HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr Heberto G Meja M

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Heberto G. Mejía M. Médico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A. D. B.

Semiología Definición: Es la disciplina que permite buscar • • • Los síntomas Signos físicos e Índices de laboratorio de un sujeto e interpretarlos integradamente para concluir “salud o enfermedad” “ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”

Semiología Comprende: l La anamnesis: (Raíces griegas ANA, que significa de nuevo, repetición; y MNESIS que significa memoria) Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de ello para poder orientar el diagnostico. l El examen físico.

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA 1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y señalar tiempo de evolución. 2) Descripción: por separado describir cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características desde el inicio hasta el momento actual. 3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el inicio hasta el momento actual. 4) Señalar exámenes complementarios realizados y tratamiento recibidos. 5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del ingreso actual.

Semiología Interrogatorio: AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: l Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como l La evolución de todos los síntomas y l Al final el examen físico. l El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.

Semiología Datos generales: Define al paciente: l Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente, l Grado de desarrollo escolar l Raza a que pertenece l Lugar donde reside l Aspectos culturales o grupales (religión) l El examen físico inicia con la observación del niño.

Semiología Antecedentes familiares no patológicos : En los primeros años de la vida corresponde a los datos generales maternos: l l l l Nombre Edad Ocupación Hábitos Antecedentes obstétricos Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar sobre el origen del paciente a examinar. El examen físico inicia con la observación del niño.

Semiología Antecedentes familiares patológicos : Nos proveerán información de: l Enfermedades crónicas y/o l Hereditarias Que pueden predisponer la presencia o no de patologías específicas en el niño a examinar. l El examen físico inicia con la observación del niño.

Semiología Antecedentes Pre y Post natales: l l Información Básica sobre: Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento l APGAR l Datos antropométricos l La edad gestacional por examen físico calculada al nacer. Aspectos nutricios: l Lactancia materna o l Formulas que incidan en el desarrollo del niño. l Alimentación complementaria l Edad de incorporación a la dieta familiar l Características de la alimentación Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.

Semiología Antecedentes Pre y Post natales: Información Básica sobre: l Aspectos del desarrollo psicomotor: l Sonríe l Sostiene la cabeza l Agarra objetos l Se sienta l Gatea l Camina, etc. Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.

Semiología Antecedentes Pre y Post natales: El hábitat donde se desarrolla este niño De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo: l Parasitosis l Agentes tóxicos del medio l Vectores que prevalecen, etc. . Inmunizaciones Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del niño examinado

Semiología Antecedentes Pre y Post natales: Antecedentes personales patológicos Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado ¬ Se debe tener en consideración al iniciar el abordaje de la patología actual.

Semiología Historia de la enfermedad actual Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras; ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Cómo? Debe de guiarnos el principio de la “línea del tiempo” de la enfermedad. Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva, lógica, ordenada y completa. • En la toma de datos para la historia clínica hay una primera fase general informativa

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Comprende los siguientes procedimientos: ó Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc. ó Palpación: varía según el órgano que se va a explorar. ó Percusión: es indispensable ó Auscultación: puede ser difícil en las edad pediátrica. • • El orden en que debe de practicarse el examen físico es variable según los diferentes grupos de edad También se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del niño

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Al registrar la anamnesis hay que: Poner atención a la madre y Observar simultáneamente al niño Responderse preguntas sencillas como: • ¿Qué aspecto tiene? • ¿llora? • ¿duerme? • ¿la posición que adopta? • ¿habla? • ¿se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño • El examen físico inicia con la observación del niño.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Niño l Alteración de la conciencia l l Actividad espontánea disminuida Quejido respiratorio y aleteo nasal l Palidez alba o terrosa, cianosis l Signos de deshidratación l Hipertermia o hipotermia l Desnutrición severa l Succión pobre • El examen físico inicia con la observación del niño.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO El Cráneo El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso central Se debe de tener en cuenta: l l • Tamaño Forma Circunferencia cefálica Simetría l l Fontanelas Suturas Cuero cabelludo y Cabello la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoración del sistema nervioso central.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO La cara Ojos l l l Globos oculares, Hundimiento, Tono ocultar, Hipertelorismo. Parpados l l Ptosis Edema Distribución del pelo y cejas Distancia entre la nariz y la boca Nariz l l l Septum Forma Secreción característica l Serosa l Mucopurulenta l Sanguinolenta, etc.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Oídos l l l La cara Pabellones Forma Implantación Conducto auditivo externo Secreción liquida visible l pus l LCR l sangre l cerumen mas liquido. • Boca l l Labios: color, aspecto. Mucosa bucofaríngea: color, humedad, aspecto, encías, dientes, paladar y velo, Lengua: tamaño, color, humedad, simetría Amígdalas: hipertrofia, inflamación y exudados. Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia

Semiología EL EXAMEN FÍSICO La cara Cuello l l l l Tono Movilidad Ganglios linfáticos Esternocleidomastoideo Tiroides Posición de la traquea Auscultación • Columna vertebral l l Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una inspección y Palpación cuidadosa en el recién nacido. . En el examen de cara observar simetría fundamentalmente

Semiología EL EXAMEN FÍSICO El Tórax Observación l l Deformidad, simetría Retracción § Esternal § Subcostal y § Costal Tipo de respiración: § Costal § Abdominal y § Mixto. Frecuencia • l l l Amplitud Fases Palpación; § Nódulo mamario § Enfisema Subcutáneo § Frémito § Expansión § Percusión § Resonancia § Vibraciones vocales § Roces tirajes, etc. . En el examen del tórax observar simetría

Semiología EL EXAMEN FÍSICO El Tórax Auscultación a) Murmullo vesicular: Es mas intenso soplante en el niño menor. l Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio, l Disminuido: asma, bronquiolítis. • En el examen del tórax observar simetría b) l l l Ruido laringo traqueal: Condensación con bronquios permeables: ruidos consonantes: l broncofonía l soplo tubario o l soplo tubopleural. Bronquio obstruido: l atelectasia Interposición de aire o líquidos Disminución o abolición del ruido laringotraqueal.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Auscultación c) Ruidos agregados El Tórax l Sibilancias: l silbido espiratorio, l puede ser seco o acompañarse de burbujas finas o medianas. l Respiración ruda: ó Aumento del RLT que se hace áspero (proceso laringeo o traqueobronquial). l Roncos: ó Sonido bronquial inspiratório ó “seco” ó áspero, agregado a un RLT rudo (secresion bronquial adherente). l Crepitos: l Ruido que hace un mechón de pelo seco al frotarlo entre los dedos. l Se auscultan al final de inspiración l Son secos. l Otros ruidos son: § Broncofonía y § Soplo tubario, § Soplo tubopleural, § Soplo pleurítico y § Frotes

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular Observacion Auscultación • Región precordial l Prominencia l l Pulsaciones l l Fremitos Choque de la punta Frecuencia, Ritmo, Carácter de los ruidos ± Soplos, ± Localización, ± Intensidad e ± Irradiación, ± Variaciones con los cambios de posición, ± Efecto del ejercicio

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Palpación l l Cardiovascular Pulso braquial o radial § Frecuencia § Ritmo § Tensión. Pulso femoral Presión arterial, método palpario auscultatorio y/o por rubor, Vasos del cuello, etc.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Inspección Observamos: l Forma l Peristaltismo visible, l Movimientos respiratorios, l Ombligo. Abdomen Auscultación l Evaluar los ruidos hidroaereos: l Frecuencia, l Intensidad, l Tonalidad. Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Palpación l l Pared abdominal: § Tonicidad § Sensibilidad § Masas, etc. Hígado y bazo: § Limites (en cms), § Consistencia, § Superficie, § Sensibilidad, § Bordes. Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente Abdomen l l Riñones: l Tamaño l Superficie l Sensibilidad Vejiga. Percusión l Ayuda a establecer el límite superior del hígado, l La matidez del bazo l La presencia de ascitis, l Matidez desplazable, etc. .

