Cruchsyndrom Cruchsyndrom E Bywaters i D Beale 1941

Cruch-syndrom • • • Cruch-syndrom– E. Bywaters şi, D. Beale (1941) Asfexia traumatică a ţesuturilor moi – N. Pirogov (1861) Toxicoza traumatică – N. Elanschii (1951) Синдром длительного раздавливания – M. Kuzin (1959) Синдром длительного сдавления – M. Kuzin (1969) Sindromul strivirii Sindromul Bywaters Sindromul miorenal Sindromul poziţional

CRAŞ SINDROM Definiţia craş-sindromului : este o patologie poliorganică cauzată de compresia de lungă durată a ţesuturilor moi a membrelor, sectorului pelvian şi a capului.

CRAŞ SINDROM Două noţiuni chee: a) Compresiune de lungă durată – o durată a dereglărilor de circulaţie sangvină după care în ţesuturile ischemizate survin schimbări morfologice ireversibile. Durata compresiei ce depăşeşte 2 ore – este convenită ca lungă durată. Coraportul între durata compresiunei şi schimbările morfologice în ţesuturile comprimate (ischemizate) este direct proporţional: cu cât durata este mai mare cu atât şi dereglările morfologice sunt mai grave;

CRAŞ SINDROM Două noţiuni chee: b) Regiunile anatomice supuse compresiunei: raportul între dimensiunele, volumul sectoarelor comprimate şi gradul de gravitate a craş-sindromului este direct proporţional : cu cât regiunile comprimate sunt mai mari, mai bogate în ţesut muscular cu atât mai gravă va fi clinica şi evoluţia craş-sindromului.

CRAŞ SINDROM Sectoarele comprimate: - membrele întregi, unele sectoare ale lor; - regiunea pelviană, fără mari, grave leziuni, destrucţii a organelor viscerale, vaselor majistrale a cavităţii pelvisului; - ţesuturile moi a capului, fără grave destrucţii a craniului, creerului.

CRAŞ SINDROM Compresiunea cutiei toracice cauzează „asfixia traumatică” cu dereglări grave a respiraţiei şi bolnavul poate deceda până la noţiunea de compresie de lungă durată (peste 2 ore). Compresiunea ţesuturilor moi în regiunea abdomenului se va manifesta şi cu leziuni a organelor viscerale abdominale, care deasemeni şi până la 2 ore pot cauza decesul traumatizatului.

CRAŞ SINDROM Frecvenţa craş-sindromului • • În seismul din Ashabad (1948) – 3, 8% În seismul din Iugoslavia (1960)– 5, 5% În seismul din Italia (1963) – 21, 8% În seismul din Armenia (1988): Iu. Sapoşnicov – 50% E. Necaev cu coaut – 3, 8%

CRAŞ SINDROM • • În funcţie de regiunele comprimate: gamba şi piciorul – 36, 7% întregul membru inferior– 17, 9% antebraţ, maînă – 9, 5% întregul membru toracic– 8, 3% coapsa – 5, 4% braţul – 4, 2% policompresiuni: § cu predominaţia membrului pelvin – 10, 1% § cu predominaţia membrului toracic – 4, 7% compresiunea concomitentă (asociată) şi a toracelui, abdomenului – 4, 2%

CRAŞ SINDROM La bolnavi cu craş-sindrom predomină compresiunea membrelor – 81% din ele membrul pelvin – 59%. În 39% craşsindromul este asociat cu fracturi a locomotorului, traumatisme craniene, vertebrale. Letalitatea în craş-sindromul de manifestare clasică este de 66 -75%.

CRAŞ SINDROM Patogenia Craş-sindromului Dintre multitudinea de reacţii patologice ce se produc în organismul supus gravei compresiuni sunt 3 factori principali ai patogeniei: 1) factorul neuro-reflector 2) intoxicaţia traumatică 3) plasmo- şi limforeea

CRAŞ SINDROM Patogenia Craş-sindromului 1) factorul neuro-reflector sau factorul algic • cu el debutează compresiunea cu manifestarea fazei erectile a şocului compresional (durata până la 1 - 1, 5 ore) apoi faza torpidă a acestui şoc. • după eliberare pe durata de 10 - 30 minute se repetă faza erectilă a şocului postcompresional – sau debutul craşsindromului, cu ulterioara clinică a acestui sindrom.

