TULBURARI DE STATICA UTERINA CURS 3 DEFINITIE Cand

TULBURARI DE STATICA UTERINA CURS 3

DEFINITIE: Cand ligamentele care sustin structurile pelvine in suspensie, incep sa cedeze, rezultatul este o afectiune cunoscuta sub numele de prolaps de organe pelvine

Modificarile de statica uterina se clasifica in: - deviatii uterine - prolapsul pelvi-genital - sindromul MASTERS - ALLEN

DEVIATIILE UTERINE 1. Deviatiile in plan sagital: • Antedeviatii: - hiperanteversia : unghiul dintre axul corpului uterin si axul excavatiei se micsoreaza - hiperanteflexia: unghiul dintre axul corpului uterin si axul colului se micsoreaza - hiperanteversie-flexie: ambele unghiuri sunt micsorate

POZITIA NORMALA A ORGANELOR IN PELVIS. ANTEVERSOFLEXIA UTERULUI

• Retroderivatii: - retroversia: uterul orientat posterior, colul se deplaseaza sub simfiza - retroflexia: corpul uterin orientat posterior, colul in axul vaginului - retroversieflexie: combaterea celor doua pozitii viciate, cu cea mai mare frecventa

RETROVERSIA UTERINA

2. Deviatiile in plan frontal Sunt mai rare si se pot asocia cu deviatiile in plan sagital - dextrodeviatii: uterul in loja anexiala dreapta - sinistrodeviatii: uterul in loja anexiala stanga

SIMPTOMATOLOGIE • Antedeviatiile: - dismenoree si tulburari vezicale - compresiune - dispareunie - infertilitate • Retrodeviatiile mobile: - sunt de obicei asimptomatice - se pot asocia cu dismenoreea si infertilitatea la femeile cu utere hipoplazice

• Retrodeviatiile fixe: - durere lombo-sacrata continua exacerbata la mentruatie - senzatia de greutate in pelvis in ortostatism si la mers - dispareunie - hipermenoree - dismenoree - constipatie -examen genital dureros

DIAGNOSTIC • Examenul clinic depisteaza din anamneza simptomatologia specifica unei deviatii uterine si factorii care pot cauza deviatiile uterine • Tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala, edifica de obicei diagnosticul • Tuseul rectal este necesar in special in retrodeviatiile fixe • Examenele paraclinice imagistice precizeaza diagnosticul ( ecografia, histerosalpingografia). Sunt necesare si pentru precizarea unor cauze ale deviatiilor uterine, cum sunt: tumorile pelvine, endometrioza, boala inflamatorie pelvina, dar si pentru confirmarea unor hipoplazii sau malformatii uterine

TRATAMENT • Deviatiile uterine asimptomatice nu se trateaza • Hipoplaziile uterine asociate se trateaza hormonal in caz de infertilitate • In cazul existentei unei boli inflamatorii pelvine sau endometrioza asociata de obicei unei retroderivatii uterine se trateaza intai medicamentos pacienta, apoi se intervine chirurgical in caz de retrodeviatie fixa • Existenta unui fibrom uterin asociat unei retrodeviatii va determina interventia operatorie in functie de situatie: fibrom mare, dureri, infertilitate

SINDROMUL MASTERS-ALLEN Este un sindrom dureros pelvian datorat rupturii traumatice a bazelor ligamentelor largi in nasterile laborioase. SIMPTOME: - dureri pelvine si dispareunie cauzate de staza venoasa pelvina si retroversia uterina

Rupturi traumatice in sindromul Masters-Allen

Clinic: • durere vie la mobilizarea uterului • retroversie uterina mobila • col mobil, asemanator cu semnul HEGAR din sarcina incipienta Tratament: - chirurgical prin reconstituirea parametrelor cu fire neresorbabile

Prolapsul organelor pelvine apare odata cu coborarea uneia sau mai multor structuri pelvine: • uter/ col uterin • manseta vaginala (prolaps vaginal manseta) • perete vaginal anterior/ vezica urinara( cistocel) • perete vaginal posterior/ rect (rectocel) • peritoneu sau ansa intestinului (enterocel)

PROLAPSUL GENITAL • Definitie: hernierea organelor si structurilor pelvine prin hiatusul urogenital • Incidenta: 3% din ginecopate seinterneaza pentru prolaps

PROLAPSUL GENITAL CLASIFICARE • P. peretelui vaginal anterior= colpocel anterior - 1/3 inferioara-uretrocel - 2/3 superioara- cistocel • P. peretelui vaginal posterior= colpocel posterior - 1/3 superioara-enterocel - 1/3 medie -elitrocel - 2/3 inferioara-rectocel • P. uterin: - gr. 1 -OE cervical nu depaseste planul biischiatic - gr. 2 -OE cervical-la nivelul fantei vulvare - gr. 3 - OE cervical si uterul se exteriorizeaza prin fantavulvara • P. bontului cervical sau vaginal(dupa histerectomie subtotalasau totala)

PROLAPS GENITAL - ETIOLOGIE • creste presiunea intraabdominala prin: - efortul de tuse in pneumopatiile cronice - constipatie - tumori abdominale si ascita - ridicarea unor greutati • scaderea mijloacelor de : - sustinere: ridicatorii anali si centrul tendinos - suspensie: ligamentele paracervicale - orientare: ligamentele uterosacrate si rotunde

