XII Simposijum o sudskomedicinskom vetaenju u medicini rada

XII Simposijum o sudskomedicinskom veštačenju u medicini rada TRAJNE POSLEDICE TRZAJNE POVREDE VRATA (WAD) I PROCENA UMANJENJA ŽIVOTNE AKTIVNOSTI Zoran Ivanov 1, Veselin Govedarica 2, Milena Ivanov 1 1 Udruženja sudskih veštaka “ Vojvodina” Novi Sad 2 Udruženje sudskih veštaka u medicini rada Vrnjačka banja, 9. -12. 2012.

Razvoj industrije i saobraćaja dovodi do povećane incidencije trzajne povrede vratne kičme Posledice na obavljanje svake delatnostu Značaj, epidemiološki, stručni, sudski, ekonomski, preventivni Iako su kliničkog aspekta neke tegobe potpuno jasne, one se još ne mogu dostupnim medicinskom dijagnostikom dokučiti (Mc. Nabb).

Helliweil i saradnici (1994) su dokazali da ravna vratna kičme može biti prisutna u 42% normalne populacije (dakle može, ali ne mora biti posledica povrede) Nije dokazano da degenerativne promene vratnu kičmu čine ranjivijom u poređenju sa “normalnom” kičmom. Istraživanja specijalista tehničke struke idu u smeru traženja kritičnih vrednosti promena brzine da bi se odredio “kriterij povrede vrata” NIC (neck injury criterion), I pri maloj brzini od 4 km/ sat javljaju se simptomi koji odgovaraju trzajnoj povredi vrata (29% ispitanika), odnosno brzini od 8 km/sat (38% ispitanika).

U svakom segmentu ima svoje mesto stručni profil: Ø inženjeri saobraćajne struke, Ø lekari - traumatolozi, ortopedi, fizijatri, zatim konsultativni specijalisti (oftalnolog, neuropsihijatar, otorinolaringolog, specijalista medicine rada), Ø pravnici… Timski rad

Ovaj tip povrede vrata navodi se pod različitim imenima § Distorsio colli, Distensio colli. Neck Strain, Neck Sprain, Cervical Strain, Cervical Sprain, Flexion-Extension Injury, Cervical Hyperextension Injury, Acceleration-Deceleration Injury, Soft-Tissue Neck Injury ﺍﻟﺼﺪﻣﺔ ﺑﻌﺪ ﺗﺪﻭﺭ § (Kojadinovic Ž. Povrede vratne kičme. www. neurohirurgija. in. rs)

Trzajna povreda vrata nastaje akceleracijsko - deceleracijskim mehanizmom. . . kod udara vozila pozadi na drugo vozilo (hiperekstenzione povrede) . . . kod frontalnog udara (fleksione povrede), . . . kod bočnih sudara (rotacione povrde) (Bradić, V, Jakopec, R, Sitar-Srebočan, V, Trzajna povreda vratne kralježnice problem medicine, sudstva i osiguratelja, U: Multidisciplinarni aspekti povrede vratne kralježnice, Zagreb, 2002. 33 -46. ).

Uzrok – umor, alkohol, PA supstance, . . .

Medula oblongata i pons - ‘’čvor života‘‘ § centri za regulaciju -disanja, -rada srca, -širinu krvnih sudova, -krvnog pritiska.

Raspon § U saobraćaju § U industriji § Polje interesovanja za medicinu rada ( i ukazivanje prve pomoći)

Povratni udar/trzaj

Ovako izgleda iznutra kompresija ulomkom kosti / diskom

Snimak brzim kamerama ü- Promena brzine (delta V) iznosila 7, 8 km/h. ü- Uočljivo je da je glava već nakon 120 ms hiperekstendirana, a nakon toga javlja se hiperfleksija. ü- Nakon 120 ms gornji delovi tela postižu najveće ubrzanje („grudni koš ide napred, glava zaostaje, a kasnije je obrnuto“) üAko je vozilo mirovalo, neko drugo vozilo ga je udarilo i vozilo se nakon sudara kretalo, npr 17 km/h, onda delta V iznosi 0 -17=17 km/h. üAko se jedno vozilo kretalo brzinom od 100 km/h, a drugo ga je stiglo i naletelo na njega, pa se ovo prvo kretalo brzinom od npr. 117 km/h (usled naleta), onda je i u ovom slučaju promena brzine isto 17 km/h.

wiplash injury WI mehanizam povrede “udar bičem”

