MENTALNI POREMEAJI KAO POSLEDICA PROFESIONALNIH BOLESTI I POVREDA

MENTALNI POREMEĆAJI KAO POSLEDICA PROFESIONALNIH BOLESTI I POVREDA Prof. Dr Zoran Ćirić

PROFESIONALNE BOLESTI Uslovi rada, neophodnost ubrzanja profesionalne aktivnosti i njeno usložnjavanje stvara preduslove za veće radne kvalitete i rezultate. Međutim, ovi faktori mogu imati i svoje negativno dejstvo i efekte, među kojima su narušavanja, odnosno poremećaji zdravlja nastali kao direktna ili posredna posledica radnog procesa. Profesionalne bolesti se određuju i kao karakteristični poremećaji fizičkog, mentalnog ili socijalnog ponašanja koji nastaju kao rezultat dugotrajnog bavljenja nekom profesijom. U širem kontekstu se ne radi samo o bihejvioralnom aspektu ovih oboljenja, već i o nastanku patoanatomskog supstrata, kliničkog entiteta, koji u kraćem ili dužem vremenskom periodu narušavaju zdravlje. U direktivama Saveta Evrope navodi se da su “ove bolesti izazvane fizičkim, hemijskim i biološkim agensima koji su prisutni stalno ili povremeno u određenim profesionalnim grupama radnika koji su izloženi fizičkim, hemijskim i biološkim izvorima u toku rada”

PROFESIONALNE BOLESTI U širem kontekstu profesionalne bolesti se mogu dovesti u uzročnoposledičnu vezu i sa drugim etiološkim činiocima, među kojima oni psihološko-psihijatrijskog kvaliteta imaju sve značajnije mesto i učestalost delovanja. Zakonski propisi: Profesionalne bolesti se određuju kao bolesti uzrokovane dužim neposrednim uticajem procesa i uslova rada na poslovima koje zaposleno lice obavlja. Samim tim proizilazi: 1. Da se radi o određenim bolestima, 2. Da su te bolesti prouzrokovane dužim neposrednim uticajem procesa i uslova rada, 3. Da se taj rad i uslovi rada odnose na radno mesto odnosno poslove koje je osoba obavljao, 4. Da je to ono radno mesto, odnosno oni poslovi, po osnovu kojih je zaposleni osiguran

PROFESIONALNE BOLESTI Među kriterijumima za svrstavanje neke bolesti profesionalne posebno značajni: - Postojanje statistički značajne povezanosti između izlaganja dejstvu štetne nokse i oštećenja zdravlja; - Jasna povezanost između intenziteta izloženosti tom agensu i obima poremećaja zdravlja i dr. BOLESTI POVEZANE SA RADOM Uzrokovane su etiološkim faktorima koji se sreću i u opštoj životnoj sredini, a ne samo na radnim mestima, pa se nastanak bolesti ne može isključivo i neposredno povezati za rad i obavljanje poslova. Ove bolesti su složene geneze, uglavnom multikauzalnog karaktera, i nisu specifične za određenu profesiju

BOLESTI POVEZANE SA RADOM U ove bolesti se, između ostalih ubrajaju: Hronična nespecifična oboljenja organa za disanje (bronhitis, emfizem, astma), Bolesti kardiovaskularnog sistema (hipertenzija, ishemijska bolest srca i UVbolest), Bihejvioralni poremećaji (anksioznost, sindrom sagorevanja, tehnostres, mentalne bolesti), Bolesti lokomotornog sistema (lumbalni sindrom, bolni sindrom vrata i gonjih ekstremiteta, osteoartroza) itd. Sa stanovišta interesa i predmeta ovog rada, posebno mesto imaju dve oblasti: 1. Pojava mentalnih poremećaja koji su posledica profesionalnih bolesti i povreda u užem smislu njihovog poimanja, i njihovog posrednog uticaja na već kompromitovanu sposobnost za rad i 2. Mentalni poremećaji koji su u kategoriji bolesti povezanih sa radnim procesom i uslovima rada. U skladu sa tim je određen i osnovnih cilj našeg rada, a to je da prezentujemo mentalne poremećaje koji mogu nastatri u ove dve oblasti

