PSICODIAGNOSTICA CLINICA PROF LAURA PAROLIN ORARI T 2

PSICODIAGNOSTICA CLINICA PROF. LAURA PAROLIN

ORARI T 2 martedì (08: 30 - 10: 30) - Aula U 6 -02 giovedì (10: 30 - 12: 30) - Aula U 6 -27 venerdì (12: 30 - 14: 30) - Aula U 6 -03 T 1 martedì (12: 30 - 14: 30) - Aula U 1 -03 giovedì (12: 30 - 14: 30) - Aula U 6 -27 venerdì (10: 30 - 12: 30) - Aula U 6 -27

I LIBRI PER LO SCRITTO • Dazzi, N. , Lingiardi, V. , Gazzillo, F. (2009). La diagnosi in psicologia clinica. Personalità e psicopatologia. Milano: Raffaello Cortina Editore CAPITOLI: 1, 2, 7, 16, 17, 18, 19 • Dazzi, N. , Lingiardi, V. , Colli, A. (2006). La ricerca in psicoterapia. Modelli e strumenti. Milano: Raffaello Cortina Editore CAPITOLI: 6, 17, 18, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28

I LIBRI PER L’ORALE UN VOLUME A SCELTA TRA I SEGUENTI LIBRI: ① Barron, J. W. (2005) Dare un senso alla diagnosi. Milano: Raffaello Cortina Editore. ② Jones, E. E. (2008). L’azione terapeutica. Una guida alla terapia psicoanalitica. Milano: Raffaello Cortina Editore. ③ Mc Williams, N. (1999). La diagnosi psicoanalitica. Roma: Astrolabio. ④ Lis A. , Zennaro A. , Salcuni S. , Parolin L. , Mazzeschi C. (2007). Il Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner. Manuale per l'utilizzo dello strumento. Milano: Raffaello Cortina Editore. (Cap. 1, 2, 3, 6, 9, 14).

I LIBRI PER L’ORALE UN VOLUME A SCELTA TRA I SEGUENTI LIBRI: ⑤ Westen, D. , Shedler, J. , Lingiardi, V. (2003) la La valutazione della personalità con la SWAP-200. Milano: Raffaello Cortina Editore. ⑥ Young, J. E. , Klosko, J. S. , Weishaar, M. E. (2007). Schema Therapy. La terapia cognitivo comportamentale integrata per i disturbi della personalità. Firenze: Eclipsi. ⑦ Bateman, A. , Fonagy, P. (2006) Il trattamento basato sulla mentalizzazione. Psicoterapia con il paziente borderline. Milano: Raffaello Cortina Editore.

IL CORSO è DIVISO IN DUE MODULI: • I MODULO (libro diagnosi) finisce il 3 novembre • II MODULO (libro ricerca in psicoterapia) finisce il 5 dicembre o il 12 dicembre

FREQUENZA PER RISULTARE FREQUENTANTI BISOGNA RAGGIUNGERE ALMENO IL 60% DELLA PRESENZA in ogni singolo modulo LA LISTA DEI FREQUENTANTI SI CHIUDE VENERDì 13 OTTOBRE: dopo NON SONO Più POSSIBILI INSERIMENTI NELLE LISTE DEI FREQUENTANTI

ESAME PER FREQUENTANTI

ESAME SCRITTO SONO PREVISTI DUE COMPITINI SCRITTI (una/ due domande aperte): – I COMP: 3 NOVEMBRE – II COMP: 5 DICEMBRE ORALE 1)Solo se si sono passati entrambi gli scritti 2)Due alternative che sono calcolate sul VOTO medio dei due scritti: da 18 a 24: orale Obbligatorio da 25: orale Facoltativo

ESAME PER NON FREQUENTANTI SCRITTO: DUE DOMANDE APERTE ORALE: OBBLIGATORIO

INFO DOCENTE • laura. parolin@unimib. it • RICEVIMENTO: martedì 15. 30 -17. 00, U 6 stanza 4070

CENNI INTRODUTTIVI

STRUMENTI VALUTAZIONE PERSONALITA’

I TEST Si usano per valutare quantitativamente e qualitativamente condizioni momentanee o durevoli di funzionamento psichico (normale o patologico) o singole funzioni per rilevare stati, tratti predittivi anche di comportamenti e sintomi futuri.

