTORIA CLINICA El paciente es el titular de la historia clínica. A simple requerimiento de la H. C debe Suministrársele copia de la misma Autenticada por autoridad asistencial. La entrega se realizará dentro de un plazo de 48 horas. Lic. Alfredo Fuente Garrott -

UNICIDAD La historia clínica tiene carácter único dentro del establecimiento y debe identificar al paciente por una clave uniforme INVIOLABILIDAD Los establecimientos públicos y privados y los Profesionales de la Salud titulares de consultorios, tienen obligación de la guarda y custodia de la H. C y deben evitar el acceso a la información a personas no autorizadas. La obligación legal de guardarla, es de 10 años desde la última actuación registrada en la H. C Lic. Alfredo Fuente Garrott -

LEGITIMACION ¿QUIÉN PUEDE SOLICITAR LA COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA? - El paciente o su representante legal - El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho o sea o no del mismo sexo -El médico que cuente con autorización del paciente o su representante legal - El juez Lic. Alfredo Fuente Garrott -

ASPECTOS LEGALES EN ENFERMERIA De los procesos que realizamos, los relacionados con la medicación y los registros, son los más recurrentes en errores y propensos a las demandas. Lic. Alfredo Fuente Garrott

“REGISTROS DE ENFERMERIA” Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

Libertad y Autonomía RES P ON MÁ SAB S ILID ADE S? ? ? Lic. Alfredo Fuente Garrott

REGISTROS DE ENFERMERIA Definición y Finalidad

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Registros de Enfermería Características Propósito Claro Comunicación Legible Valoración Conciso Educación Actualizado Investigación Completo Documentación legal Secuencial Auditoria Cronológico Facturación Lic. Alfredo Fuente Garrott

Los registros y algunos marcos legales relacionados con ellos: n Constitución Nacional Argentina n Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería n Ley N° 153/99 (Básica de Salud) y su reglamentación n Ley 26. 529/09 Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado. n R. M 194/95. Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería (Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica). Lic. Alfredo Fuente Garrott

La Constitución Nacional Argentina Establece - entre otras cosas - que: Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, . . a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. . . Artículo 42. - Lic. Alfredo Fuente Garrott

Ley Nacional N° 24. 004, del Ejercicio Profesional de la Enfermería (Decreto Reglamentario 2. 497/93) Artículo 3° - Es de competencia específica del nivel profesional 5) Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería. 18) Realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las necesidades de las personas en las distintas etapas del ciclo vital según lo siguiente: h) Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes, decidiendo las acciones de enfermería a seguir. j) Planificar, preparar, administrar y registrar la administración de medicamentos por vía enteral, parental, mucosas, cutánea y respiratoria, natural y artificial, de acuerdo con la orden médica escrita, completa, firmada y actualizada. o) Realizar el control y registro de ingresos y egresos del paciente. s) Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia, consignando fecha, firma y número de matrícula.

Ley N° 298, del Ejercicio Profesional de la Enfermería en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Reglamentación) Art. 3: Es de competencia específica de enfermería. . : 5) Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería. 18) h) Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes, decidiendo las acciones de enfermería a seguir. j) Planificar, preparar, administrar y registrar la administración de medicamentos por vía enteral, parental, mucosas, cutánea y respiratoria, natural y artificial, de acuerdo con la orden médica escrita, completa, firmada y actualizada. o) Realizar el control y registro de ingresos y egresos del paciente. s) Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia, consignando fecha, firma y número de matrícula. 16) Informar y registrar las actividades realizadas, consignando: nombre, apellido, número de matrícula o registro. n Lic. Alfredo Fuente Garrott

Ley N° 153/99 (Básica de Salud) y su reglamentación Inc. D (en su reglamentación, párrafo 3°): La historia clínica y los registros profesionales y auxiliares deberán estar redactados en forma legible, sin dejar espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas o raspaduras deberán ser salvadas. Estos documentos serán llevados al día, fechados y firmados por el profesional actuante, con aclaración de su nombre, apellido y N° de matrícula. Lic. Alfredo Fuente Garrott

Ley 26. 529/09 Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado Definición: “Es el documento Obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud”. Lic. Alfredo Fuente Garrott

R. M 194/95 - Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería (Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica) Norma 56: Los registros de enfermería reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la atención de enfermería. Norma 66: Se dispondrán de los registros necesarios para valorar la evolución de las personas y la producción de actividades con fines estadísticos. Lic. Alfredo Fuente Garrott