CAUZELE PROLAPSULUI GENITAL: • cauza congenitala: explica prolapsul la nulipare si virgine - cauze generale: Ø constitutie astenica Ø persoane longiline cu visceroptoza Ø atonie musculofasciala Ø hipotrofism general - cauze locale: Ø retroversie uterina congenitala Ø Douglas adanc congenital Ø rahitism cu cresterea hiatusului ridicatorilor anali Ø scurtarea distantei anovulvara

• dobandite: - modificari de menopauza: carenta estrogenica: Ø hipotrofismul/laxitatea formatiunilor ligamentare Ø hipotonia formatiunilor musculare - factori iatrogeni: Ø histerectomie subtotala sau totala fara fixarea boltii vaginale Ø colporafiile ant. sau histeropexiile ant. preastransemega. Douglas

• f. traumatici: frecvent traumatism obstetrical cu lezarea mijloacelor de : Ø sustinere: rupturi, dilacerari de perineu Ø suspensie, orientare: alungirea si destramarea lig. uterosacrate si cardinale Ø denervarea muschilor pelvini si sficterien • Factori dinamici: Ø diferitele organe nu sunt orientatenormal in axul de greutate, ci serepliaza unele pe altele in acordeon

• replierea se accentueaza la efort: fundul uterin se sprijina pe vezica, iar vaginul si colul pe centrul tendinos al perineului, rect si ligamentul anococcigian mentinut prin muschii ridicatori anali, pt. ca la o crestere a PIA rezultanta fortelor depresiune sa fie dirijata spre concavitatea sacrata si perineul posterior • lezarea nucleului central al perineului • relaxarea peretelui abdominal • tulburarile de statica vertebrala • bascularea anterioara a bazinului • obezitatea, pot orienta aceasta rezultanta inainte, spre punctul slab al fantei genitale

Prolaps genital-diagnostic diferential • • • intre diferitele tipuri de prolaps tumori vulvare tumori vaginale: chistice/solide; benigne/maligne hernie perineala mediana alungirea hipertrofica a colului cu uter in pozitie normaladiferit de prolapsul grd 2 -3 • inversiunea uterina • rectocel-cu chisti vaginali congenitali/castigati, de perete posterior

Prolaps genital - profilaxie • evitarea unor factori nocivi de mediu: - extern: dozarea efortului fizic, gimnastica medicala - intern: corectarea tusei, constipatiei • conduita obstetricala: - sarcina: gimnastica medicala adecvata - travaliu: asistenta corecta pentru prevenirea rupturilor si slabirea aparatului pelvin - lehuzie: mobilizare precoce, gimnastica medicala

• conduita chirurgicala de prevenirea prolapsului - histerectomii cu pexia bontului vaginal - evitarea operatiilor ce creeaza megadouglas sau excluderea sa - corectarea rupturilor de perineu recente, cicatriciale

Prolaps genital-tratament medical • pesare: inel de cauciuc plasat in jurul colului, intre fata posterioara a simfizei si concavitatea sacrata • reeducare perineala: ameliorarea tonicitatii musculare • Kinetoterapie pentru reeducarea functiei muschilor ridicatori anali • tratament medical al IUE asociate • femei cu infantilism genital, menopauza-estrogeno-terapie locala • antibioterapie pentru infectii genitale asociate.

Prolaps uterin-tratament chirurgical - obiective • restabilirea mijloacelor de sustinere ant, post • restabilirea suspensiei domului vaginal, uterului ramas pe loc • restabilirea contentiei urinare • evitarea recidivelor

Prolaps uterin-tratamen tchirurgical • interventii pe cale inalta(abdominala) – histeropexii directe anterioare, posterioare; corporeale, istmice ü anterior: ventrofixatii (fixeaza uterul la peretele abdominal -ex. procedeul Delbet fixeaza istmul uterin la peretele abdominal anterior) ü posterior: ex. promontofixatia Huguer-fixeaza istmul uterin la discul vertebral lombo-sacrat.

Prolaps uterin-tratament chirurgical • histeropexii indirecte: realizeaza redresarea si fixarea uterului indirect, folosind: ü ligamentele uterosacrate, rotunde ü peritoneul pelvin ü lambouri musculo-aponevrotice ; ex. histero-piramidalopexia Aburel: fixeaza istml uterin la un lambou musculo aponevrotic creat din muschii piramidali si aponevroza cei acopera

Prolaps uterin-tratament chirurgical • interventii pe cale joasa ü colporafia anterioara- reducerea colpocelului anterior ü colpoperineorafia posterioara cu miorafia ridicatorilor anali reducerea copocelului posterior ü prolapsul total gradul 3 - tripla operatie perineala cu histerectomie vaginala ü prolaps de bolta vaginala: spino-fixatia-Richter, colpocleizis total sau subtotal ü alungire hipertrofica de col la femeia tanara: tripla operatie de la Mancester

Prolaps uterin-tratament chirurgical • tripla operatie de la Mancester: ü amputatia supravaginala a colului ü transpozitia ligamentelor utero sacrate si reinsertia ligamentelor pubovezicale ü colporafie anterioara ü copoperineorafie posterioara cu miorafia ridicatorilor anali • modern: corectarea suspensiei cu proteze interpuse intervezicovaginal sau interrectovaginal