HISTRIA CLNICA Composio da Historia Clnica A informao

HISTÓRIA CLÍNICA Composição da Historia Clínica A informação contida na história clínica é obtida através das seguintes fontes : n A anamnese: A informação obtida da entrevista clínica e fornecida pelo próprio doente ou acompanhante. n Exame físico ou clínica. n Exames complementares de diagnostico n Hipoteses de Diagnostico/ Diagnostico n Tratamento-farmacologico, cirurgico ou outro. n Prognostico

HISTÓRIA CLÍNICA Exame Físico Anamnese Exames Complementares

ANAMNESE

Anamnese É a parte mais difícil da História Clínica

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) significa relembrar todos os factos que se relacionam com a doença e com a pessoa doente. n Trata-se de uma entrevista, tendo como ponto fulcral no diagnóstico de uma doença. n

n Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por n 85% dos diagnósticos

n A anamnese é a parte mais importante da medicina pois envolve o núcleo da relação profissional saúde-doente; além disso preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correcta o plano diagnóstico e terapêutico. n A anamnese, em síntese, é uma entrevista que tem por objectivo trazer de volta à mente todos os factos relativos ao doente e à doença.

Objetivos da Anamnese n Estabelecer a relação profissional/doente. n Obter os elementos essenciais da história clínica. n Conhecer os factores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença. n Obter os elementos para guiar o profissional de saúde no exame físico. n Definir a estratégia de investigação complementar. n Fundamentar a estratégia terapêutica

n Como em todas as ciência a medicina também tem as suas unidades básicas de observação que são os sintomas e os sinais. n O profissional de saúde, como qualquer outro instrumento científico, deve ser objetivo, preciso, sensível, específico e reprodutível quando realiza as suas observações sobre a doença e do doente.

Requisitos básicos do Profissional de saúde n Objectivo n Preciso n Sensível n Específico n Reprodutivel

OBJETIVIDADE n Ser objectivo durante a realização da anamnese significa remover as próprias crenças, pré-julgamentos e preconceitos antes da realização da observação, para que não ocorram viéses ou distorções sistemática da observação n Significa não somente separar a nossa interpretação do dado objectivo, mas também separar a interpretação do paciente. O paciente chega conta-nos que a sua “úlcera está a doer ou que o seu coração esta a causar sérios problemas à sua vida”.

n n INTERPRETAÇÃO E OBSERVAÇÃO É muito fácil confundir observação com interpretação. Observação é aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do doente são os dados primários dos sintomas. Não é incomum encontrarmos no ambiente da saúde termos que são interpretações e não descrições, p. ex. o termo angina. Quando se produz a interpretação prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnóstico que pode não estar correto.

PRECISÃO n Aqui estamos a lidar com o erro ao acaso, não sistemático, induzido pela falta de atenção ao detalhe, pela audição desatenta e pela falta de objectividade. As unidades básicas de medida quando colhemos uma história clínica são as palavras. Palavras são descrições de sensações percebidas pelo doente e comunicadas profissional. Palavras são medidas verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser tão detalhadas quanto possível. n O doente pode queixar–se de "cansaço" e nesta situação é necessário esclarecer o seu significado: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades físicas, ou falta de repouso adequado. O profissional de saúde deve esclarecer qual a real sensação que o doente esta a experimentar fazendo perguntas do tipo: o quer dizer com "cansaço" ? O que é que pode dizer mais sobre este cansaço ou como descreveria o que sente sem utilizar a palavra cansaço.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE n Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doença. Quanto maior a sensibilidade, maior a percentagem de casos que o teste identifica como sendo positivo. n Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doença em indivíduos normais. Quanto maior a especificidade maior a probabilidade de um resultado negativo representar um indivíduo normal sem doença.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE n Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e especificidade. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em caso de pneumonia) mas pouco específico (inúmeras doenças produzem tosse); pode ser específico (a dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal) mas pouco sensível ( muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma). Devemos-nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. n Considerar a reconstrução detalhada da doença em vez de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático ( conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e eventualmente da terapêutica. n A história clínica obtida com objectividade e precisão fornece um

REPRODUTIBILIDADE n A reprodutibilidade é uma importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica. Observa-se frequentemente um certo grau de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por profissionais diferentes. n Parte das discrepâncias podem ser explicadas pelo facto de que os profissionais de saúde apresentam diferentes níveis de precisão quando realizam a observação clínica. n Outros factores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizagem a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. n Parte da reprodutabilidade é atribuida às diferentes capacidades dos profissionais de saúde -- interagir de forma empática com o doente, obtendo as informações.

ENTENDER E SER ENTENDIDO n Entender o doente e ao mesmo ser entendido por ele é indispensável para a obtenção de uma história clínica correcta. n Inúmeros factores podem interferir com o entendimento perfeito-- as diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade, etc. entre profissional e doente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas e superadas. n Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento é necessário que ambos estejam sintonizados na mesma frequência emocional. Neste contexto podemos destacar duas qualidades que o profissional de saúde deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o doente: respeito e empatia.

n Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao doente: n Não demonstre intimidade que não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc. n Garanta o conforto e a privacidade do paciente. n Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. n Avise sempre que vai realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico.

n n Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas correctas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico mais seguro e a um tratamento correcto.