MENTALNI POREMEĆAJI UROKOVANI PROCESOM RADA 1. Mentalni poremećaji koji su posledica profesionalnih bolesti ili povreda 2. Mentalni poremećaji koji su u kategoriji bolesti povezanih sa procesom i uslovima rada 1. Mentalni poremećaji koji su posledica profesionalnih bolesti ili povreda Na vrstu, karakter i intezitet ispoljenosti ovih poremećaja utiču brojni faktori, među kojima se posebno izdvajaju: -uzroci, odnosno etiologija profesionalnih oboljenja, -način njihovog nastanka, -ispoljenost kliničkih fenomena i uticaj tih fenomena na svakodneve aktivnosti i sposobnosti obolelog, tok i evoluacija bolesti, -prognoza i - efekti terapije i rehabilitacije

Mentalni poremećaji koji su posledica profesionalnih bolesti ili povreda - Struktura i dinamika ličnosti će značajno uzicati na to u kojoj meri i kako će saznanje o bolesti uticati na obolelog, a sasvim je jasno da oboleli sa različitim obeležjima ličnosti imaju i različite psihijatrijske posledice a) Mentalni poremećaji koji nastaju kao posledica organskog oštećenja centralnog nervnog sistema, a nastalih sklopu profesionalnih oboljenja i delovanja noksi koja ova oboljenja izazivaju, najčešće se mogu manifestovati u dva oblika: a 1) Poremećaji ličnosti i ponašanja izazvani moždanim oštećenjem, oboljenjem ili disfukncijom, među kojima je najčešći i najreprezentativniji Organski poremećaj ličnosti (F 07. 0) Nastaju usled poremećene funkcije i/ili strukture mozga, do koga dovode druge bolesti ili povrede, među kojima to mogu biti i one profesionalnog porekla. Usled poremećaja psihičkih funkcija i sposobnosti često dolazi do manje ili više izraženih promena u ponašanja pacijenata

Organski poremećaj ličnosti (F 07. 0) Etiološki faktori: - traume u procesu rada, posebno u regionima forntalnog ili parijetalnog režnja; - dugo izlaganje štetnim noksama, u nekim slučajevima i onim kojima je osoba izložena na poslu. Klinička slika - fenomeni mentalne iscrpljenosti, te su pacijenti bradipsihični, tromi, sporije reaktivnosti na spoljne podsticaje, usporenijih asocija, odgovora i dobrih rešenja za probleme koji se pred njih postavljaju; - izmene na emocionalnom planu, kao što su emocionalna nestabilnost, preostljivost, u početnim periodima razvoja poremećaja, a kasnije može uslediti i emocionalna pritupljenost i indiferentnost; - pad o voljno-motivacionoj sferi, što se prezentuje padom podsticaja, pokretačnih i kreativnih impulsa, a nekada može biti i otežana kontrola nastalih impusla, naročito u smislu kočenja onih koji su socijalno neadekvatni, što menja sistem adekvatnog socijalnog ponašanja pacijenata; - Vremenom stradaju i mnestičke funkcije, te poremećaj može prerasti u neku od formi dementnog sindroma.