Semiología EL EXAMEN FÍSICO l l En la ingle: § Pulsos femorales § Buscar ganglios y § Hernias § Conducto inguinal. . EL Pene § Forma, § Tamaño, § Orificio del meato, § Secresion, § Hipospadias, § Epispadias, § Prepucio adherente uretral Genito-Anal l Escroto: l l hernias Testículo l Forma l Tamaño Ubicación hidrocele l l La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

Semiología EL EXAMEN FÍSICO l Genitales Femeninos l Labios mayores y menores, l Vulva, l Vagina con el himen, l Clítoris, l Meato urinario, l Secresion. Genito-Anal l Ano: l fisuras l prolapso l erupción l imperforación La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Extremidades Ganglios l l Debe realizarse en: Las cadenas ganglionares, l Axila e l Ingle, etc. l l l Conformación, Deformidad Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones v Movilidad v Volumen v Nódulo. Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc. La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Piel l l l Se debe describir: La coloración, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o escleredema, Lesiones exantemáticas u Otro tipo de erupciones l l l l l Forma de aparición La distribución Las características de cada lesión y del conjunto. Petequias Equimosis Excoriación Cicatriz Circulación colateral. Pelos Uñas El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Neurología l l Valorar el estado de consciencia el estado emocional. Estimación del nivel de conciencia y funciones superiores a través de: La rapidez y calidad de respuesta, frente a estímulos l Visuales – auditivos, l Táctiles, l Ordenes verbales y l Escritos escolares. Impresión de su capacidad de orientación l l l Ubicación en el tiempo Ubicación en el Espacio y Condiciones que lo rodean actualmente. Exploración de las funciones relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad. Hay que evaluar: l El sistema motor l Es sistema sensitivo l Pares craneanos l Sistema cerebeloso

Semiología Al registrar la anamnesis: Poner atención a la madre Observar simultáneamente al niño Responderse preguntas : • • • ¿Qué aspecto tiene? ¿llora? ¿duerme? ¿la posición que adopta? ¿habla? ¿se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño Antecedentes familiares patológicos : Nos proveerán información de: l. Enfermedades l. Hereditarias crónicas y/o

Semiología Antecedentes personales patológicos Antecedentes Pre y Post natales: l l Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento l APGAR l Datos antropométricos l La edad gestacional por examen físico Aspectos nutricios: l Lactancia materna o Formulas. l Alimentación complementaria l Edad de incorporación a la dieta familiar l Características de la alimentación Aspectos del desarrollo psicomotor: Inmunizaciones

Semiología Historia de la enfermedad actual Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Cómo? Debe de guiarnos el principio de la “línea del tiempo” de la enfermedad. La historia debe ser: Cronológica Exhaustiva Lógica Ordenada Completa.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Niño l Quejido respiratorio y aleteo nasal l Palidez alba o terrosa, cianosis l Signos de deshidratación l Hipertermia o hipotermia l Alteración de la conciencia l Actividad espontánea disminuida l Desnutrición severa l Succión pobre

Semiología EL EXAMEN FÍSICO Conclusiones l l l Plantear sus hipótesis l Diagnosticas de certeza l Probabilidad o posibilidad Estos diagnósticos hay que formularlos de l Forma explicita y l Sencilla Estableciendo l El órgano o sistema comprometido l El tipo de daño l El síndrome o enfermedad y l El agente etiológico. l l Participación de los padres: Variabilidad: Diferencias entre un prematuro y un adolescente. l Aspectos éticos y afectivos: Se dan por la interacción medicomadre y niño: l Afecto l Respeto l Paciencia y tranquilidad l Cooperación.

Semiología EL EXAMEN FÍSICO