Los registros, son la base del desarrollo profesional y una herramienta imprescindible para la comunicación dentro del equipo de salud. Por tanto, necesaria para conseguir el mayor nivel de calidad en la atención del paciente. Los Registros Enfermeros son: “Declaración Jurada de las Prestaciones de Enfermería” Lic. Alfredo Fuente Garrott

Un principio del derecho dice: “No es atenuante aducir desconocer una Ley, para no cumplirla” Otro dice: “Lo que no esta escrito, no fue hecho” Lic. Alfredo Fuente Garrott

REALIDAD Hay más errores que daños Hay más daños que denuncias Hay más denuncias que sanciones Lic. Alfredo Fuente Garrott

SUSTRACCIÓN DE PRUEBAS Definición: Delito consistente en apartar o separar, ocultar, destruir o inutilizar objetos destinados a servir de prueba ante autoridad competente, registros o documentos confiados a la custodia de un funcionario o de otra persona en interés del servicio público. Es un delito de daño, que requiere un resultado; se admite la tentativa; puede ser doloso o culposo, en este caso el sujeto activo es el depositario de los objetos o documentos. Fuente: Diccionario Médico-Legal

CODIGO PENAL ARGENTINO TITULO XI - DELITOS CONTRA LA ADMINISTRACION PUBLICA Capítulo V - Violación de sellos y documentos ARTICULO 255 Será reprimido con prisión de un (1) mes a cuatro (4) años, el que sustrajere, alterare, ocultare, destruyere o inutilizare en todo o en parte objetos destinados a servir de prueba ante la autoridad competente, registros o documentos confiados a la custodia de un funcionario público o de otra persona en el interés del servicio público. Si el autor fuere el mismo depositario, sufrirá además inhabilitación especial por doble tiempo. Lic. Alfredo Fuente Garrott

DEMANDA POR LOS REGISTROS (C. C Art. 1109 - C. C y C: Art. 1724 RESPONSABILIDAD) C. A. B. A. Hospital Penna - Demanda contra la Ciudad por una mala praxis en enfermería…. Ausencia de varias hojas de enfermería, existencia de espacios en los que el paciente no había sido observado ni evolucionado. Aplicación de la responsabilidad de los prestadores de la Salud, dentro del Código Civil y Comercial. Lic. Alfredo Fuente Garrott

Procesan a 6 profesionales de un Hospital de Bs As. por "abandono de persona seguido de muerte“ (Sep. 2016) La Jueza de instrucción W. L. dictó el procesamiento de seis profesionales del Hospital por el delito de "abandono de persona seguido de muerte" de un joven en 2010, de haber "omitido denunciar" las quemaduras por electrocución que tenía y de "maniobras de sustracción de prueba" importante para la investigación de estos hechos. Además de dos Psicólogos y un Psiquiátra, se procesó a tres enfermeros por la omisión de denunciar las quemaduras diagnosticadas por los médicos del Hospital que recibió la derivación el paciente, como "electrocución” y también por sustracción de prueba, ya que la Jueza W. L. consideró probada la desaparición intencionada y progresiva de los registros clínicos del paciente M. C. Lic. Alfredo Fuente Garrott

“Errar es humano, pero más humano es echarle la culpa al otro” Les Luthiers

¿Marta, para vos dice, “aspirina” o “arsénico”?

NORMAS PARA UN EJERCICIO SEGURO Nunca registre sus cuidados antes de tiempo, o al final de su turno, hágalo posterior a realizarlos. Utilice letra clara y legible. No utilice abreviaturas que solo usted comprende. No utilice corrector, ni deje espacios en blanco. No delegue actividades o funciones de su competencia en personas no autorizadas. Lic. Alfredo Fuente Garrott

Para Tener Presente al registrar… No administre medicación ni registre actividades que no haya realizado personalmente. Sea preciso en sus registros, no utilice términos como: parece, aparentemente, creo (juicios de valor). Las indicaciones verbales se realizarán en caso de urgencias, y serán ratificadas por escrito de parte del médico responsable lo antes posible. Cada vez que solicite la presencia de un profesional para evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo, si debió reiterar el pedido, lo que éste manifestó, y hora que concurrió. Exija que las indicaciones sean claras y precisas. Lic. Alfredo Fuente Garrott

Algunas desventajas del soporte papel En reiteradas ocasiones, no es legible. No siempre se completa con la aclaración de firma y matrícula. Las indicaciones y evoluciones, pueden ser modificadas.

Muchas Gracias por su atención !!! Lic. Alfredo Fuente Garrott