CRAŞ SINDROM Patogenia Craş-sindromului 2) Toxicoza traumatică – endotoxemia organismului cauzată de: • absorbţia din sectoarele comprimate a produselor metabolismului nefinalizat (acidul lactic, produse histaminice şi alt. ) cu declanşarea unei acidoze metabolice; • absorbţia din ţesuturile necrotizate, necrotizabile prioritar din ţesuturile musculare: mioglobina – 75%, creatinin – 70%, 66% - potasiu (K), 75% - fosfor şi alt.

CRAŞ SINDROM Patogenia Craş-sindromului 2) Toxicoza traumatică – endotoxemia organismului cauzată de: • Decompensarea funcţiei organelor pentru detoxicaţie (renichii, ficatul, aparatul dijestiv, pielea şi alt. ) Endoxemia poate fi: - compensată - subcompensată - decompensată

CRAŞ SINDROM Patogenia Craş-sindromului 3) Plasmo- şi limforeea în sectoarele compresiunei şi în alte regiuni anatomice ale corpului: • maxima plasmoree are loc în primele 2 ore după decompresiune, cu creşterea compresiunei vaselor sangvine cu continuarea ischemiei segmentelor fost compresate.

CRAŞ SINDROM Dereglările în renichi: - în perioada compresiunei din cauza catenolaminelor se spasmatizează arteriolele sistemului periferic, inclusiv şi a rănilor; spasmul ce depăşeşte 2 ore cauzează necroza stratului cortical renal; - după eliberarea din compresiune hipovolemia accelerată cauzată de plasmo - şi limforeea cauzează aceeaşi dereglare a circulaţiei sangvine a renichilor;

CRAŞ SINDROM Dereglările în renichi: - după decompresie mioglobina absorbită din focarul compresional circulă prin patul sangvin, iar după filtrarea renală în mediul acid al urinei primare devine insolubilă şi se sedimentează, obturând canaliculile renale, blocând renii – renul mioglobinic apreciat de patanatomişti, iar cliniciştii determină oliguria, anuria şi uremia.

CRAŞ SINDROM Gradele de gravitate a Craş-sindromului M. Kuzin (1969) determina 4 grade de gravitate a craşsindromului în funcţie de durata (expoziţia) compresiunei şi regiunele supuse traumatizării: gr. I – compresiunea segmentelor distale a membrelor cu o durată până la 4 ore; gr. II – compresiunea segmentelor membrelor pe o durată de 4 -6 ore; gr. III – compresiunea unui membru pelvin sau şi cu alte segmente pe o durată de 6 -8 ore - forma clasică a craşsindromului; gr. IV – compresiunea a ambelor membre pelvine pe durata de 6 -8 şi mai multe ore.

CRAŞ SINDROM În Armenia (1988) după datele E. Necaev şi coaut (1993) au fost bolnavi cu craşsindrom: gr. I – 22, 0% gr. II – 42, 9% 78% gr. III – 35, 1%

CRAŞ SINDROM Clinica Craş-sindromului Perioada compresiunei • Compresiunea se începe brusc, pe neaşteptate • Dureri mari cu manifestări clinice a fazei erecţile a şocului compresional: • ajitaţie, acţiuni necoordonate • comportare neadecvată • sete • respiraţie mai frecventă • tahicardie moderată • tensiunea arterială sistolică normală sau ridicată uşor • în faza torpidă cu manifestări de aprofundare a decompensării cardiace, cerebrale, pulmonare şi alt.

CRAŞ SINDROM În perioada de decompresiune – în craşsindrom clinica are 3 perioade (M. Kuzin, 1969): I. Perioada precoce – dereglărilor acute cardiovasculare cu o durată de 1 -3 zile şi este cauzată de: - hipovolemia progresivă cauzată de edematizarea accelerată a sectoarelor compresate;

CRAŞ SINDROM Perioada precoce - hiperpotasemia (hiperkaliemia), hiperfosfatemia cu manifestările clinice: • apariţia durerilor retrosternale • dispnee • bradicardia • slăbiciune musculară • convulsii periodice • creşterea K în plasmă până la 6 mmol/l - intoxicaţia generală a organismului cu metaboliţii biologic activi a endoxemiei.

CRAŞ SINDROM • • Manifestările generale în perioada I: bolnavul în cunoştinţă dar omnobilat; prezintă dureri proprioceptive în regiunele compresate; slăbiciune, greţuri, vome, săte; transpiraţii reci; paliditatea, cianotizarea tegumentelor; hipotonie arterială sistolică în funcţie de gradul gravităţii patologiei; tahicardie.