Organski poremećaj ličnosti (F 07. 0) Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke fenomenologije, kao i primenom dopunskog-dijagnostičkih procedura, među kojima su značajne NMR, EEG, psihološka eksploracija. Osnovni dijagnostički kriterijumi su: dugoročno, ne manje od šest meseci postojanje bar dva fenomena od sledećih: - značajno smanjenje u sposobnost obavljanja svrsishodne aktivnosti; - izmenjenost emocionalnog ponašanja, pre svega u formi emocionalne nestabilnosti, nemotivisane radosti, tuge ili disforičnosti, a u nekim slučajevima i pojava apatije; - smanjena kontrola socijalnog ponašanja; - sumnjičavost, preterana briga, zabrinutost bez značajnijeg povoda; - promjena ritma u govoru, uz izraženu bradipsihičnost; - promjene u seksualnom ponašanju, uključujući i smanjenje seksualne aktivnosti Organska halucinoza (. 1), Organski katatoni poremećaj (. 2), Organski (shizofreniji sličan) poremećaj sa sumanutošću (. 2), Orgnaski poremećaj raspoloženja (. 3), Organski anksiozni poremećaj (. 4), Organski disocijativni poremećaj (. 5), Organski disocijativni poremećaj (. 6), Blagi kognitivni poremećaj (. 7) i dr.

a 2) Demencija usled profesionalnih oboljenja ili povreda - direktna ili indirektna posledica delovanja noksi koje do ovih bolesti ili povreda dovode (kod nekih je oštećenje moždanog tkiva direktno uslovoljeno štetnom noksom ili povredom mozga, a kod indirektnih je to jedna od komplikacija nekog drugog telesnog oboljenja-bubrezi, jetra, kardiovaskualarni ili respiratorni faktori) - Kliničkom slikom dominiraju znaci i simptomi kognitivnog oštećenja, ali i česte izmene u afektivnoj, voljno-nagonskoj sferi. To rezultira padom mentalnih kapaciteta i sposobnosti i izmenama u, do bolesti, postojećem sistemom ponašanja Izmene pamćenja, posebno novih sadržaja i njihova otežana reprodukcija. Usled toga česti su i poremećaji u sferi orijentacije, (prema drugim osobama i u vremenu i prostoru). U razvijenijoj formi praznine u sećanju se popunjavaju izmišljenim događajima-konfabulacije. Kasnije ima i teškoća i u reprodukciji starijih događaja; Sa razvojem bolesti nastaju i potenciraju se poremećaji pažnje, teškoće u koncentraciji. Mišljenje postaje usporeno, osiromašenje pojmovnog inventara, a nekada se manifestuje kao bolesna opširnost ili perseveracija. U težim slučajevima mogu nastati i sumanute ideje, kada se govori paranoidnom sindromu kod demencije.

a 2) Demencija usled profesionalnih oboljenja ili povreda Klinička slika: Emocionalne smetnje u početku-emocionalna prenadržaljivost, hipersenzitivnost, emocionalna labilnost, pa sve do inkontinencije. Neke forme odlikuje organaksi poremećaj raspoloženja, češće depresivni od maničnog. Nagonske izmene-prenaglašenost nagona samoodržanja, te su pacijenti sebični, manjeg interesa i za najbliže osobe; Nekada prenaglašen nagon za ishranom, u nekim situacijama i seksualnu dezinhib. Krajnji rezultat demencije je deterioracija ličnosti, u različitim modalitetima. Nekada su prenaglašene premorbidne osobine ličnosti, do nezgrapnosti. Zanemaruje se lični izgled, održavanje higijene, a dezinhibicija nagonskih zadovoljenja uslovljava bitnu razgradnju socijalno adekvatnog sistema ponašanja Dijagnoza se postavlja se na osnovu kliničke slike i dodatnih pomoćno-dijagnostičkih metoda (EEG, MR, psihološka eksploracija i dr. Bolest ima hroničan i progresivan tok, pogoršanje kliničke slike i mentalnih kapaciteta su perzistentni i umanjuje radne potencijale pacijenata

a 3) Postkomocioni sindrom Uglavnom prati stanja povreda glave i mozga-posle potresa mozga, mada se fenomenologija može intenzivirati u stanjima koja slede nakon kontuzije ili kompresije Radi se o skupu različitih psihopatoloških fenomena koji su u uzročno-posledičnoj vezi sa povredom. Nekada kliničkom slikom dominira neurastenični sindrom (brža psihička zamorljivost, apatija, smanjena voljna aktivnost, emocionalna ravnodušnost i dr. ), nekada dominira samo glavobolja koja uzrokuje psihičke izmene. Kod ovog oblika pacijent je često napet, nezadovoljan, povremeno i psihički iscrpljen. U nekim slučajevima ispoljavaju se i neurotični fenomeni, koji ili objektivno postoje ili imaju elemente agravacije, kada se preuveličavanjem fenomena želi ostvariti neka dobit (Posttrauamtska rentna neuroza)