STRUMENTI Gli strumenti per la comprensione della personalità o di alcune sue dimensioni attraverso il materiale che emerge: durante il processo diagnostico durante le psicoterapie

COSA FAREMO A LEZIONE? • Vedremo tanti diversi strumenti che sono raggruppabili intorno a due momenti clinici salienti: – Il processo diagnostico: strumenti applicabili ai colloqui o strumenti altri – Il processo terapeutico e/o l’outcome: applicabili ai trascritti delle sedute e permettono così di mettere a fuoco un a serie di costrutti specifici

Ø Per ogni test formuleremo delle “schede di conoscenza”: – – La base teorica Breve rassegna delle regole di somministrazione Interpretazione Caratteristiche psicometriche

I test si classificano come: – OGGETTIVI – PROIETTIVI

UNA PROPOSTA PER UNA NUOVA CLASSIFICAZIONE … w OGGETTIVO w Self-report inventories w Patient-rated questionnaires w PROIETTIV O w w w w Performance task Behavioral task Classificazione Constructive methods riduttiva perché globale e Free responsetroppo measures non in grado Expressive personality test di differenziare tra Implicit methods strumenti “simili, ma Attributive tests diversi”

TEST OGGETTIVI • Sono strumenti nei quali gli stimoli sono costituiti da aggettivi, proposizioni o domande • Al soggetto di chiede di indicare in che misura questi item descrivono la sua personalità, usando opzioni di risposta a scelta multipla, SINO, VEROFALSO o livelli di gravità posti su una scala likert • Il testista non deve interpretare o attribuire un significato “soggettivo” alle risposte del paziente • Lo scoring è oggettivo al 100%

TEST PROIETTIVI • Sono strumenti nei quali gli stimoli sono costituiti da compiti o attività che richiedono al soggetto di generare risposte che siano elicitate dal materiale stimolo, ma il meno possibile “guidate” dal testista • Il paziente deve fornire una risposta a partire da stimoli ambigui da cui si possono ricavare elementi e caratteristiche di personalità

TEST PROIETTIVI • Stimoli meno strutturati • Compiti interpretativi • Risposte aperte • Variabili sono molto ampie Esempi: 1. Test Narrativi: Thematic Appercetption Test - TAT 2. Test strutturali: Test di Rorschach 3. Test grafici: Disegno della famiglia

TEST OGGETTIVI/ TEST PROIETTIVI Due posizioni contrapposte • Test oggettivi – ricerca – Approccio psicometrico • Test proiettivi- ambito clinico – Approccio clinico

MA ATTENZIONE … • I termini OGGETTIVO e PROIETTIVO implicano significati molteplici che possono rivelarsi inadatti e ingannevoli se applicati agli strumenti per l’assessment della personalità Per esempio … • Diffuso è il pregiudizio per cui – OGGETTIVO = psicometricamente e statisticamente valido – PROIETTIVO = poco affidabile dal punto di vista

SI POTREBBE RIFORMULARE LA QUESTIONE… • Da un punto di vista empirico: – Differenti punti di forza e debolezza • Da un punto di vista clinico: – Specificità diverse – Utilità clinica

• La letteratura scientifica ha visto inoltre negli ultimi decenni un vivo dibattito a proposito di quale sia l’eventuale strumento migliore e in grado di fornire il maggior numero di informazioni.

• È dimostrato che test differenti colgono aspetti diversi dei costrutti che indagano, mettendo in luce quindi elementi unici difficilmente ricavabili dall’uso di un solo strumento (Meyer, 1997).

• In quest’ottica si può facilmente comprendere il dato che insistentemente si fa strada tra gli studi internazionali: • una valutazione completa e corretta, in campo clinico e di ricerca, non può basarsi sui risultati ricavati da un solo strumento (mono-method testing)…

• … ma deve integrare le informazioni provenienti da più fonti, nell’ottica di un più ampio multi-method assessment, ovvero una valutazione che comprenda una batteria composita nella quale possono entrare varie fonti di informazione ricavate con molteplici metodi e talvolta da più informatori (Meyer et al. , 2001).

