CLINICA CLINICA In un paziente affetto da sospetta

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CLINICA In un paziente affetto da sospetta radicolopatia spinale il processo diagnostico inizia con l’esame clinico, che permette di stabilire se i sintomi sono sostenuti da una compressione radicolare, ed in caso affermativo di identificare con buona approssimazione la radice spinale sintomatica.

CLINICA L’esame clinico permette di stabilire se esiste una compressione midollare associata alla radicolopatia, e se si tratta di una sindrome mono-, bi- o pluriradicolare.

CLINICA L’identificazione clinica di una radice spinale sintomatica dipende dalla conoscenza dei dermatomeri radicolari, dell’innervazione radicolare dei muscoli, dal significato dei riflessi. Le alterazioni sensitive, motorie e dei riflessi seguono uno schema che si mantiene costante per ogni radice spinale con modeste variazioni da un soggetto all’altro.

CLINICA Dermatomeri I dermatomeri radicolari sono aree cutanee la cui innervazione sensitiva dipende dalle singole radici spinali. Nella realtà i dermatomeri non hanno confini netti ed esiste un’ampia sovrapposizione fra i territori di innervazione sensitiva di radici spinali adiacenti.

CLINICA Riflessi Nella valutazione delle radicolopatie è necessario considerare alcuni riflessi profondi. I riflessi profondi o osteo-tendinei sono riflessi monosinaptici. Lo stimolo provocato dallo stiramento del muscolo mediante la percussione del suo tendine è raccolto dal fuso neuromuscolare (recettore) che trasmette al midollo un impulso attraverso una fibra afferente dipendente da una cellula gangliare.

CLINICA Una radicolopatia causa la riduzione o l’abolizione del corrispondente riflesso osteo-tendineo per compromissione della branca afferente e/o efferente dell’arco di tale riflesso. Le lesioni delle vie piramidali invece causano una risposta esagerata dei riflessi al di sotto della lesione, per liberazione dei motoneuroni alfa dall’influenza inibitrice piramidale.

CLINICA EVOLUZIONE DELLE RADICOLOPATIE • STADIO I irritazione radicolare: dolore, parestesie, e iperalgesia nel dermatomero corrispondente alla radice compressa. Positività delle manovre di stiramento radicolare • STADIO II deficit radicolare: ipovalidità muscolare, ipoestesia tattile, riduzione dei ROT • STADIO III paralisi radicolare: deficit muscolare grave, ROT aboliti, scomparsa del dolore, negativizzazione delle manovre di stiramento radicolare.

ESITI DELLE COMPRESSIONI RADICOLARI DA E. D. • IRRITAZIONE RADICOLARE: restitutio ad integrum completa • DEFICIT RADICOLARE: persistenza di esiti di ipoestesia cutanea, deficit dei ROT e nella forza • PARALISI RADICOLARE: parziale recupero sensitivo-motorio in 6 -12 mesi o persistenza invariata

CLINICA Regione lombo - sacrale Le radicolopatie lombari e sacrali provocano lombalgia con dolore irradiato all’arto inferiore e/o al perineo. La sintomatologia varia dalla lombocruralgia, nelle sindromi radicolari L 1 - L 4, alla lombosciatalgia nelle sindromi radicolari L 5 – S 2.

CLINICA La compressione delle radici sacrali inferiori (S 3 -S 5) causa una sintomatologia perineale con sintomi e segni a carico dell’apparato urogenitale e del segmento anorettale.

CLINICA Il dolore radicolare è spesso associato a parestesie con distribuzione dermatomerica e sia il dolore che il disturbo parestesico possono essere aggravati dall’aumento improvviso della pressione liquorale causato da starnuti, colpi di tosse, manovra di Valsalva durante la defecazione o nel compiere uno sforzo.

CLINICA La flessione del tronco a ginocchia estese può causare un aumento del dolore sciatico per stiramento radicolare, la palpazione delle apofisi spinose della regione sintomatica può risvegliare dolore lombare e quella della regione paraspinosa dolore radicolare (segno del campanello).

CLINICA Il dolore lombare può essere aggravato da manovre di stiramento radicolare come la manovra di Lasègue e la manovra di Wassermann. Queste manovre accentuano rispettivamente il dolore sciatico e crurale.

CLINICA Talora si osserva un aumento del dolore sciatico durante l’esecuzione della manovra di Lasègue nell’arto controlaterale (segno di Fajersztajn), o della cruralgia con la manovra di Wassermann controlaterale: tale fenomeno è frequente nelle compressioni mediali della radice

CLINICA Quadro clinico ernie lombari La comparsa della radicolopatia da ernia del disco è preceduta da un’esacerbazione del dolore lombare: si tratta verosimilmente di dolore provocato dalla penetrazione del materiale nucleare in una fissurazione radiale dell’anulus, nella zona posteriore del disco che è innervata da fibre sensitive amieliniche. L’episodio lombalgico che anticipa la comparsa di una radicolopatia può durare qualche settimana, qualche giorni o mancare del tutto.

Quadro clinico ernie lombari Il quadro clinico dell’ernia è assai polimorfo. Si possono descrivere diverse forme cliniche: a – forma acuta iperalgica b – forma sub acuta c – forma cronica

CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma acuta iperalgica * sciatica o cruralgia folgorante * paziente allettato in posizione “a cane di fucile” * positività elevata alle manovre di stiramento radicolare

CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma paralizzante * Variante della forma acuta * dolore radicolare acutissimo che dura alcune ore o giorni * scomparsa altrettanto rapida del dolore * comparsa di paralisi della radice compromessa * scomparsa del dolore vertebrale, test radicolari negativi

CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma subacuta * dolore radicolare moderato che è scatenato dalle posizioni (in flessione del tronco o seduti) * positività alle manovre di stiramento radicolare

CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma cronica * dolore radicolare modesto ma legato alla postura eretta o alla deambulazione (claudicatio neurogena) * Dolente l’estensione del rachide per aumento del conflitto disco-radicolare

CLINICA Radicolopatia L 1 * Dolore irradiato nella regione sottostante il legamento inguinale.

CLINICA Radicolopatia L 1 * Deficit sensitivo nella regione sottostante il legamento inguinale.

CLINICA Radicolopatia L 1 * Deficit motorio a carico dell’ileopsoas e sartorio (mm. flessori dell’anca).

CLINICA Radicolopatia L 2 * Dolore irradiato alla faccia anteriore della coscia dal legamento inguinale all’unione tra terzo medio e terzo distale di coscia.

CLINICA Radicolopatia L 2 * Deficit sensitivo che interessa una larga banda della faccia anteriore della coscia che si estende da quattro dita trasverse al di sotto del legamento inguinale a due dita trasverse al di sopra della rotula.

CLINICA Radicolopatia L 2 * Deficit motorio a carico dell’ileopsoas e sartorio (mm. flessori dell’anca).

CLINICA Radicolopatia L 3 * Dolore che interessa la faccia anteriore della coscia e del ginocchio, dal legamento inguinale alla tuberosità tibiale; spesso è presente un punto doloroso in regione trocanterica.

CLINICA Radicolopatia L 3 * Deficit sensitivo della faccia antero-mediale del ginocchio.

CLINICA Radicolopatia L 3 * Deficit motorio degli adduttori e del quadricipite femorale.

CLINICA Radicolopatia L 3 * Indebolito il riflesso rotuleo.

CLINICA Radicolopatia L 4 * Dolore irradiato alla faccia antero mediale della coscia, del ginocchio e della gamba, dal legamento inguinale alla regione sovramalleolare; spesso si osserva un punto doloroso trocanterico.

CLINICA Radicolopatia L 4 * Deficit sensitivo che interessa i due terzi inferiori della faccia mediale della gamba e della caviglia, fino all’articolazione mediotarsica.

CLINICA Radicolopatia L 4 * Deficit motorio del muscolo quadricipite e del muscolo tibiale anteriore. Nei casi di deficit grave si può osservare difficoltà a salire e scendere le scale e steppage del piede durante la deambulazione.

CLINICA Radicolopatia L 4 * Ipovalidità o assenza del riflesso rotuleo.

CLINICA Radicolopatia L 5 * Dolore irradiato alla faccia posteriore della coscia e faccia laterale della gamba, dalla natica al malleolo esterno, è spesso presente un punto doloroso trocanterico.

CLINICA Radicolopatia L 5 * Positivi i punti di Valleix sul tronco dello sciatico sotto la natica e al terzo medio della coscia, sullo SPE al colletto del perone e sulla loggia antero-esterna della gamba.

CLINICA Radicolopatia L 5 * Deficit sensitivo al terzo distale della gamba sulla faccia antero-esterna, sulla parte mediale del dorso e della pianta del piede e le prime tre dita di esso.

CLINICA Radicolopatia L 5 * Deficit motorio dell’estensore lungo dell’alluce, dell’estensore comune delle dita e pedidio, dei peronei.

CLINICA Radicolopatia S 1 * Dolore alla faccia posteriore della coscia e della gamba, dalla natica al tendine d’Achille; talora è presente un punto trocanterico doloroso.

CLINICA Radicolopatia S 1 * Deficit sensitivo sulla faccia posteriore della gamba, il tallone, la metà esterna del piede, il bordo esterno del piede e le ultime due dita.

CLINICA Radicolopatia S 1 • Deficit motorio dei flessori del ginocchio, del tricipite surale. Se il deficit è marcato si ha difficoltà nella deambulazione sulla punta dei piedi.

CLINICA Radicolopatia S 1 * Assenza del riflesso achilleo e medio-plantare.

CLINICA Radicolopatia S 2 * Dolore sulla faccia posteriore della coscia dalla natica all’angolo inferiore della losanga poplitea; talora è presente un punto doloroso trocanterico.

CLINICA Radicolopatia S 2 * Deficit sensitivo della faccia posteriore della coscia, della losanga polplitea e del polpaccio.

CLINICA Radicolopatia S 2 * Deficit sensitivo della faccia posteriore della coscia, della losanga polplitea e del polpaccio.

CLINICA Radicolopatia S 2 * Deficit del riflesso achilleo e medioplantare.

CLINICA Radicolopatia S 3 -S 5 * Dolore e parestesie interessano lo stesso territorio definito “sella”.

CLINICA Radicolopatia S 3–S 5 * Deficit muscolari a carico dei flessori delle dita e dei muscoli intrinseci del piede. * I disturbi motori più importanti sono quelli uro-genitali e ano-rettale. Nella fase acuta si osserva ritenzione urinaria con iscuria paradossa. Se non interviene alcun recupero persiste vescica paralitica, con incontinenza urinaria. La funzione rettale è caratterizzata da stipsi con incontinenza per feci solide.

CLINICA Sindrome della cauda equina e del cono midollare Si definisce sindrome della cauda equina la condizione in cui si associa un deficit sacrale inferiore, con disturbi vescicali, ano-rettali, sessuali, ed un deficit motorio e/o sensitivo in uno od in entrambi gli arti inferiori. Nelle sindromi biradicolari o pluriradicolari i deficit sensitivi e motori sono più gravi di quelli che si osservano nelle monoradicolopatie, ed è possibile osservare aree di grave ipoestesia o anestesia e paralisi muscolari complete.