a 4) Trajne promene ličnosti (F 62) - Nastaju usled suočavanja pacijenata koji oboljevaju i boluju od profesionalnih bolesti sa brojnim osujećenjima, odnosno nastalim hendikepima. One su između katastrofičnog životnog iskustva i spoznaje da im je bolest značajno umanjila životne potencijale. Uz postojanje profesionalne bolesti, koja može nastati usled izmenjenosti funkcije ili strukture različitih telesnih sistema, postepeno se instaliraju trajni psihijatrijski simptomi i fenomeni, s tim da je preduslov da nema elemenata bolesti ili oštećenja mozga. Klinički: Često nepoverljivost, uz smanjenje socijalnih relacija i komunikacija. Često postoji osećanje bespomoćnosti, strah od sloma ličnih psihičkih moći, što je često praćeno i napetošću, nezadovoljstvom, otežana socijalna adaptacija ili ravnodušnost i bezvoljnost. Može se javiti i neprijatni doživljaj stigmatiziranosti, kako osnovnim oboljenjem, tako i psihičkim fenomenima, a voljni podsticaji nekada se redukuju do pasivizacije i socijalne izolacije. U nekim oblicima postoje izmene osnovnog raspoloženja, posebno u formi depresivnosti ili apatičnosti.

a 5) Mentalni poremećaji koji nastaju kao reakcija na stres i nepovoljne životne okolnosti Ovde se svrstavaju Akutna reakcije na stres, Posttrauamtskog stresnog poremećaja i Poremećaja prilagođavanja, moguće su psihijatrijske posledice koje se mogu raziviti i postojati kod profesionalnih bolesti i povreda. Međutim, ova grupa mentalnih poremećaja je znatno češća kod bolesti povezanih sa procesom i uslovima rada, te će detaljnije biti prikazani u tom segmentu ovog rada. a 6) Neurotski i somatiformi poremećaji Mogu biti psihijatrijske posledice profesionalnih bolesti i povreda. Etiologija: okolnosti spoznaje bolesti, psihološka predispozicija ličnosti i socijalni faktorimultifaktorijalna uslovoljenost. Klinički oblici: - Generalizovani anksiozni poremećaj, kliničkom slikom dominiraju napetost, strepnja, sa povremenim vegetativnim fenomenima-napetost mišića, pojačano znojenje, lupanje srca i sl. - Mešoviti anksiozni i depresivn poremećaj; Somatoformni poremećajpreookupiranost simptomima raznih telesnih bolesti, koji su u suštini odraz njegove psihičke nestabilnsoti neurotskog karaktera. Drugi neurotski poremećaji su ređi (Fobični, Panični, Opsesivno-kompulzivni, Disocijativni).

2. 2. Mentalni poremećaji kod bolesti povezanih sa procesom i uslovima rada Ovi poremećaji prisutni i kod lica mimo profesionalne sredinenisu samo usko vezani za proces rada, te se njihov nastanak ne može isključivo etiološki dovesti u vezu sa radnim procesom i uslovima rada. Međutim, učestalost ovih poremećaja je znatno veća kod osoba sa određenom profesijom, pa se smatra da su štetni faktori na poslu, kao i uslovi rada, kofaktori u njihovom nastanku. Na taj način, ovi faktori mogu određivati tok, komplikacije i ishod poremećaja. Oni su kompleksne geneze i da nisu isključivo specifične za određenu profesiju Akutna reakcija na stres Nastaje u uslovima kada bolesno stanje, a češće povreda, nastane naglo i postane jak stresor za osobu. Naravno, nije samo jačina i kvalitet stresora od značaja, već i okolnosti u kojima se stres dešava, ali i obeležja ličnosti igraju veoma značjnu ulogu. Stresor-fizička i/ili psihička noksa. Poremećaj traje od nekoliko časova ili dana, maksimalno 30 dana, po dijagnostičkim kriterijumima

