HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA Dra Liliana Graciela

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA Dra. Liliana Graciela Costilla Cátedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piñero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP) Ø Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la Medicina familiar. Ø Permite el acceso de manera rápida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolución de las enfermedades. Ø La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e investigación, así como también es una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de garantía de calidad.

Problema ? TIPO DE PROBLEMA DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA SINTOMA SIGNO EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS SINDROME INTERVENCION QUIRURGICA EFECTO DE UN TRAUMATISMO FACTOR DE RIESGO TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE DETERMINAR UN A ACCION EJEMPLOS: TUBERCULOSIS, DIABETES HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D DOLOR ABDOMINAL, TOS SOPLO CARDIACO, EDEMA GLUCEMIA ELEVADA ALERGIA A LA PENICILINA SINDROME NEFROTICO APENDICECTOMIA HEMATOMA, FRACTURA TABAQUISMO, CA. COLON PADRE DEPRESION, CRISIS FAMILIAR NIÑO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO ALGO A DESCARTAR UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROCESO RESPIRATORIO DESCARTAR HIPOTIROIDISMO PROBABLE HEPATITIS

ESTRUCTURA DE LA HCOP § § 1 – BASE DE DATOS Datos de filiación del paciente: Nro. de H. C, apellido y nombres, domicilio, teléfono, ocupación, estado civil, etc. Antecedentes familiares y personales : médicos y quirúrgicos, hábitos. Genograma: representación gráfica de la estructura y dinámica familiar. Problema de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.

2 – LISTA DE PROBLEMAS Clasificación de los problemas: CRONICOS O PERMANENTES (Duración mayor a 6 meses – se identifican con número) ACTIVOS: Generan una acción o influyen activamente en el momento actual. AGUDOS O TEMPORARIOS (Duración menor a 6 meses – se identifican con letra) INACTIVOS: No requieren acción inmediata. Su conocimiento influye en el manejo de otros. La confección de la lista de problemas permite evaluar rápidamente el perfil clínico del paciente en forma “dinámica”

3 – NOTAS DE EVOLUCION SOAP S - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente. O – OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios. A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema. P - PLAN (plan): Planificación de las conductas que se tomarán. 1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar. 2) terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas (dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc. ) 3) de seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de cada problema. 4) de educación: Breve descripción de la información que se brinda al paciente sobre su problema.

4 – HOJAS DE FLUJO § Son apartados de la Historia Clínica donde se registran los resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos ), calendario de vacunas, medicación prescripta, etc. “Nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia. ”

Caso clínico: 22/04/2013 Mario, 42 años consulta para realizarse un control de salud. Es hipertenso, medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al día. Fuma 10 Cig /día. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alérgico a la Penicilina. Al examen físico: Peso: 89 kg Talla: 1, 69 IMC: 31, 2 Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mm. Hg.

Listado de Problemas: Crónicos Activos 1 22/04/2013 BDI 2 22/04/2013 EPS 3 22/04/2013 TABAQUISMO 4 22/04/2013 OBESIDAD 5 22/04/2013 HIPERTENSION ARTERIAL 6 22/04/2013 COLEST. ELEVADO 7 22/04/2013 ALERGIA A LA PENICILINA Agudos Fecha A 22/04/2013 B Dolor lumbar Inactivos Fecha

Nota de Evolución: S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/día. Trae laboratorio. O: Peso: 89 kg Talla: 1, 69 IMC: 31, 2 TA: 130/ 80 mm. Hg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. A: EPS HTA TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietéticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril, ), AINES según necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas próxima consulta. E: Consejería acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad física, pautas dietéticas, maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

Hojas de Flujo: Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (8/09/2012) Medicamentos: Enalapril 20 mg/día. Vacunas: