Alteraciones del potasio en urgencias Xabier Vzquez Albisu

Alteraciones del potasio en urgencias Xabier Vázquez Albisu R 3 Medicina familiar y comunitaria OSI Bidasoa 30/09/2015

• Diuréticos. • Hipopotasemia. • Hiperpotasemia.

Otros efectos secundarios • Diuréticos de asa: – Neurotoxicidad, ototoxicidad e hipomagnesemia. • Tiazidas: – En filtración glomerular disminuída pierden eficacia y aumenta la toxicidad. Potencian la toxicidad por digoxina. • Ahorradores de potasio: – Debilidad muscular y cefalea. • Manitol: – Convulsiones, edema, tromboflebitis, taquicardia, retención urinaria y cefalea.

Composición de los líquidos corporales

Potasio • Principal electrolito en el medio intracelular. • El 98% se halla en el espacio intracelular, sobre todo en el músculo musculoesquelético. • Valores séricos 3, 5 -5 m. Eq/L. • Función: influencia sobre los mecanismos de activación de los tejidos excitables: • Corazón. • Músculo esquelético. • Músculo liso.

Hipopotasemia • K < 3, 5 m. Eq/L • Sintomatología con K < 3 m. Eq/L. • Situaciones especialmente susceptibles: • • Patología cardiaca o neuromuscular previa. Tratamiento con digoxina. Rapidez de instauración. Presencia de hipocalcemia o hipomagnesemia. CLASIFICACIÓN DE LA HIPOPOTASEMIA LEVE 3 -3, 5 m. Eq/l MODERADA 2, 5 -3 m. Eq/l GRAVE < 2, 5 m. Eq/l

Manifestaciones clínicas • Cardiacas: • Latidos ectópicos aurículo-ventriculares. • Hipersensibilidad a la digoxina. • Alteraciones en el EKG: • Ensanchamiento del QRS y prolongación PR y QT. • Aplanamiento de la onda T, depresión del ST, onda U. • Neuromusculares: • Debilidad muscular y mialgias (sobre todo en EEII). • Rabdomiólisis con FRA (hipopotasemia grave). • Atrofia muscular (hipopotasemia crónica). • SNC: Letargia, irritabilidad, síntomas psicóticos… • Renales: Diabetes insípida, nefropatía intersticial. • Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, íleo paralítico…

K: 2, 1 m. Eq/l

Pruebas complementarias • A/S: • Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, iones, proteinas totales. Digoxinemia si toma digoxina. • Hemograma. • • Orina: Sedimento, iones. Gasometría arterial. EKG. Otros: Rx tórax…

Tratamiento • Hipopotasemia leve (3 -3, 5 m. Eq/L): • Tolerancia vía oral: • Zumos de fruta rica en potasio. • Si alcalosis: Cloruro potásico (Potasion®). • Si acidosis: Citrato potásico (Boi-K®). • Intolerancia vía oral: • Cloruro potásico 10 ml (20 m. Eq) diluidos en 1000 cc de SSF a pasar a 42 gotas/min (126 ml/h).

Tratamiento • Hipopotasemia moderada (2, 5 -3 m. Eq/L): • Tolerancia vía oral: • Dieta rica en potasio. • Potasion® 3 cap/8 h. • Boi-K aspártico® 1 comp/8 h • Intolerancia vía oral: • Cloruro potásico 10 ml (20 m. Eq) diluidos en 1000 cc de SSF a pasar a 42 gotas/min (126 ml/h).

Tratamiento • Hipopotasemia grave (<2, 5 m. Eq/L): • Cloruro potásico 40 m. Eq diluidos en 1000 cc de SSF a pasar en 2 h (a 498 ml/h). • Control de iones. • Cloruro potásico 40 m. Eq/L diluidos en 1000 cc de SSF a 126 ml/h. • Control de iones cada 6 h. En todos los casos, tratamiento de la causa desencadenante.

• Si es posible, la reposición debe hacerse por vía oral salvo intolerancia, sospecha de íleo paralítico, existencia de arrítmias, hipo. K severa, IAM o digitalización. • La velocidad de infusión no debe ser superior a 20 m. Eq/h ni de 150 a 200 m. Eq/día. • No administrar concentraciones de potasio superiores a 40 m. Eq/h por vía periférica. Se podría llegar a 60 m. Eq/h en casos graves. • Sólo en caso de arritmias se puede administrar 40 m. Eq/h por vía central, bajo monitorización cardiaca. • Administrar siempre en solución salina. No realizar diluciones superiores a 60 m. Eq/l.

