SINDROM ZLOUPOTREBE IILI ZAVISNOSTI OD VISE PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI

SINDROM ZLOUPOTREBE I/ILI ZAVISNOSTI OD VISE PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI KOD ADOLESCENATA Petar Nastasic

…. n n Ovim klinickim sindromom obuhvaceni su poremecaji emocija i poremecaji ponasanja kod adolescenata i mladih u uzrastu od 12 do 18 godina - koji su jasno povezani sa koriscenjem dve ili vise psihoaktivnih supstanci. Izdvajanje ovog klinickog sindroma nastalog u adolescenciji, smatramo nuznim i vaznim

SADRZAJ I. KLINICKA SLIKA – – – A. Nespecificni poremecaji ponasanja i emocija B. Nespecificni telesni poremecaji C. Specificni simptomi povezani sa zloupotrebom i/ili zavisnoscu od pojedinih supstanci II. MEHANIZAM NASTANKA ZAVISNOSTI III. UZROCI NASTAJANJA IV. ZNACAJ DIJAGNOSTIKOVANJA ZAVISNOSTI U ADOLESCENCIJI V. ZNACAJ PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZASTITE I LOKALNE ZAJEDNICE U IDENTIFIKOVANJU ADOLESCENATA SA PROBLEMOM

KLINICKA SLIKA Pocetak - sasvim nespecifican i n tesko prepoznatljiv, n preplicu se simptomi poremecaja emocija i ponasanja kod dece i adolescenata n sa simptomima koriscenja , zloupotrebe I zavisnosti od psihoaktivnih supstanci n

a. Nespecificni poremecaji ponasanja i emocija n Roditelji sve jasnije sticu utisak da se dete nekako cudno promenilo – bojazljivo, tuzno, uplaseno, nepoverljivo i vrlo cesto promenljivog raspolozenja bez jasnih razloga, – umorno, bezvoljno, apaticno, nema energije, ali razdrazljivo , – neupesnije u skoli, izbegava odlazak u skolu ili bezi sa casova, napusta hobi, sport – Novi poznanici I drugovi “ne mozes mi ti odredjivati…” – “drugacije” , “sumnjivo”

…. n Menja navike oko “izlazaka” sa objasnjenjem “nisam vise klinac/klinka”, - promena ritma spavanja, dugo spavanje. . n na ispoljenu sumnju roditelja ili neslaganje: – “ne mozes mi ti odredjivati s kim cu se ja druziti. . ” – tajanstvenost i neiskrenost

. . n Pesimisticki “filozofira”, – omalovazava sve drustvene i zivotne vrednosti roditelja – iznosi nihilisticke ideje, grdi drustvo, obezvredjuje buducnost, negira moral, – prezire materijalizam i trku za novcem

… ili , suprotno ……… n n n velica novac i bogatstvo, koje roditelji nemaju, odbacuje roditeljski sistem vrednosti odbija da uci i radi, praveci nerealne planove o zaradi velikokg novca. sve uocljivije lazi i manipulacije, pracene drskim ponasanjem, neposlusnoscu i “raspravama” oko svega.

…. . n Kontakt sa porodicom je drasticno promenjen ili gotovo prekinut, n cesto su clanovi porodice podeljeni ili sukobljeni zbog ponasanja adolescenta.

……… Ponasanje se umesto na porodicu sve vise n usmerava na vrsnjacke grupe, (“ekipa”) u kojima se dogadja isto ponasanje, n

B. Nespecificni telesni poremecaji n n n vrtoglavice, glavobolje, nesvestice, ubrzani rad srca, zatim iscrpljenost, bledilo, gubitak na tezini. zeludacni ili crevni poremecaji (bolovi u trbuhu, prolivi, povracanja, odbijanje hrane). cudan sjaj u ocima ili zakrvavljene oci, kao cioda uske zenica. Poremecaji menstruacija kod devojcica, bezrazlozna kontrola urina na graviditet, drhtanje ruku, srcane smetnje, cesto merenje pulsa

C. Specificni simptomi povezani sa zloupotrebom i/ili zavisnoscu od pojedinih supstanci posto se tokom vremena uzimanje PAS intenzivira, broj supstanci se povecava (najcesce dve ili vise), sve je teze u svakom trenutku, raspoznati efekte pojedinacne supstance. n Efekti su najcesce kumulirani, pomesani , pa je i simptomatologija heterogena n