INTEGRARE IN UNA LOGICA DI MULTIMETHOD ASSESSMENT • Nessun singolo metodo può risolvere adeguatamente il problema di fattori causali rivali (…) Poichè ogni metodo rivela differenti aspetti della realtà empirica, devono essere impiegati metodi multipli di osservazione (…) Offro ora come definitiva regola metodologica il principio che metodi multipli dovrebbero essere usati in ogni investigazione” (Denzin, 1978 a, p. 28)

PASSANDO DALLA DIAGNOSI ALLA RICERCA IN PSICOTERAPIA … • Strumenti creati per assessment e utilizzati anche nella ricerca in psicoterapia • Gli strumenti specifici per la valutazione del processo e dell’outcome psicoterapeutico

STRUMENTI CREATI PER ASSESSMENT E UTILIZZATI NELLA RICERCA IN PSICOTERAPIA • Fonagy (IPA, 1999) suggerisce che le misure debbano essere tratte da: – 1) differenti prospettive (tipo quella del paziente e quella del terapeuta); – 2) differenti domini di sintomi (come affetti, cognizione e comportamenti); – 3) differenti domini di funzionamento (ad esempio, lavoro, funzionamento sociale e di coppia).

• Gli strumenti per valutare il percorso terapeutico e le sue variabili sono molti e alcuni sono più indicati per lo studio del processo altri per quelli dell’outcome • È importante sceglierli e combinarli

GLI AMBITI DELLE VALUTAZIONE E I SIGNIFICATI DELLA VALUTAZIONE… COSA CERCHIAMO? COME INTENDIAMO LA PERSONALITA’? IL PROCESSO DIAGNOSTICO LA PSICOTERAPIA

1. DIAGNOSI: – Definizioni – Caratteristiche – Tipologie Il lavoro clinico ha evidenziato l’utilità di un approccio non solo descrittivo ma anche interpretativo. Si procede con il processo diagnostico non per attribuire un’etichetta ma per formulare un caso, comprendere una persona.

2. IL PROCESSO DIAGNOSTICO STEP BY STEP – APERTURA – I COLLOQUI – FASE CENTRALE – GLI STRUMENTI (Itest) – FASE FINALE – I COLLOQUI 1) I primi colloqui (Griglie o Q-Sort per analisi dei colloqui) 2) Gli strumenti: - Test d’intelligenza - Test proiettivi - Questionari di personalità/scale sintomatiche 3) La restituzione (Griglie o Q-Sort per analisi dei colloqui)

PERSONALITÀ Cosa si intende con personalità? ANALIZZEREMO ALCUNE AREE DI FUNZIONAMENTO ma anche alcuni costrutti che in modo indiretto permettono di METTERE A FUOCO LA PERSONALITA’ DEI PAZIENTI

3. PREGI E DIFETTI DEL LAVORO DIAGNOSTICO

PSICOTERAPIA • Il termine psicoterapia è ormai talmente diffuso sia a livello scientifico che divulgativo, da essere considerato un “fuzzy set” – un insieme sfuocato che comprende numerosi significati non sempre esplicitati, le cui differenze spesso sono confuse anche per gli operatori del settore.

• Già nel 1986 Katzin identificava all’interno di questa ampie definizioni più di 400 tipi di psicoterapia. • Come sostengono Roth e Fonagy (1996) nessuna rassegna riuscirà ad eseminarle e confrontarle tutte.

• Classificare le psicoterapie significa tener conto di numerose variabili sia di tipo teorico che metodologico spesso non mutuamente escludentisi, ma strettamente connesse.

ALCUNE VARIABILI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE • la teoria su cui si fonda il modello psicoterapeutico; • la metodologia di intervento che comprende il setting esterno (luogo, struttura dello studio), • l’aspetto formale delle sedute (frequenza, durata, conclusione prefissata o meno) • la modalità di lavoro all’interno delle sedute (struttura della relazione) • tipologia di intervento da parte del terapeuta • tipologia di partecipazione richiesta al paziente, ecc.

ROTH E FONAGY (1996) • psicoterapia psicodinamica, • psicoterapia comportamentale e cognitivo-comportamentale, • psicoterapia interpersonale, • psicoterapia sistemica o strategica, • psicoterapia supportiva ed esperienziale, • terapie di gruppo.