Hiperpotasemia • • K > 5, 5 m. Eq/L. Manifestaciones clínicas con K >6, 5 m. Eq/L. No existe una clara correlación entre clínica y kalemia. La mortalidad puede ser de hasta el 67% en hiperpotasemias severas no tratadas. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERPOTASEMIA LEVE 5, 5 -6 m. Eq/l MODERADA 6 -7 m. Eq/l GRAVE > 7 m. Eq/l

Clínica • Alteraciones cardiacas:

Ondas T picudas

Clínica • Alteraciones cardiacas:

Alargamiento del intervalo PR y QRS Aplanamiento de la onda P y bradicardia

Clínica • Alteraciones cardiacas:

Onda bifásica

Clínica • Alteraciones cardiacas:

Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular

• Neuromusculares: • Debilidad muscular. • Parestesias y disartria. • Parálisis ascendente flácida. • Renales: • Reducción de la excreción de amonio. • Natriuresis aumentada. • Gastrointestinales: • Náuseas, vómitos, dolor abdominal, íleo paralítico… • Metabólicas: • Acidosis metabólica. • Elevación de insulina y glucagón.

Pruebas complementarias • A/S: • Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, iones, proteinas totales, CK, transaminasas. • Hemograma. • • Orina: Sedimento, iones. Fracción de escreción de potasio. Gasometría arterial. EKG: IMPRESCINDIBLE. Otros: Rx tórax…

Tratamiento • HIPERPOTASEMIA LEVE (5, 5 -6, 5 m. Eq/l): • Restringir potasio en dieta (zumos, frutas…). • Resinas de intercambio iónico: Resincalcio (oral o rectal). • Oral: 20 -40 g (4 -8 cucharadas) en 200 ml de agua cada 8 horas. • Rectal: 50 -100 g en 250 ml de agua + 125 g de lactulosa cada 8 horas. • Ingreso dependiendo de la causa y patología de base.

Tratamiento • HIPERPOTASEMIA MODERADA (6, 5 -7 m. Eq/l)/T picudas: • Suero glucosado al 10% (500 ml) + 10 UI de insulina rápida a pasar en 30 minutos. • Si acidosis metabólica: Bicarbonato sódico 1 m. Eq/kg en 30 -60 min iv. Contraindicado si insuficiencia renal. • Furosemida: 40 -60 mg iv en bolo si no hay deterioro renal. • Ingreso.

Tratamiento • HIPERPOTASEMIA GRAVE (> 7, 5 m. Eq/l): • Todo lo anterior. • Gluconato cálcico 10%: • 2 ampollas de 5 ml iv directo. • Repetir a los 10 minutos si no mejora el EKG. • Administrarlo sin demora en manifestaciones severas. • Salbutamol: • Si persisten alteraciones en el EKG a pesar de lo anterior. • 1 ampolla de 0, 5 mg en 100 ml de SSF iv a pasar en 20 minutos. • Se puede dar nebulizado, 10 -20 mg en 1 cc de SSF en 10 minutos. • Hemodiálisis: • Si insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia tóxica.

Tratamiento • Si insuficiencia renal, CONSULTAR CON NEFROLOGÍA: • Suero glucosado + insulina; salbutamol, bicarbonato sódico. • Diuréticos de asa, resinas quelantes (resincalcio), diálisis. • Si alteraciones cardiacas: Gluconato cálcico.

• La causa más frecuente de hiperpotasemia es por hemólisis del suero; es necesario repetir la extracción y análisis. • La hiperpotasemia grave es una emergencia. • En caso de insuficiencia renal debe consultarse con nefrología. • Si nos encontramos ante un paciente con hipotensión refractaria a volumen con hiperpotasemia, acidosis metabólica e hiponatremia debemos sospechar una crisis addisoniana; hasta confirmar el diagnóstico adiministraremos hidrocortisona 100 mg iv en bolo y 100 mg en perfusión continua cada 8 horas.

Bibliografía • De la Cal Ramírez, Manuel Ángel (2014). Alteraciones de los electrolitos en urgencias. SEMES Andalucía. • Hospital Universitario 12 de Octubre (2012). Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Madrid. MSD. • García-Gil, D; Mensa, J; Domínguez M. B. ; Benítez, J. F. (2014). Terapéutica médica en urgencias. Cadiz, Barcelona. Editorial Panamericana. • Restrepo Acosta, A; Iglesias Retamar, R (2015); Hipopotasemia. Urgencias Hospital Donostia. www. elarrialdiak. com • Zupiria Gorostidi, X; Iglesias Retamar, R (2015). Hiperpotasemia. Urgencias Hospital Donostia. www. elarrialdiak. com • Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, F. J. (2010). Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de

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