…. adolescenti se ne pojavljuju pred roditeljima dok su pod intenzivnim uticajem droge, n Koriste razne manipulacije i izgovore da bi prikrili direktno dejstvo droge n

……… govor postaje vulagaran, n stavovi u razgovorima praceni apatijom ili bezosecajnoscu. - Dugi telefosnski razgovori sa anonimnim drugovima koje “ne znas” - sifrirani razgovori sa upotrebom “satrovackih” ili “sleng” izraza, - cesto potpuno nerazumljivih. n

………. . n n Iznenadni, nenajavljani nocni izlasci, koje roditelji ne mogu spreciti, dugo zadrzavanje u kupatilu

……. . Nestanak stvari iz kuce koje pripadaju adolescentu (garderoba, ploce, kasete, dragocenosti) sa vrlo cudnim objasnjenjima, kao pozajmice, razmene n nestajanje porodicnih stvari iz kuce n (dragocenosti i novac) n

!!!!!! sve izrazitiji poremecaji socijalnog ponasanja obelezeni agresivnim istupima u kuci ili u skoli. n Izostajanjem iz skole i napustanjem obrazovnog procesa, n upustanjem u delikventne ili kriminalne aktivnosti (najcesce „dilovanje droge“, sitne n kradje, razbojnistva, prostituisanje i sl. )

…. . n n n kod zloupotrebe marihuane kod zloupotrebe benzodiazepina, alkohola, tablete za spavanje kod zloupotrebe stimulansa (metamfetamin, MDMA/ecstasy/, amfetamini, kokain) kod zloupotrebe halucinogena (LSD, artane, ”magicne pecurke”) kod zloupotrebe opijata (heroin, metadon, trodon)

Marihuana se najcesce koristi u ovom uzrastu crvene, zakrvavljene oci, n zbrkanost ili dezorijentacija u vremennu, n teturanje bez mirisa alkohola n

Posle dugotrajnijeg uzimanja marihuane n uocavaju se – promene u apetitu, – slabo pamcenje pogotovo skorasnjih dogadjaja, – hronicni kasalj, bol u grudima, umor, – poremecaji uspavljivanja sa inverzijom spavanja,

……. . smanjenje brige ili potpuna nebriga o licnoj higijeni, n opsti pad u angazovanju oko ucenja i efikasnosti u skoli, n karakterisitcan miris odece i koze , n pronlazak kapi za oci ili n isitnjene suve, trave slicne duvanu n

zloupotreba benzodiazepina (cesce kod devojcica) n n n teturanje, nerazumljiv govor, bez mirisa na alkohol u izdahnutom vazduhu. prosirene zenice, problemi sa koncentracijom, zapadanje u san u neprikladnim momentima problemi sa koordinacijom pokreta, mutne i staklaste oci,

kod zlopotrebe ecstasy-a, amfetamina/speed/, kokaina n n n n nespavanje ili vrlo kratko spavanje preterano uzbudjenje, ustreptalost pri govoru, euforija pracena logorejom i smehom ili razdrazljivo raspravljanje oko svega, cesta sumnjicavost, paranoidnost i agresivnost, prosirene zenice, smanjenje apetita, povisenje krvnog pritiska i pulsa, pa zapadanje u san zbog iscrpljenosti

II. MEHANIZAM NASTANKA ZAVISNOSTI . .

… Guttman-ova skala …… – postojanje regularnih faza u formiranju zloupotrebe i/ili zavisnosti. – u koriscenju psihoaktivnih supstanci adolescenti se krecu od alkohola i cigaeta, preko marihuane i tableta prema tzv. tezim drogama – MDMA, kokain, heroin (Andrews, 1991) – SPOLJNI/SOCIJALNI MEHANIZMI

Psihoaktivna supstanca (droga, psihotropna supstanca) n n =hemijska supstanca , koja kada je uneta u organizam menja funkcije u telu, ponasanje i stanje svesti, pa cak i dublje strukture dusevnog zivota (raspolozenje, misljenje, rasudjivanje, ponasanje). UNUTRASNJI/BIOHEMIJSKI MEHANIZMI

Marihuana, alkohol, ecstasy, LSD, amfetamini, trodon, heroin, kokain, benzodiazepini, tablete za spavanje n Svaka od navedenih supstanci ima – predilekciono mesto svog delovanja u mozgu i – specificne efekte dejstva, – Mdjt. kombinovanje vise supstanci i nepredvidljiv sastav “ulicnih pakovanja droge” u velikoj meri smanjuju te specificnosti Na kraju sve se svodi na potrebu i zudnju da se supstanca ponovo i ponovo uzme

MARIHUANA, kljucni aktivni sastojak THC (delta-9 -tetra-hydro-cannabinol), n n n kanabionidni receptori rasporedjeni u onim delovima mozga, koji su zaduzeni za kretanje, koordinaciju pokreta, ucenje i memorisanje i slozenije kognitivne funkcije (prosudjivanje, procena vremena) osecanje zadovoljstva. THC pojacava celijsku aktivnost u receptorima i osnovni efekat ima odlike povisenog raspolozenja.

………… n n THC pojacava celijsku aktivnost u receptorima i osnovni efekat ima odlike povisenog raspolozenja. Osnova adiktivnih svojstava marihuane nalazi se u tom ”podizanju” Medjutim, i kratkotrajni efekti marihuane ukljucuju probleme sa – – – pamcenjem, percepcijom realiteta, Procesom misljenja(“paranoja”), Koordinacijom pokreta i ubrzanim srcanim radom

Prekid uzimanja marihuane dovodi do: **povecane aktivnosti sistema zaduzenog za reagovanje na stres, – tako da se pojavljuje pojacana anksioznost, teskoce u spavanju do nesanice, – zatim pojacana razdrazljivost i agresivnost – Dakle, kompletan apstinencijalni sindrom n Dakle, nesumnjivo je da THC ima adiktivne potencijale i da se unosenje kod velikog broja korisnika marihuane nastavlja i pored zapadanja u teskoce i poremecaje.

Visoke doze THC n n Akutna toksicna psihoza (halucinacije, paranoidno misljenje i pojava fenomena depersonalizacije i derealizacije. ) Kod dugotrajne upotrebe marihuane moze se razviti tzv. Amotivacioni sindrom, koji nalikuje sch. psihozi

MDMA-ecstasy, tri neurotransmitera u mozgu (dopamin, norepinefrin, serotonin) n Ekscesivno povecanje nivoa serotonina prouzrokuje intenzivno povisenje rasplozenja i pojacava psihomotornu aktivnost, n MDMA direktno toksican za nervne zavrsetke i n

MDMA-ecstasy, n n n dovodi do ekstremnog , cesto ireverzibilnog praznjenja depoa serotonina, poremecaji ponasaja, depresivnost i cesto vrlo ozbiljni poremecaji u mentalnom funkcionisanju (kognitivne disfunkcije , emocionalni poremecaji, sumnjicavost, poremecaji motorike, ozbiljan pad koncentracije)

Psiholoski mehanizmi nastanka Psihicka zavisnost - predstavlja posebno emoconalno stanje koje se formira vec posle prvih nekoliko unosenja psihoaktivne supstance - kroz procese uslovljavanja i socijalnog ucenja i - kroz delovanje psihloskih mehanizama odbrane (negacija, minimiziranje, potiskivanje, projekcija). Radi se o stvaranju posebnog mentalnog sklopa ili psihickog stanja pojedinca u kojem dominira pulzija, zelja, zudnja da se nastavi sa uzimanjem supstance.

……. n n n Kombinacijom psiholoskih I biohemijskih mehanizama nastanka zavisnosti razviaju se - povisena tolerancija - apstinencijalni sindrom

Povisena Tolerancija n n n se definise kao potreba da se poveca kolicina unete supstance da bi se postigao ocekivani, a ranije postignuti efekat. Drugim recima, posle izvesnog vremena uzimanja “droge” ocekivani efekat se moze postici samo povecanom kolicinom droge. U ovaj proces su osim psiholoskih mehanizama ukljuceni i neurobioloski procesi zbog farmakoloskih – adiktivnih svojstava supstance

Telesna (fizicka) zavisnost n n n znaci apstinencijalnog sindroma nervoza, strahovi, nesanice, depresivnost i lupanje srca, bolovi u trbuhu u misicima i zglobovima, znojenje i sl. . Ponovno uzimanje supstance smanjuje ove simptome, pa se uzimanje produzuje da bi se izbegle neprijatne tegobe i da bi se pojedinac osecao koliko toliko “normalno”.

Klinicka slika apstinencijalnog sindroma- kod adolescenata n n nema ovu dramaticost povezanu sa telesnom simptomatolgijom, (kraci staz uzimanja) dominira psihicka zavisnost (anksioznost, razdrazljivost, depresivnost, agresivno ponasanje) kompulsija za ponovnim uzimanjem supstance ili vise supstanci, pri cemu znacajan deo vremena i energije adolescent trosi – – – na trazenje i pronalazenje supstance Smisljanje nacina da je uzme, a zatim na oporavljanje i prikrivanje dejstva “droge”.

Kod adolescenata apstinencijalni sindrom je drugaciji n n n dominira psihicka zavisnost (anksioznost, razdrazljivost, depresivnost, agresivno ponasanje) kompulsija za ponovnim uzimanjem supstance /supstanci, pri cemu znacajan deo vremena i energije adolescent trosi – na trazenje i pronalazenje supstance – Smisljanje nacina da je uzme, a zatim – na oporavljanje i prikrivanje dejstva “droge”.

III. UZROCI NASTAJANJA n Nastanak zavisnosti od psihoaktivnih supstanci u adolescenciji i poremecaji emocija i ponasanja koja iz toga proisticu deo su jednog KONTINUUMA

KONTINUUM UNOSENJA n n prva koriscenja pocinju u preadolesceciji i adolescenciji. Tada zapocinje formiranje i postojanje tog kontinuuma, – – – iz prirodne apstinencije ili “nultog” koriscenja prelazi se u koriscenje (use), a zatim - osoba se krece po ovom kontinuumu – kroz fazu zloupotrebe(abuse) – GOTOVO NEIZBEZNO – zavisnosti (adkcije).

Da li postoji umereno /drustveno prihvatljivo koriscenje kod adolescenata? n n Halikas, (1990), naglasava sledeci stav: u svrhu definisanja jednog ponasanja kao neprikladnog, stetnog i patoloskog u socijalnom smislu, prihvatljivo je definisati svaku upotrebu alkohola ili bilo koje druge psihoaktivne supstance u adolescenciji kao zloupotrebu(abuse) “nulto koriscenje”

Gotovo precutno prihvatanje prisustva i koriscenja psihoaktivnih supstanci je definitivna i nezaobilazna socijalna gotovo civilizacijska cinjenica. n To je PRVI vazan UZROK u nastanku zavisnosti…. . n Da li treba da bude i ostane tako?

Adolescencija je druga univerzalna cinjenica - bioloska i psiholoska faza u razvoju coveka, dakle, medicinska i socijalnopsihijatrijska cinjenica. n Period “bure i stresa” , kao “novo radjanje licnosti” “Drama” adolescencije najvecim delom odvija se na sceni porodice n Porodica sa adolescentom vulnerabilna n

Adolescent * rast i razvijanje bioloskih potencijala i razvijanje formalnih kognitivih i drugih psiholoskih operacija, * adolescent stavlja pod kriticku lupu socijalnu realnost porodice. * kreira sopstveni referentni okvir i vrsi uporedjenje sa realnoscu n Zbog potrebe za odvajanjem od porodice i formiranjem svog identiteta, adolescent je najotvoreniji za spoljno i novo.

… U vanporodicnim odnosima on/ona usvaja i formira nove socijalne svetove. n Isto tako tezi da u porodicu unese novine n Porodica tezi da odrzi svoje strukture i socijalne konstrukcje n >(raskorak)< n

… KRIZA U PORIDICI ukoliko je raskorak izmedju porodicnog realiteta i socijalne realnosti koju adolescent zeli da unese u porodicu , veliki. n Kod porodica koje imaju bilo kakav oblik disfunkcionalnosti ovaj raskorak prerasta u SIMPTOM n

Po Ericksonu, n Na odlike i tok adolescencije uticu i mnogi vanporodicni faktori odvija se psihosocijalno sazrevanje n trazenje identiteta licnosti. n na ovom putu sazrevanja neizbezne su krize n normativne krize , n

Normativne krize adolescenta n n n reverzibilne izraz povecane ranjivosti, …ali sa druge strane i povecanog potencijala, imaju znacenje prekretnice ili raskrsnica. Uspesno prevladavanje kriza , vodi ka povecanom osecanju unutrasnjeg jedinstva i sposobnosti da se “cini dobro”

Proces stvaranja identiteta n n n proces rastuce diferencijacije, - insistiranje na sopstvenom stavu utoliko sveobuhvatnija… ukoliko adolesc. postaje svesniji sirenja kruga drugih ljudi koji mu/joj nesto znace, pocev od roditelja, preko vrsnjacke grupe, socijalnog okruzenja do covecanstva.

DRUSTVENA SCENA ADOLESCENCIJE n n n Pravo na “psihosocijalni moratorijum”. . jer Nuzno je definisati uloge, definisati seksualni identitet, Odrediti znacaj i poziciju liderstva, Razmrsiti konfuziju autoriteta, Iscistiti ideolosku opredeljenost i vrednosne norme.

“Psihosocijalni moratorijum” znaci, popustljivost porodice i drustva, a n sa druge strane uzburkanost, provokativnost i razigranost adolescencije. n Formira se period zakasnjenja u preuzimanju obaveza odraslog (fiksacija uloge, vremenska perspektiva, sticanje radnoprofesionalnih znanja).

……. Mnogi adolescenti i mladi probaju neke ekstremne oblike ponasnja i funkcionisanja pre nego sto se opredele za socijalnu funkciju i red. n Ponekad ovi ekstremi mogu obuhvatiti i samorazorne, devijantne i delikventne tendencije n

vrsnjacke grupe- NORM. n n Imaju izrazitu privlacnost i znacaj, stvaraju uslove za napredak u procesu stvaranja identiteta adolescenata. Njihova unutrasnja struktura oslanja se na principe adolescentne emocionalnosti, a u nju se ugradjuju parametri iz grupe odraslih (hijerarhija, vrednosne odrednice moci, pravila napredovanja u grupi).

Vrsnjacke grupe- NORM Mnogi adolescenti vide grupu i “drugare iz grupe” - kao stit ili uze za spasavanje, pa je n gubitak mesta u grupi ili zahtev roditelja za promenom “prjatelja” za adolescene cesto zastrasujuca pomisao. . n

, , , n n n Medjutim deca i adolescenti cesto nisu u mogucnosti da izvrse slobodan izbor vrsnjacke grupe. Moze se dogoditi da budu ODBIJENI od povoljne ili “strejt” grupe, pa se prihvatanje trazi od devijantnih grupa. Cesto je to posledica konflikata u porodici i ovi adolescenti mogu imati velikih teskoca u uspostavljanju zdravog prijateljstva

Psihoaktivne supstance i adolescencija Pojava interesovanja za pshihoaktivne supstance i pocetak njihovog koriscenja u adolescenciji, moze se razmatrati i sa n pozicija socijalnog interakcionizma (G. Patterson&all. ) n

Koriscenje psihoaktivne supstance izranja iz ……. . – emocionalne osobenosti adolescencije i – potrebe za vezivanjem, – razvoj cestog anatagonizma izmedju porodicne grupe i grupe vrsnjaka, n znacajan kontekst u kojem funkcionise adolescentova “zavisnost od polja” i snazni aspekti socijalnog ucenja.

PAS i socijalno ponasanje – – – n Vrsnjacke price mitovi o dejstvima psihoaktivnih supstanci snazna zelja za pripadanjem grupi, uz “ponudjena ocekivana dejstva” obezbadjuju i pripadnost grupi. Dakle, psihoaktivna supstanca se pojavljuje samo kao jedan od mnogobrojnih faktora koji ce obezbediti uslove za stvaranje poremecaja u procesu socijalnog i emocionalnog ucenja

PAS i socijalno ponasanje n Drugim recima, radi se o sinhronizovanoj integraciji sekvenci adolescentovih porodicnih i socijalnih interakcija sa njegovim kognitivnim razvojem, razvojem identiteta i posebno emocionalnim zbivanjima

1. Eksperimentalna faza n n - eksperimentisanje uzimanje iz radoznalosti ili zbog adolescentnog preuzimanja rizika, odnosno, “testiranja opasnosti” 2. Socijalna faza - regularno koriscenje u “socijalnim” prilikama - izlasci, zirke, koncerti i slicno. Najcesce se to u pocetku dogadja tokom vikenda, a kasnije i cesce “sa drustvom

3. Instrumentalna faza n – trazenje “najbolje”supstance (“svoje droge”) kojom se postize promena raspolozenja i ponasanja u svrhu “provoda” ili da se prevazidje stres i neprijatni dozivljaj ili negativno afektivno stanje (depresivnost, strah)

…… n 4. Habitualna faza – svakodnevna preokuacija uzimanjem, prilagodjenost ponasanja i funkcija na redovno uzimanje supstanci. Ovo je prelazna faza ka zavisnosti ili pocetak kompletne zavisnosti.

………. n 5. Kompulsivna faza, – zavisnost, potpno prilagodjavanje svakodnevnom uzimanju, promenjen zivotni stil, vrednosni sistem i karakterne osobine. To je faza u kojoj uzimanje supstance sluzi da bi se osecao/la “normalno”. Razvijena je i globalna disfunkcionalnost

…. Kad koriscenje i / ili zlopotreba psihoaktivnih supstanci zapocne i kad traje – dalji razvoj i stvaranje adolescentne zavisnosti ima predvidljiv tok, sa odlikama kontinuuma, ali nije uniformni fenomen

……… n n n : “Sva deca i adolescente su pod rizikom (za nastanak zlouptrebe supstanci), ali su neka od njih pod znatno vecim rizikom nego druga” (Baley, ) Taj povecani rizik povezan je sa postojanjem nekog primarnog psihijatrijiskog poremecaja kod adolescente odlikama porodicnog i sireg socijalnog okruzenja.

ZNACAJ IDENTIFIKOVANJA PROBLEMA ZAVISNOSTI U ADOLESCENCIJI n n Identifikacija problema – podrazumeva prepoznavanje adolescenta koji moze postati zavisnik i kome je potreban svetodavni ili terapijska pomoc Izvori identifikacije mogu biti roditelji, skolski sitem, legalni sistem, pedijatri, socijalni radnici i pedagozi, braca i sestre, grupe vrsnjaka i dogadjaji iz ustanova za urgentnu pomoc.

Pri dijagnostikovanju i pri pokusaju intervenisanja kod adolescenata postoje i dodatna pitanja i dileme , koji ogranicavaju jasnocu medicinskog pristupa i zapocinjanja klinickog rada:

- Da li se eksperimentisanje alkoholom i psihoaktivnim supstancama u adolescenciji moze smatrati normativnim ponasanjem? – Da li su i abstinenciju i koriscenje je privatna stvar adolescenta? – Da li su postojeci testovi i upitnici dovoljno pouzdani i da li se mogu koristiti kao pouzdani elementi dijanostickog postupka? – Da li su postojeci medicinski (laboratorijski, CT i dr. ) instrumenti dovoljno specificni da bi se njima potvrdila pretpostavljena dijagnoza?

Klinicki rad n prikupljnje podataka iz mnogobrojnih izvora i specifiacan nacin na koje se to prikupljanje odvija. n Klinicari neminovno rade intuitivno, pa i strucnjaci za mentalno zdravlje i za savetodavni rad sa adolescentima treba da poseduju to intuitivno razumevanje zloupotrebe ili zavisnosti u adolescenciji, ali n treba da poseduju vestinu i znanje za jedan fleksibilnni nacin intervjuisanja, koji mora da pre svega obezbedi nastavak saradnje i novi razgovor.

Klinicka slika KOMPLEKSNA n najuocljiviji simptomi mogu biti iz oblasti ozbiljnih emocionalih teskoca i neobicnih zdravstvenih ostecnja n negiranje i skrivanje podataka od strane samog pacijenta je sastavni deo ovog sindroma i predstavlja veliku teskocu za motivisanje i prepreku za pruzanju adekvatne pomoci. Prevladavanje ovih prepreka, kada su adolescenti u pitanju je osnovni zahtev

Neophodno je ……. n n n ucenje posebnih vestina, strpljivost ili poseban nacin misljenja, (koji u svojoj sustini treba da ima i verovanje i neverovanje klinicara u ono sto adolescent . Sve ove vestine i znanja se sticu, kroz rad i u timskom kontekstu. . govori ) n