IL PUNTO DI PARTENZA

• Uno degli ambiti più interessanti della ricerca in psicologia clinica coinvolge l’analisi della narrazione tra clinico e paziente o tra intervistatore/ricercatore e soggetto/paziente

Il tema della narrazione e della rilevanza che le competenze narrative rivestono nella nostra vita quotidiana è certamente ampio e complesso, nonché contraddistinto da una pluralità di prospettive di indagine diverse: letteraria, linguistica, filosofica, psicologica, pedagogica, sociologica, e non solo.

L’approccio narrativo nell’ambito della costruzione del sé e dell’identità Bruner (2004) sottolinea la necessità di raccontarci per poter chiarire cosa intendiamo parlando di noi: “con il supporto di ricordi delle esperienze passate e mosso dalle aspirazioni per il futuro, l’uomo costruisce e ricostruisce continuamente la propria identità”.

• Anche Schafer (1999) concettualizza il sé come una costruzione narrativa in continuo divenire. • L’individuo è considerato un narratore di sé in versioni multiple e simultanee, più che un contenitore si sé.

MURAKAMI, 1999 LA RAGAZZA DELLO SPUTNIK - Credo che in questo momento tu stia tentando di mettere te stessa in una nuova struttura narrativa. Sei troppo presa da questa operazione per avvertire la necessità di esprimere le tue sensazioni in forma di scrittura. Non hai lo spazio mentale per farlo. - Non sono sicura di capire, ma tu per esempio, anche tu metti te stesso in una struttura narrativa? - Più o meno tutti mettono se stessi in una struttura narrativa di qualche tipo. E naturalmente anch’io. Pensa all’albero di trasmissione di un’auto. È come una trasmissione che si interpone tra te e il duro mondo della realtà. Regola l’azione della forza che viene dall’esterno utilizzando un ingranaggio, la accetta e la trasforma con facilità. E grazie a questa funzione protegge il fragile corpo delle persone. Mi segui?

MURAKAMI, 1999 LA RAGAZZA DELLO SPUTNIK - Il problema più grosso è che tu non sai ancora di che racconto si tratta. Non conosci la trama, e lo stile è ancora tutto da definire. Conosci solo il nome della protagonista. E tuttavia, ciò ti sta cambiando realmente. Con un po’ più di tempo, credo che questo nuovo congegno narrativo comincerà ad ingranare in modo da proteggerti, e che tu riuscirai a vedere un mondo nuovo. Ma ancora non sei pronta. E naturalmente sei esposta al pericolo. - Allora, in pratica, io avrei staccato la mia trasmissione, e non avrei ancora finito di montare la nuova, quella che dovrebbe sostituirla. E nel frattempo il motore continua a girare. È così? - Credo di sì. - Di essere in pericolo, me ne rendo conto anch’io. Come posso spiegare … a volte mi sento completamente persa. Il senso di disorientamento di una a cui è stata tolta, come dici tu, la cornice. Mi sembra di essere priva di gravità e di andare alla deriva da sola nel buio del cosmo

• La narrazione diventa quindi il punto di osservazione privilegiato dell’analisi empirica, patendo dall’assunto base che lo studio delle degli scambi verbali che intercorrono tra paziente e clinico • permette di individuare le peculiarità della personalità del paziente e le caratteristiche degli interattive e comunicative che caratterizzano i microcambiamenti processuali.

• La ricerca si focalizza su analisi del testo analitico-conversazionali (qualitativo) o linguistico-computazionali (quantitativo) • Oggetto di studio diventano “blocchi di parole” – considerati un riflesso dello stato del paziente al momento di pronunciarle e quindi un’interfaccia adeguata per accedere e studiare i processi cognitivi ed emotivi in atto

RICERCA QUALITATIVA • Letture esaustive casi con formulazioni di tematiche • Ricerche concettuali • Applicazione strumenti con variabili analizzabili solo qualitativamente

LA RICERCA CONCETTUALE • Studio del contesto storico dell’origine del concetto • La storia del concetto considerata rispetto alle modificazioni della teoria psicoanalitica • L’uso attuale del concetto di pratica clinica • Discussione critica e se possibile, la formulazione di un’indicazione per un uso diverso di un concetto – Dreher, 2002

• Ricerca quantitativa (sulla psicoanalisi) è la pratica psicoanalitica a costruire l’oggetto psicoanalitico • Ricerca qualitativa (nella psicoanalisi) è il metodo stesso a costituire lo strumento per esplorare la realtà psichica (Wildlocher, 2003)

LA RICERCA QUANTITATIVA Analisi sia dal punto di vista del contenuto discorsivo sia da quello dei marcatori verbali, con l’eventuale applicazione di dizionari.

Dimensioni Contenuto Si può valutare il cambiamento del mondo interno (intrapsichico), nelle sue relazioni interpersonali più significative (interpersonale), nel suo funzionamento sociale (abilità sociale generale) Dimensione temporale La valutazione può essere fatta: una volta sola (post- therapy outcome); all’inizio alla fine e in follow up. Fonte Chi compie la valutazione del cambiamento: il paziente, il terapeuta, osservatori esterni? Metodo di misurazione Interviste, questionari, Q-sort, indici globali

IN PSICOLOGIA CLINICA E NELLO STUDIO DELLE TERAPIE • La narrazione trova la sua “casa madre” nello “strumento” per eccellenza: – IL COLLOQUIO CLINICO

IL COLLOQUIO • Indipendentemente dalle teorie di riferimento e dalle metodologie adottate il colloquio, come strumento di raccolta di informazioni, si fonda sull’interazione verbale • La specificità dello scambio verbale utilizzato nel colloquio consiste nell’essere una forma “specializzata” di comunicazione orientata da obiettivi di conoscenza dell’altro

CI SONO TANTI TIPI DI COLLOQUIO UTILIZZABILI NELL’AREA CLINICA Primo colloquio Colloquio anamnestico Colloquio di restituzione Colloquio terapeutico Colloquio di ricerca Colloquio ammissione/dimission e strutture

SI POSSONO OSSERVARE limiti e risorse della tecnica tenendo a mente che “Considerare il lavoro clinico come una tecnica è un fatto ancora pervasivo e gravemente dannoso” (Orange, Atwood & Stolorow, 1999)

LA RICERCA IN PSICOTERAPIA

PROCESS AND OUTCOME

PROCESS • Le ricerche sul process si interessano soprattutto alla rilevazione dell'andamento di variabili caratterizzanti il processo terapeutico e/o l'intervento psicosociale e, a loro volta, possono essere condotte sia sul gruppo che sul caso singolo • “classificare, descrivere e misurare ciò che fanno paziente e terapeuta”

dimensioni Focus della valutazione Paziente, terapeuta, relazione paziente- terapeuta Aspetto del processo Comportamento, contenuti tematici, aspetti qualitativi Fondamenti teorici Psicodinamico, cognitivo – comportamentale, ecc. . Prospettiva della valutazione Paziente, terapeuta, supervisore, giudice esterno Unità di studio Unità di microprocessi Unità di macroprocesso Tipo di misurazione A intervalli, nominali … Livello di inferenza richiesta Non inferenziale vs inferenziale Materiale richiesto per il giudizio Partecipazione diretta o indiretta (trascrizione, videoregistrazione)

OUTCOME • Gli studi sull’outcome, invece, si occupano dei risultati della psicoterapia o dei cambiamenti attribuibili all'intervento. – La psicoterapia è efficace?

• Efficace a quale scopo… • Ogni orientamento a scopi/obiettivi diversi • In una review di Froyd et al. (1996) hanno contato circa 1430 diversi strumenti per valutare l’outcome

• Da un punto di vista psicoanalitico la psicoterapia dovrebbe condurre ad un tipo di cambiamento che riguarda proprio la struttura di personalità. • In questo l’attenzione è rivolta verso le dimensione intrapsichiche

• Non c’è una completa chiarezza a livello metodologico per ciò che viene definito cambiamento strutturale, ma in accordo con Rogers (1992) esso include: “una maggiore integrazione, una diminuzione del conflitto interno, una maggiore quantità di energia utilizzabile per riuscire a vivere in modo adattivo”.