NÍVEIS DE RESPOSTA n Para que o profissional saúde mantenha a comunicação empática com o doente é importante que as respostas sejam adequadamente valorizadas.

Quatro categorias de reacção devem ser evitadas n Ignorando – quando o profissonal saúde não ouve o que o paciente disse ou age como se não tivesse ouvido. n Minimizando – o profissional saúde responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importância ou intensidade.

n Intercambio – o profissional reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo doente de forma adequada e responde no mesmo nível de intensidade. Em termos práticos significa a repetição das palavras do próprio doente de forma a demonstrar que o profissional de saúde compreendeu o que o doente esta a tentar dizer. n Adicionar – o profissional de saúde reconhece o que o doente esta a tentar expressar, mas intervem para identificar se o detecta que o doente quer expressar algo que não consegue explicar.

As perguntas a efectuar ao doente dividem-se em 3 tipos. n Perguntas Abertas - Feitas de tal maneira que o doente se sinta livre para se expressar, sem que haja nenhum tipo de restrição. Ex: "O que o sr. está a sentir? " “ O que é que o traz á consulta? ” n Perguntas Focadas - São tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto específico, ou seja, o doente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual a parte do corpo onde sente mais dor? ". n Perguntas Fechadas - Servem para que o entrevistador complemente o que o doente ainda não expressou, com questões directas de interesse específico. Ex: "A perna dói quando o sr. anda ou quando o sr. está parado? ".

O AMBIENTE n Hospital – O doente hospitalizado não esta no seu habitat natural. Encontra-se doente, afastado dos seus entes, confinado a um ambiente hostil, com pessoas desconhecidas e muitas vezes pouco preocupadas com a sua individualidade. Neste ambiente o doente pode apresentar-se hostil e extremamente ansioso. n Consultório – O ambiente do consultório é menos hostil. Entretanto, a situação nova (a doença, o profissional saúde desconhecido etc. ) promovem estimulação do sistema nervoso autónomo. A pressão arterial e a frequência cardiaca podem estar aumentadas, as mãos

n O primeiro encontro do profissional de saúde com o doente nestes ambientes é o acontecimento mais importante para o futuro da relação profissional Os actos em saúde requerem tempo

Inicio da Entrevista Obter Autorização n O doente no ambulatório ou na enfermaria deve ser abordado de forma cuidadosa. O profissional de saúde, após se apresentar, deve deixar claro seu objectivo. Isto é feito, de forma respeitosa, empregando construções de frases tais como: "Gostaria muito de conversar com o senhor acerca do motivo pelo qual o Sr. esta internado (ou veio à consulta) e depois gostaria de examiná-lo". n Após esta introdução é fundamental solicitar autorização. Caso o paciente não concorde não se deve insistir. Deve voltar-se noutra altura.

Estrutura -- Anamnese

n A anamnese compõe-se de oito partes: n Identificação n Queixa Principal n História da Doença Actual (HDA) n Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (IDA) ou Interrogatório Sintomatológico n Antecedentes Pessoais n Antecedente Familiares n Habitos Medicamentosos n Hábitos Tabágicos/Etílicos. .

Identificaçao n n Nome –Designar um ser humano pela patologia, que por infelicidade ele é portador (aquela leucemia da cama 1, etc. ), é desumano e nega os princípios mais importantes da medicina. Da mesma forma, tratar o doente por apelidos (tio, mãe, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade. Idade – Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor probabilidade para a incidência de certas doenças. Sexo – A incidência de doenças não é igual nos dois sexos Cor (raça) - O registro da cor, embora não tenha valor

Identificaçao n Profissão e local de trabalho actual e passado – Apresenta importância no contexto das doenças ocupacionais. Ex. pneumoconioses (trabalhadores de minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente da inalação crónica de pó de pedra), exposição a agentes tóxicos ( insecticidas, solventes orgânicos etc. ) n Nacionalidade – Pais ou região geográfica em que o paciente nasceu. A importância deste dado é epidemiológica. n Residência(s) - Permite conhecer riscos epidemiológicos associados ao local de residência (malária, equistossomose, doença das Chagas, etc. ).

QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO n É a razão principal que levou o doente a procurar o médico. n É registada textualmente, utilizando as expressões utilizadas pelo paciente. n A duração da queixa é importante para dar ideia do tipo de doença (aguda, sub-aguda, crónica). n Não aceitar por queixa as interpretações do doente ou de outras pessoas, (p. ex. o doente refere que o seu problema é “tensão arterial alta" ou "menopausa" ou "hemorróidas", etc. ). n Nesta situação devemos procurar esclarecer os sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirmações e não registar estes "diagnósticos" que podem levar a graves erros.

