PREDOPERAN PRPRAVA ORTOPEDICKHO PACIENTA JAKUBK TOM clinica orthopedica

PREDOPERAČNÁ PRÍPRAVA ORTOPEDICKÉHO PACIENTA JAKUBÍK TOMÁŠ - clinica orthopedica ŠVEC ANDREY - hlavný odborník pre MZ KĽOC JÁN - krajský odborník GOTTSCHAL KAROL - primár TN

UZNESENIE • Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vykonávaní ambulantných vyšetrení u dospelých pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti

AMBULANTNÉ VYŠETRENIA PRED PLÁNOVANÝMI ZDRAVOTNÝMI VÝKONMI • Úlohou diagnostických alebo liečebných vyšetrení pred plánovanými zdravotnými výkonmi je: • • • zistiť aktuálny zdravotný stav pacienta posúdiť riziko plánovaného zdravotného výkonu vo vzťahu k základnej chorobe pripraviť pacienta tak, aby sa riziko plánovaného zdravotného výkonu minimalizovalo. • Ambulantné vyšetrenia pred plánovanými zdravotnými výkonmi pozostávajú z: • • • vyšetrenia indikujúceho lekára, ktorý indikoval plánovaný zdravotný výkon základného lekárskeho vyšetrenia praktickým lekárom lekárskych konzílií lekármi špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ak sú potrebné

ZÁKLADNÉ LEKÁRSKE VYŠETRENIE • Základné lekárske vyšetrenie je súbor vyšetrení, ktoré vykonáva všeobecný lekár. Základné lekárske vyšetrenie pozostáva z anamnézy, kompletného fyzikálneho vyšetrenia pacienta, zhodnotenia laboratórnych, pomocných a konziliárnych vyšetrení. • V rámci základného lekárskeho vyšetrenia (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, dostupné údaje zo zdravotnej dokumentácie pacienta) lekár vykonávajúci základne lekárske vyšetrenie vykoná základne laboratórne a pomocné vyšetrenia alebo rozhodne o potrebe vykonania ďalších laboratórnych, pomocných alebo ďalších konziliárnych vyšetrení súvisiacich s plánovaným výkonom podľa zdravotného stavu pacienta a typu operačného výkonu

ZÁVER predoperačného lekárskeho vyšetrenia • celkové zhodnotenie zdravotného stavu s jednoznačným písomným stanoviskom k možnosti vykonania plánovaného operačného výkonu • sumarizáciu výsledkov laboratórnych, pomocných a konziliárnych vyšetrení, • na základne anesteziologického predoperačného vyšetrenia je pacient zaradený do rizikovej skupiny podľa klasifikácie ASA

CHIRURGICKÉ RIZIKO • riziko vzniku kardiálneho úmrtia do 30 dní po operácii • ortopedické operácie – veľké operácie (operácie chrbtice, bedrového a kolenného kĺbu) • stredné riziko 1 – 5 %

ANESTEZIOLOGICKÉ POŽIADAVKY • Perioperačná starostlivosť je úmerná zaradeniu pacienta podľa klasifikácie ASA ( do III. ) • Anesteziologické riziko tvoria aj pridružené neortopedické ochorenia • ENDOKRINOLOGIA: struma, DM • NEUROLOGIA : NCMP, epilepsia, M. Parkinson a myasténia gravis • PNEUMOLOGIA: astma bronchiále alebo Ch. OCh. P • KARDIOLOGIA: st. p. Op, IM • HEMATOLOGIA: anemie, poruchy zrážanlivosti

ORTOPEDICKÉ RIZIKÁ • INDIKÁCIE • INFEKCIE • KRVÁCANIE • PERIOPERAČNÉ nutnosť a druh Op výkonu, ŠZM perioperačné, pri preväze alebo hematogénne perioperačné alebo pooperačné fraktúra, neurologické, cievne, zlé umiestnenie ŠZM • EMBOLIZÁCIE • HOJENIE • HABITUS • ALERGIE • NEUROLOGICKÉ • SPOLUPRÁCA periférna, pľúcna, srdcová alebo mozgová imunosupresia, hormonálna terapia, a-, normo-, hyper-stenický používané medikamenty alebo ŠZM M. Parkinson, DMO, motorické deficity s pacientom, Rhb alebo rajónnym lekárom