PROCESS - OUTCOME • Secondo Orlinski et al. (2004) una studio mirato a conciliare process e outcome potrà offrire risposte utili e clinicamente vantaggiose • L’obiettivo è di collegare il problema del come avviene un cambiamento alla questione del se avviene un cambiamento

QUINDI … • Per raccontare il percorso che paziente e psicoterapeuta (ma possiamo estenderlo al processo diagnostico) affrontano insieme spesso si fa ricorso alla metafora del viaggio • Ben prima di mettersi in cammino ogni viaggiatore ha un suo bagaglio di caratteristiche, esperienze, conoscenze.

• Questo per noi significa che paziente e terapeuta hanno una propria storia personale e culturale , un’organizzazione di personalità, uno stile di attaccamento

• Lo studio di ciò che accade durante il viaggio in relazione alla sua destinazione prende il nome di process- outcome

IL RAPPORTO CLINICA RICERCA: QUALI I PUNTI DI CONTATTO E DI DISTANZA? LA RICERCA FA DAVVERO BENE ALLA CLINICA?

• Stando ai risultati di Safran (2006) la ricerca empirica avrebbe un minor effetto/ impatto sulla pratica clinica di molti altri fattori, tra cui articoli clinico-teorici, le supervisioni cliniche e il lavoro stesso con i pazienti

• Le ricerche producono risultati artificiosi … spesso i pazienti dei campioni non somigliano ai nostri pazienti veri … Il problema delle false credenze che molti clinici hanno nei confronti delle metodologie d’indagine empirica

PERCHÉ? • Il rischio è che privilegiando la correttezza statistico metodologica finiamo per indagare cose semplici e scoprire cose note (acqua calda) • Mentre se privilegiamo la complessità clinica finiamo per comprometterci con una metodologia impura e imprecisa (acqua sporca)

PERÒ… • �Non è vero che la clinica sia così impermeabile alla ricerca … l’uso di alcuni strumenti (per valutare gli interventi del terapeuta, l’esperienza della relazione, la personalità e lo stato della mente rispetto all’attaccamento del paziente, ecc …) genera della categorie mentali che permettono un confronto con la pratica clinica …

PERCHE’ LA RICERCA? • Per il clinico esperto, confrontarsi con aspetti “già conosciuti” ma non “sufficientemente pensati” • Per i clinici in formazione, cominciare a comprender cosa succede nelle stanze di consultazione riuscendo a mettere a fuoco alcuni elementi centrali

PSICOANALISI E RICERCA EMPIRICA: • UN Contro: RAPPORTO DIFFICILE • Green- scuola psicoanalitica francese: … La psicoanalisi non è biologia, né sociologia e ancor meno psicologia … La psicologia del profondo che significa studio dell’attività psichica relativa all’inconscio, non ha, a mio parere, alcun legame con la psicologia (Green, 2003)

• Il bambino non è attaccato alla madre, ne la madre al bambino. Essi si amano, Fonagy userebbe indifferentemente l’espressione “essere attaccato” e “amare”? Essere innamorato non è la stessa cosa che essere attaccato: è essere irresistibilmente attratto- una questione totalmente differente.

• Il dato clinico e il dato della ricerca appartenendo a due contesti concettuali e operativi diversi devono essere tenuti separati: non tenere conto di queste distinzioni porta a confusioni di strumenti e metodi e a una banalizzazione della psicoanalisi da parte dell’infant research

ROTH E FONAGY, 2003 • Non vedere una linea evolutiva tra ricerca concettuale (che genera le ipotesi) e ricerca empirica (che valuta le ipotesi), ma piuttosto complementarietà.

• Si potrebbe anche pensare che le due posizioni (clinica e empirica) siano in tensione reciproca, nel senso che ognuna induce l’altra a precisarsi, prospettando, per esempio, una prova di controllo randomizzato da combinare con uno studio qualitativo sull’esperienza di venire randomizzato dai partecipanti in modo da poter illuminare i risultati quantitativi

STUDIO SUL CASO SINGOLO • Ponte tra quantitativo e qualitativo tra metodologia scientifica e sapere clinico

TUCKETT, 1994 …definire una base comune nel metodo di osservazione e comunicazione dei fatti clinici e produrre argomentazioni “trasparenti, ben fondate, in risposta a questioni ben precise”, seguire regole logiche di inferenze e deduzione tali da poter venir valutate con criteri espliciti , coltivare, in altre parole, una cultura della verifica fra pari (peer- review)