CRAŞ SINDROM Perioada precoce Local în sectoarele fost compresate: - pe pielea segmentelor compresate pot fi amprentele suprafeţelor obiectelor de compresie; - paliditatea tegumentară, cianotizare, apoi culoare de mramoră; - creşte edemul rapid – cu 8 -10 cm mai mare în diametru de cât segmentele contrlaterale sănătoase;

CRAŞ SINDROM Perioada precoce - apar flictene – bule tensionate care se deschid la mici traumatizări sau de la sine; - dispariţia pulsaţiei arteriale a segmentelor compresate din cauza edemului masiv.

CRAŞ SINDROM II. Perioada intermediară – insuficienţei renale acute – cu o durată de 4 -18 zile • slăbiciune generală, apatie, adinamie; • omnobilaţia profundă, până la comă; • dureri în regiunea lombară din cauza edemului renal sub capsula fibroasă, uneori cu defans muscular şi clinica pseudoabdomenului acut; • manifestările de intoxicaţie cu vome în continuu; • creşterea progresivă a uremiei, asotemiei, creatinului în plasma sangvină; • anemia; • miocardiodistrofia; • nefropatia toxică.

CRAŞ SINDROM Maximala frecvenţă a decesului bolnavilor în perioada II poate avea loc în intervalul zilelor 6 -12 (în mediu către ziua 7) din cauza: • hiperpotasemiei (hiperkaliemiei) • uremiei • sepsisului din focarul sectoarelor compresate şi focarelor septice metastatice (pneumonie, endocardită, tromboflebite, stomatite şi alt. )

CRAŞ SINDROM III. Perioada tardivă – de recuperare cu predominarea manifestărilor clinice locale în sectoarele compresate: - se restabileşte funcţia organelor viscerale cu o insuficienţă cronică a lor; - ţesuturile necrotizate se înlocuesc cu ţesut conjunctiv; - scade edemul tesular, durerile locale;

CRAŞ SINDROM Perioada tardivă - rămân redori articulare, segmente-membre afuncţionale; - sechele a complicaţiilor infecţioase (osteită cronică, defecte osoase, tegumentare şi alt. ); - neuropatii grave; - dereglări trofice cu ulceraţii.

CRAŞ SINDROM Primul ajutor Scopul - profilaxia hipovolemiei şi intoxicaţiei accelerate - eliberarea traumatizatului din compresie - aplicarea garoului la baza membrului comprimat - pansament aseptic (la necesitate) - pansament compresiv pe tot membrul compresat de la baza lui spre periferie

CRAŞ SINDROM Primul ajutor Scopul - profilaxia hipovolemiei şi intoxicaţiei accelerate - scoaterea garoului. Garoul nu se scoate la o compresiune de 15 ore şi mai mult. - hipotermia locală (16 -18ºC) - imobilizarea pentru transportare - antidoloranţi - saturarea cu mult lichid alcalin (soluţie de 2% de Na. HCO 3) - evacuarea de urgenţă.

CRAŞ SINDROM Ajutor medical 1. ) Efectuarea componentelor primului ajutor în cazurile neaplicării lui. 2. ) Infuzia substituenţilor de sînge coloidali şi cristaloizi 3. ) Profilaxia hipercaliemiei (clorid de calciu, gluconat de calciu, soluţie de Na. Cl şi alt. ) 4. ) Continuarea hipotermiei locale 5. ) Asistenţa simptomatică 6. ) Profilaxia complicaţiilor locale infecţioase (antibiotice, ser, anatoxină antitetanică) 7. ) Administrarea preparatelor antidolorante-intra vascular

CRAŞ SINDROM Tratamentul craş sindromului 1. ) Tratamentul intoxicaţiei organismului: • substituienţi ai sîngelui coloidali, cristaloizi • hemosorbţia • hemodializa 2. ) Restabilirea volumului de sînge circulant 3. ) Restituţia funcţiei renale • diuretice • hemodializa

CRAŞ SINDROM Tratamentul craş sindromului 4. ) Preparate cardiotonice 5. ) Preparate antidolorante pentru diminuarea sindromului algic 6. ) Tratamentul chirurgical: • fasciotomii decompresive • amputaţii şi exarticulaţii • intervenţii în consecinţe (sechele) locale a segmentelor fost compresate.