PREDOPERAČNÁ PRIPRAVA 1. 2. 3. 4. 5. 6. INFEKCIE KRV STRATY a EMBOLIZÁCIA HOJIVOSŤ ALERGIE HABITUS PSYCHOLOGIA

1. INFEKCIA • NAJČASTEJŠIE komplikácie pri implantácii ŠZM a veľkých ortopedických Op • 85 % infekcií z osídlenia pacienta • CRP C-reactive protein - plazmatický proteín akútnej fázy, množstvo stúpa s veľkosťou zápalovej reakcie • • • 10 až 40 mg/L pri vírusových infekciách 40 až 200/L bakteriálna infekcia nad 200 mg/L je ťažká bakteriálna infekcia u 15% pacientov je prítomná infekcia aj pri CRP pod 10 mg/L Systémové ochorenia ( RA ) KULTIVÁCIE 14 dní • • • Ster: nos, hrdlo, záhyby a operačné pole Moč: sediment a kultivácia Cielená ATB terapia a opakované vyšetrenie na K + C

1. INFEKCIA • DEFOKIZÁCIA: zuby, kožne vredy a panaricia, hrdlo a kožné ochorenia ( ruža ), gynekologia , urologické infekcie, • Borrelia, chlamydia a mykoplazma • u 15% pacientov je prítomná infekcia aj pri CRP pod 10 mg/L • 3 fázová scintigrafia alebo následne leuko-scintigrafia • Klbne punkcie: leukocyt-esteráza a Alfa-defenzíny sú antibakteriálne peptidy uvoľňované aktivovanými neutrofilmi v odpovedi na infekciu

2. KRVNÉ STRATY a EMBOLIZÁCIA • krvná zrážanlivosť INR ( ev. vyšetrenie aj a. PTT ) • Je nutná normalizácia hladín pred operačným výkonom • Týždeň pred plánovanou operáciou sa stanoví hodnota INR. • 2 až 5 dní pred zákrokom sa preruší podávanie warfarínu a ako prevenci sa subkutánne podá nízkomolekulárny heparín. • Čas prerušenia podávania warfarínu závisí od hodnoty INR: • • • ak je INR > 4, 0, preruší sa aplikácia 5 dní pred operáciou ak je INR = 3, 0 - 4, 0, preruší sa aplikácia 3 dni pred operáciou ak je INR = 2, 0 - 3, 0, preruší sa aplikácia 2 dni pred operáciou.

2. KRVNÉ STRATY a EMBOLIZÁCIA • Antiagreganciá – ANP ? , clopidogrel a ipaton , v tabulke • Pri vysokom riziku namiesto antiagregancii sa nasadí NMH • po Op sa pokračuje podávaním 10 až 35 dní nízkomolekulárneho heparínu podľa typu Op a rizika TECH ( USA aspiryn 2 x 81 mg – deň ) • U pacienta na warfaríne pred Op sa po Op prechádza z NMH súbežne podla INR na pôvodne hodnoty warfarínu

MEDIKÁCIA Medikament Vysadenie (dni) pred OP Clopidogrel (Plavix) 5 Agrenox (aspirin/dipyridamole) 5 dabigatran (Pradaxa) 5 rivaroxaban (Xarelto) 5 Fondaparinux (Arixtra) 5 Ticlopidin (Ticlid, Ipaton) 7 -10 Prasugel (Efient) 7 Ticagrelor (Brilic) 5

2. KRVNÉ STRATY • Hladina hemoglobínu ( HGB ) ku Op • Pri kardiologickom pacientovi ev. s predpokladanou väčšou krvnou stratou nad 100 • Pri ostatnom pacientovi nad 90 HGB • Menštruácia alebo krvné ochorenia ( anémie – príprava hematológom ) • Autotransfúzia : • najbezpečnejšou formou transfúzie krvi • Odoberá sa cca 450 ml krvi aj viac krát • Posledný odber sa odporúča najneskôr 72 hodín pred operáciou

3. HOJIVOSŤ • BIOLOGICKÁ liečba – podľa typu RA vysadí cca 4 týždne pred OP • ( anti TNF, anti IL 1, cestou T alebo B v spolupráci s reumatologoam ) • Celkové bielkoviny – pri poruchách vstrebávania, stav výživy pacienta, • KORTIKOIDY – úprava terapie podľa možnosti pri základnom ochorení pacienta a po konzultácii s špecialistom • MTX : vysadiť cca. 4 týždne pred plánovaným Op výkonom • DM – úprava a kompenzácia terapie • DM – pri veľkých plánovaných Op - glykovaný hemoglobín ( pod 8 ) • CIEVNE insuficiencie - vyšetrenie Doppler a ev. terapia

4. ALERGIE • Lieky • • • Lokálne anestetiká ATB NSA Jód analgetiká • ŠZM • • • ak pacient udáva pozitívnu alergiu na kovy intrakutánne kožné testy na jednotlivé zložky klbu (BB, KE) chróm, kobalt, nikel, titán, vanád, molybdén, alumínium. .