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA) n A HDA é a essência da anamnese, a chave mestra para se chegar a um diagnóstico. n É a história cronológica do sintoma principal e sintomas associados desde o momento de seu aparecimento. n A melhor estratégia para se obter uma HDA fidedigna é deixar, a principio, o doente relatar livre e espontaneamente suas queixas (anamnese espontânea). Nesta fase o profissional de saúde deve interferir o menos possível, limitando-se à utilização de facilitadores do tipo: Sim ? Humm ? O que mais ? É ? Além de sinais não verbais como balançar a cabeça em sinal de aprovação. Nesta fase é fundamental que o paciente tenha tempo para contar a sua história. n Nesta primeira parte da HDA o foco da entrevista é dirigido completamente pelo doente sendo ele quem comanda.

n Após o doente ter tido tempo suficiente para relatar sua história a entrevista deve sofrer uma mudança de rumo transferindo o controle para o profisional de saúde que agora irá perguntar activamente para esclarecer detalhadamente os sintomas referidos pelo paciente. n É boa técnica para esta transição fazer-se um resumo do que o doente contou e então avisar que a partir daquele momento deseja saber alguns detalhes e para isso irá fazer perguntas específicas ou mais fechadas. n Nesta segunda fase da entrevista o profissional de saúde deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas secundários ou associados em relação à localização, irradiação, frequência, intensidade, qualidade, factores que melhoram ou pioram, evolução, sintomas associados e características actuais.

Obtenção adequada da HDA: n Respeite os dois principais “actores” intervenientes na entrevista clínica: n O doente n O profissional de saúde n Manter o fluxo de informações utilizando os facilitadores da comunicação. n Determine o sintoma-guia (sintoma principal). n Registe a época de seu início na linha do tempo. n Utilize o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. n Garanta que a história obtida tenha começo, meio e fim. n A HDA não é o registo puro e directo das informações fornecidas pelo doente. Estas informações precisam ser elaboradas ou digeridas pelo profissional de saúde que as purifica dos elementos inúteis.

SINAIS E SINTOMAS n Os doentes expressam as suas doenças em termos de sinais e sintomas. n Sintomas são as sensações subjectivas anormais sentidas pelo doente mas não visualizada pelo médico (dor, náusea, tontura). n Sinais são as manifestações objectivas reconhecidas por meio da inspecção, palpação, percussão, auscultação e outros meios subsidiários (edema, palidez, hematúria etc. ). Às vezes sintomas e sinais confundem-se (dispneia, febre, vómito, tosse). n Síndrome - é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças causadores, facilitando o raciocínio clínico.

CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS n As palavras usadas pelos doentes para descrever os seus sintomas não são inequívocas. A mesma palavra pode descrever sensações diferentes. ( tontura, p. ex. , pode ser o descritor de pelo menos 4 tipos diferentes de sensações): n n n desequilíbrio – a sensação de que o equilíbrio, principalmente na posição ortostática e durante a marcha esta prejudicada, causando insegurança ao paciente; vertigem – a sensação de rotação na cabeça ou no ambiente que gira ao redor do paciente; pré-síncope – sensação iminente de perda de consciência; cabeça no ar – sensação de distanciamento do ambiente, diferente da vertigem e da pré-síncope. Nesta situação é fundamental caracterizar exactamente qual o tipo de tontura que o paciente esta a sentir. Da mesma forma outros sintomas precisam ser

n Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos: n Início – caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os factores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento. n Características semiológicas dos sintomas - localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma. n Evolução - comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados. n Relação com outros sintomas n Características do sintoma no momento presente.

INTERROGATÓRIO -- OS DIFERENTES APARELHOS n O IDA tem a função de revelar outros sintomas adicionais relacionados ou não ao problema que levou o doente a procurar o profissional de saúde n É parte importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos que não apareceriam se não fossem directamente perguntados. n O IDA pode ser realizado em qualquer altura da anamnese ou durante o exame físico.

Antecedentes Pessoais : n Começar por perguntar se tem algum problema de saúde . Se o doente não responder perguntar se já teve cuidados de saúde, estes cuidados foram continuados ou esporadicos. n Antecedentes Cirurgicos --foram alguma vês operados, em que ano, houve complicações incentivar o doente a ser o mais específico possível

História Familiar: n Procurar doenças hereditáias – Doença coronária, diabetes, neoplasias. . . n O doente deve ser específico --“Doença Cardiaca, " por exemplo pode significar doença valvular, doença coronaria, anomalias congenitas n Saber a idade de inicio das patologias.

Hábitos Medicamentosos n Se tomam farmacos prescritos. Qual a dose e a posologia n Motivo pelo qual estão a tomar os farmacos – nos doentes idosos a compliance deve se verificada– confusão com polimedicação, a viver sózinhos. . Muitas vezes a falta de compliance é interpretado como falhanço terapêutico n É preciso tacto neste grupo de doentes – não devem sentir-se acusados ou diminuidos. n Se não tomam determinada medicaçao ou diminuem a sua posologia perguntar o motivo – efeitos secundarios, problemas economicos? . . . n Interrogar sobre a toma de farmacos aviados sem receita medica? Aconselados por vizinha? Produtos “Naturais”.

Habitos Tabágicos : n Já alguma vez fumaram. Se sim quantos por dia e durante quantos anos n Deixaram de fumar – há quanto tempo, o motivo porque deixaram de fumar? Hábitos etílicos : n Consumo de alcool– se sim que tipo de bebida e em que quantidades– ser o mais específico possível