Akutna reakcija na stres Klinička slika može biti raznovrsna, a najčešće se opisuje početni osećaj “zgranutosti”, smetnje svesti, poremećaj pažnje i nešto teže sposobnosti da se spoljašnja zbivanja potpuno adekvatno obrade. Često dominira anksioznost, sa ili bez sniženja raspoloženja, a moguće sui afektivne reakcije jačeg stepena (ljutnja, bes ili očaj). U ređim situacijama manifestuju se disocijativni fenomeni, pad emocionalne reaktivnosti, sniženi kapacitet za doživljavanje zadovoljstva. Ukoliko poremećaj traje duže može se javiti socijalno povlačenje ili izolacija, čak i do stepena psihogenog stupor, što su retko navođene situacije. Sam poremećaj je prolazan, uglavnom prestaje za izdvajanjem pacijeta iz stresogene situacije, uz primenu odgovarajućih psihofarmaka u više od 90% slučajeva nastaje restitution ad integrum.

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP). PTSP je forma odloženog i produženog reagovanja na pretrpljeni stresni događaj, izuzetno ugrožavajućeg ili katastrofičnog karaktera za pacijenta, a takve okolnosti nekada mogu biti vezane i za process i uslove rada, posebno kada su u pitanju ozbiljnije povrede zaposlenih. Osim samog događaja, u nastanku značjno mesto imaju obeležja ličnosti i faktori okoline. Iako dijagnostički kriterijumi upućuju da se javlja od nekoliko nedelja do godinu dana nakon stresnog događaja, klinička praksa je pokazala da ovaj period može biti i duži. Na kliničkom planu dominiraju uglavnom anksioznost, povišena psihička napetost, emocionalna preosetljivost ili izmenjeno emocionalno reagovanje. Ne retko postoji i pad osnovnog raspoloženja, pad kapaciteta za doživljavanje zadovoljstva. Nešto ređi su ataci panike, kada uz ove psihičke fenomene postoje i polimorfni telesni simptomi.

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) Specifičnost je često tzv. “reakcija izbegavanja”-pacijent izbegava sve ono što ga podeseća na trauma; - nametanja slika sećanja traumatskog događaja (flashback fenomeni) ili snovi sa sadržajem tih događanja. III grupu simptoma čine znaci “prenadraženosti”, kao što su razdražljivost, pad koncentracije, preosetljivost, poremećaj sna i dr. Celokupni klinički konglomerat može uzicati i na nastanak izmena na bihejvioralnom planu, ali i na pad opšte životne efikasnosti ili izražene teškoće u radno-profesionalnom ili socijalnom funkcionisanju. U tim situacijama i samo postojanje PTSP može biti predmet medicinske evaluacije njegovog uticaja na radnu sposobnost.

Poremećaj prilagođavanja Predstavlja stanje emocionalne patnje i poremećenosti, koji nastaje u situacijama većih životnih promena ili stresnih događaja, što može nastati i u procesu rada. Osim samih događaja, od značaja za nastanak i kliničko ispoljavanje su i predispozicija ličnosti, kao i faktori okoline. Uglavnom se manifestuju kao anksiozno-depresivni poremećaj, a forme su kratka depresivna reakcija, produžena depresivna reakcija, mešovita anksioznodepresivna reakcija ili forma sa pretežnim poremećajem ponašanja. Uklanjanje nepovoljne životne okolnosti je najbitniji terapijski potez, kao i psihoterapijska podrška i medikamentozno lečenje. Kod trajnijih oblika ovog poremećaja može doći do slabljenja mentalnih sposobnosti pacijenata, što može uticati i na umanjenje preostale radne sposobnosti, te se ova okolnost može pojaviti kao predmet veštačenja. Drugi mentalni poremećaji koji su posledica procesa rada i uslova u kojima se radi mogu biti raznovrsni, ali je zbog znatno manje učestalosti od manjeg interesa da budu prezentivani. U svakom slučaju ljudska individualnost je ta koja će prebojavati i determinisati mentalne poremećaje koji su uzrokovani ili su češće posledice radnog procesa i uslova u kojima se radi.

