SINDROM KRATKOG CREVA MULTIDISCIPLINARNI PRISTUP U LEENJU Prim

SINDROM KRATKOG CREVA – MULTIDISCIPLINARNI PRISTUP U LEČENJU Prim. Mr sci dr Dragana Vujović

• Mali broj pacijenata→ skromna iskustva • Prekretnica → TPN (1970) • Dugotrajno lečenje → ishod neizvestan • Veći procenat preživljavanje prevremeno rođene dece → više pacijenata sa sindromom kratkog creva

Šta je Hirurški sindrom kratkog creva? Ø Stanje malapsorpcije i hronične malnutricije nastalo kao posledica masivne crevne resekcije. Ø Resekcija > 70% tankog creva i/ili Ø Potreba za TPN duže od 42 dana nakon resekcije i/ili Ø Dužina rezidualnog creva < 50 cm za prematuruse, < 75 cm za terminsko dete, < 100 cm za uzrast od 1 godine.

Etiologija Kongenitalna: Atrezija creva Gastroschisis Mb. Hirschprung

Etiologija Stečena: Nekrotični enterokolitis (NEC) Volvulus srednjeg creva

Hirurška klasifikacija kratkog creva • Rezidualna dužina tankog creva merena intraoperativno • Adaptivni kapacitet preostalog creva je presudan za postizanje enteralne autonomije

Jejunalna resekcija § Malapsorpcija ugljenih hidrata § Deficijencija hidrosolubilnih vitamina § Bolje se toleriše usled veće adaptivne sposobnosti ileuma

Ilealna resekcija Neadekvatna apsorpcija žučnih soli i vitamina B 12 üdijareja, üneadekvatna apsorpcija masti, üneadekvatna apsorpcija liposolubilnih vitamina. Nedostatak ileocekalne valvule üznačajno skraćeno tranzitno vreme, ühronična dijareja, üretrogradna kolonizacija tankog creva

Resekcija kolona § Smanjen kapacitet za apsorpciju vode i elektrolita § Skraćeno tranzitno vreme § Gubitak sposobnosti da se “čuvaju kalorije” iz neresorbovanih ugljenih hidrata

Klinička slika i prognoza • U zavisnosti od: ü dužine preostalog creva ü kvaliteta ili postojanja udružene bolesti preostalog creva ü postojanja IC valvule i kolona ü postojanje intestinalnog “bypass” ü komplikacija

Klinička slika ü Dehidratacija i elektroliti disbalans ü Dijareja ± steatoreja ü Povraćanje, distenzija trbuha, GER ü Gubitak u težini, letargija ü Malnutricija: - deficit ugljenih hidrata, proteina, masti - deficit minerala (Fe, Ca, Mg, Zn) - deficit vitamina (A, D, E, K, B, B 12) Gladan sam. . .

Lečenje Ø Višeetapni proces Ø Postići takav stepen intestinalne adaptacije, koji će omogućiti dobijanje u težini i linearan rast deteta uz maksimalnu enteralnu i minimalnu parenteralnu ishranu. “To je toliko umetnost, koliko i nauka!”

Kako? Ø Prezervacijom preostalog creva Ø Poboljšanjem njegove funkcije Ø Elongacijom creva Ø Transplantacija- krajnja mera

Intestinalna adaptacija • Aktivna faza: ü Počinje neposredno nakon crevne resekcije, traje do 4 nedelje ü Značajni gubici ü Dehidratacija i elektrolitni disbalans ü Minimalna apsorpcija nutritivnih materija § stabilizacija opšteg stanja § hidroelektrolitni balans § započinjanje PN

Intestinalna adaptacija • Faza adaptacije: ü Počinje nakon resekcije, traje 1 - 3 g § održavanje adekvatne nutricije ü Funkcionalna i strukturalna adaptacija § stimulacija intestinalne adaptacije ü Hiperplazija crevnih resica, produbljivanje kripti, povećanje § sprečavanje i tretman komplikacija PN apsorptivne površine ü Dilatacija creva, dismotilitet

Ishrana • Parenteralna ishrana je krucijalna • Što ranije započeti enteralnu ishranu (majčino mleko ili hidrolizat proteina) • Peroralno unet obrok deluje kao endokrini stimulator adaptacije, peko hormona i faktora rasta. • Kontinuirana enteralna ishrana obezbedjuje bolju crevnu apsorpciju i adaptaciju od intermitentnih bolusa hrane.

Medikamentozna terapija q IPP i H 2 blokatori- radi smanjenja gastrične sekrecije (snižava p. H u rezidualnom tankom crevu, što utiče na smanjenje aktivnosti digestivnih hormona) q Loperamid, Codein- duže tranzitno vreme kroz digestivni trakt (progresivno doziranje) q Probiotici- poboljšavaju apsorpciju q Vitamini, oligo-elementi, holeretici, antibiotici. . .

• Faza održavanja- završetak intestinalne adaptacije - Apsorptivni kapacitet creva je na svom maksimumu - Metabolička homeostaza se održava per os ishranom

Komplikacije • Holestaza kao posledica dugotrajne parenteralne ishrane tranzitorna (do 70%) progresivna (do 30%) • Sepsa • Problemi sa CVK (infekcije, tromboza)

Multidisciplinarni pristup Većina dece sa sindromom kratkog creva ima dobru prognozu, ako dobije adekvatnu ishranu i terapiju za intestinalnu adaptaciju. Ključ uspeha- timski rad: - dečji hirurg - neonatolog - gastroenterolog - nutricionista - farmakolog - med. sestre entuzijazam posvećenost

Uloga hirurga u lečenju dece sa Sindromom kratkog creva v Maksimalna prezervacija creva prilikom inicijalnog tretmana v Ugradnja CVK, gastrostoma v Procedure elongacije creva v Transplantacija creva

UDK- naša iskustva • 47 pacijenata u periodu od 2006 – 2016 • Najkraće rezidualno crevo 9 cm + ICV i kolon • Najteža klinička slika- totalna aganglionoza kolona

13% 38% atrezije creva gastroshisis Mb Hirschprung NEC volvulus 32% 13% 4%

UDK- naša iskustva • 1/3 operisanih zbog navedenih dijagnoza razvila sindrom kratkog creva • Dužina hospitalizacije prosečno 2, 3 meseca • Najduža hospitalizacija 7 meseci • Elongacione procedure nisu radjene • Mortalitet 11%

Šta verovatno možemo. . . • Rana prenatalna dijagnoza volvulusa • Rana dg i lečenje NEC-a kod prematurusa • Poštedna resekcija creva prilikom prve hirurške intervencije • Prvencija i kontrola holestaze upotrebom lipida na bazi ribljeg i maslinovog ulja • Obuka kadra i striktno poštovanje protokola pri korišćenju CVK (“CVC lock therapy protocol”)

A šta možda možemo. . . • Lečenje pacijenata sa Sy kratkog creva je izuzetno skupo. • Najskuplje je uvek lečenje komplikacija. ekonomski argumenati porast broja ovih pacijenata formiranje i centralizacija tima za intestinalnu rehabilitaciju

Sad sam sit i zdrav i imam devojku!!! Hvala

UDK Neonatalna hirurgija