5. HABITUS • Body Mass Index • • • BMI = m / h² m – telesná hmotnosť v kilogramoch h – telesná výška v metroch • 25 – 30: mierna nadváha. • 30 – 40: obezita. V tomto prípade ide o pomerne vážne zdravotné riziko. • 40 a viac: ťažká obezita • pri plánovaných operáciách by nemal prekročiť BMI 35 ( anestéza, infekcie)

6. PSYCHOLÓGIA • Spolupracujúci pacient ? • psychologická príprava • INDIKUJÚCI lekár • • • Pred -, peri- a po-operačný priebeh Možné očakávania a časové súvislosti po Op Riziká a možnosti ich riešení • PRAKTICKÝ lekár • • • dodávanie istoty a dôvery v operatéra zmiernenie strachu, ukľudnenie chorého poučenie chorého o postupe pri predoperačnej príprave

PLATNOSŤ VYŠETRENIA • u pacientov bez komplikujúcich ochorení je platné 1 mesiac • u pacientov s ľahkým až stredne závažným komplikujúcim ochorením je platnosť 14 dní • u nestabilných a vysoko rizikových pacientov musí byť vyšetrenie čerstvé

ČASOVÉ HRANICE • • 14 dní po preliečení infekcie ( HCD, močové cesty, herpetické ochorenia a. . . ) možná ortopedická Op • Po zlomenine párovej končatiny je následná plánovaná implantácia po 2 mesiacoch • • Pri predpokladaných perioperačných krvných stratách až po prebehnutí menštruácie • • Po IM, CMP alebo embolizácii je interval k Op výkonu cca. po 6 mesiacoch Po infekcii v pooperačnej rane, kĺbe alebo kosti je následná Op od preliečenia infekcie po 2 mesiacoch od posledného odberu krvi na autotransfúziu až po 3 -5 dňoch Po predchádzajúcej implantácii je implantácia párovej končatiny najčastejšie po 6 mesiacoch

ZÁVEROM • Predoperačné vyšetrenie ma obsahovať jednotlivé stanoviska vyžiadaných špecialistov podľa sprievodných rizikových ochorení • Vyšetrenie po skompletizovaní materiálu, by s laboratórnymi vyšetreniami nemalo byť staršie ako 14 dní • • • Pri Op s ŠŽM a CRP nad 5 je nutné zistiť príčinu a eventuálne nutné preliečenie fókusov Pri Op s ŠŽM je nutný ster hrdlo, nos a kožné stery ( ingvina, podpazušie a operačné pole ) Pri Op s ŠZM je nutné vyšetriť moč na kultiváciu Pri Op s ŠZM a pacient udáva alergie na kov je nutný intrakutánny kožný test pri plánovaný výkon s predpokladom väčších strát krvi ( napríklad osteotómie, Op TEP, Op pánve, reoperácie ) je nutná úprava zrážanlivosti (antiagregancia, warfarín ) a poučenie pacienta o AUTOTRANSFÚZIA

PROSBA – na praktických lekárov • môže DELEGOVAŤ vyšetrenia na A-kód INDIKUJÚCEHO lekára • Rtg alebo iné ZOBRAZOVACIE metódy indikuje len špecialista • INTRAARTIKULÁRNU alebo hormonálnu terapiu aplikuje len ŠPECIALISTA • blokované kĺby, akútne zápaly, nádory, komplikácie u dispenzarizovaných a pooperačné stavy patria krátkou cestou ŠPECIALISTOVI • prihliada na naplánovaný operačný termín a NEODKLADÁ vyšetrenia • KUPELNÚ LIEČBU indikuje len OPERATÉR

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ • Len úzkou interdisciplinárnou spoluprácou medzi špecialistami a praktickým • lekárom môžeme efektívne pomôcť pacientovi

CLINICA ORTHOPEDICA od roku 2006 špecializovaná nemocnica na ortopédiu a športovú traumatológiu školiace pracovisko na endoprotetiku cez 6000 úspešných operácii www. ORTOPED. sk NON-STOP telefonické konzília: 0903 699 669 - SMS