3. ZAKLJUČNA RAZMATRANJA Mentalni poremećaji koji nastaju u sklopu profesionalnih bolesti i povreda, kao i oni koji nastaju u radnom procesu, predstavljaju značajnu kategoriju poremećaja zdravlja kod ovog dela populacije. Oni su direktna ili posredna posledica štetnih činilaca koji deluju na organizam zapošljenih, te se može govoriti da su mehanizmi i uzroci različiti raznovsrsni: a) oni koji nastaju usled oštećenja moždane strukture i/ili funkcije, b) oni kod kojih moždana struktura i funkcija trpe usled oštećenja drugih telesnih sistema, c) oni koji nastaju usled nepovoljnog delovanja psiholoških faktora i d) oni koji se sreću i u opštoj populaciji, ali proces i uslovi rada potenciraju njihov nastanak i evoluciju. Bez obzira na uzroke i načine nastanka, ovi mentalni poremećaji u različitom stepenu narušavaju globalno psihičko funkcionisanje ovog dela populacije, stvarajući subjektivne smetnje, objektivne psihičke fenomene i, ono što je posebno značajno, umanjujući mentalne kapaciteta osoba kod kojih ovi poremećaji postoje. Na taj način nastaju psihička ili psihofizička osujećenja, pad normalnih mentalnih sposobnosti, čime se, između ostalog, dodatno umanjuju radni potencijali lica sa ovim poremećajima

PREPORUKE Iz napred navedenih razloga zadatak službe koja vrši mediicnsko zbrinjavanje zapošljenih je i da stvori preduslove da se umanje ili isključe štetne nokse koje dovode do profesionalnih oboljenja, kroz organizovanu preventivnu delatnost. Takođe, potrebno je sprovoditi blagovremeno prepoznavanje i dijagnostiku opisanih poremećaja, čime bi se stvorili uslovi i za pravovremeno započinjanje terapije i moguće uklanjanje ovih osoba iz sredine u kojoj ovi poremećaji nastaju. Takođe, neophodno je da se osim aktivnog terapijskog procesa sprovodi i kvalitetna rehabilitacija i resocijalizacija ovih lica, čime bi se potencijalno vratili u proces rada ili bar umanjile teže štetne posledice do kojih poremećaji mogu dovesti. Treba istaći da ovo nije samo zadatak medicinske službe, već ozbiljan izazov koji se stavlja pred društvo u celini, posebno u pravcu stvaranja svih preduslova da se radna sredina i uslovi rada adekvatno čuvaju i poboljšavaju, čime bi se ostvarivala i bolja prevencija, već i kvalitetnija terapija i rehabilitacija lica sa ovim poremećajima

PREPORUKE Sve navedene okolnosti upućuju da ovi psihijatrijski poremećaji mogu biti i predmet stručne evaluacije, posebno u formi psihijatrijskih ili multidisciplinarnih veštačenja (u kojima učestvuju i psihijatri, specijalisti medicine rada, psiholozi, lekari drugih specijalnosti i dr. ). Ta veštačenja, naravno, imaju različitu upotrebnu vrednost, od procene radne (ne) sposobnosti, vidova nematerijalne štete, različitih komponenti poslovne sposonbosti, pa čak nekada i uračunljivosti. To je i razlog što ovim poremećajima i u dijagnostičkom smislu treba uvek ozbiljno pristupati, od kliničkog rada, pa do urednog vođenja medicinske dokumentacije, što sve ima svoj značaj u ovim veštačenjima