Povređeni najčešće navode sledeće simptome : Somatski simptomi Ograničena pokretljivost glave Glavobolja Bolovi u vratu Bolovi u ramenima Nesvestica Umanjen taktilni osećaj Poremećaji vida Kardiovaskularne tegobe Pritisak u grudima Poremećaji sluha Otežano gutanje Mučnina Hipersenzitivnost na svetlo Hipersenzitivnost na zvuk Hipersenzitivnost na toplotu Psihološki simptomi Nervoza Osećanje umora Buđenje radi bola Nesanica Napetost San ne donosi željeni odmor Povlačenje u sebe Umanjena svaka aktivnost Neraspoloženje/subdepresivnost Osećanje straha Osećanje inferiornosti Neočekivan plač Strah od posledica Osećanje iznurenosti Suicidalne ideje

klinička slika Ø bol kao rezultat oštećenja vratne kičme i ostalih struktura vrata, Øsimptomi iritacije produžene moždine i moždanog stabla, Øverifikovana oštećenja kičmene moždine i motornih i senzitivnih korenova, Øpromena osnovnog raspoloženja i životnih dinamizama. Ø drugi znaci koji se mogu dovesti u vezu sa povredom, ali nisu povezani sa povredom CNS,

Sistematizacija povrede usled trzajne povred vrata (Teasell, Mc. Cain) ü- istegnuće ili ruptura prednjeg longitudinalnog ligamenta* ü- istegnuće ili ruptura zadnjeg longitudinalnog ligamenta* ü- istegnuće ili ruptura interspinoznog ligamenta ü- hernija intervertebralnog diskusa ü- prelom trnastog nastavka pršljena ü- istegnuće ili ruptura mišića vrata* ü- istegnuće ili ruptura zigapofizealnog zgloba ü- potres mozga ü- sindrom gornje torakalne aperture ü- disfunkcija temporomandibularnog zgloba ü- retrofaringealni hematom ü- krvavljenja u zidu jednjaka* ü- krvavljenja u zidu faringsa* ü- povrede cervikalnog simpatikusa ü- ishemija područja irigacije vertebralnim arterijama. *znatnije nego ostale povrede

ispravnije je govoriti o trzajnoj povredi vrata nego o ”trzajnoj povredi vratne kičme”, . . . jer su trzajnoj povredi izložene sve strukture koje topografski pripadaju vratu (sa dominantnom udelom povređivanja koštanih, zglobnih -veze- i hrskavičnih -discus- delova vratne kičme). U odnosu na celi kičmeni stub vratni deo je”najslobodniji”, nema koštane obruče, rebra i karlicu i predstavlja pars libera columnae vertebralis

Prikaz modela za procenu umanjenja životne aktivnosti na osnovu promene brzine (delta V), prethodne životne aktivnosti, trajnih posledica nakon trzajne povrede vrata Individualnih osobina povređenog

Ocena prethodne životne aktivnosti § § Donosi određen broj bodova Periodicitetom i sposobnošću za obavljenje svake aktivnosti. § Sumarna ocena se dobija na kraju zbrajanjem vrednosti svakog segmenta i upoređivanjem sa maksimalnom vrednošću. § Ocena predhodne životne aktivnosti utvrđuje se opservacijom, validnim upoznavanjem sa prethodnim životnim aktivnostima, § Uvidom u raniju medicinsku dokumentaciju.

Ocena prethodne životne aktivnosti - biomehanički podaci, - rezultati dijagnostike, - efekti provedenog lečenja, - individualne osobine (starost, pol, deklanširajuće bolesti i povrede) - dokumentacija se upoređuje u slučaju pogoršanja stanja (reevaluacija). Utvrđivanjem zdravstvenih posledica trajnog karaktera određuje se da li je došlo do narušavanja funkcionalnosti za obavljenje segmenata životnih aktivnosti

Pri cenjenju prethodne životne aktivnosti neophodno je uzeti dve vrste aktivnosti. § Jedna je aktivnost obavljenje uobičajenih svakodnevnih aktivnosti i potreba ü kognitivne funkcije, ü psihička kontrola, ü samozbrinjavanje, ü motilitet, ü samostalno konzumiranje jela i pića, ü uredan san, ü obuvanje, ü oblačenje, ü higijena tela, ü održavanje stana, ü povremena rekreacija. § Druga je aktivnost vezana za „ nadgradnju” , - aktivnosti koje ne mora da obavlja svako lice nego je to njegov izbor, njegova sposobnost, povišen kapacitet životnih radnji usmeren na podizanje kvaliteta njegovog života. Ø Ove aktivnosti čine osobi ličnu životnu radost i sreću. Ø Ove aktivnosti ne može bitii rentna Ø Ove aktivnosti mogu biti o povremene i trajne o individualne ili grupne, o lakše ili teže.

Rrealizacija segmenata životne aktivnosti stepen funkcija bodovi I zadovoljavajuće 9 -10 II blaži nedostatak 7 -8 III umereni nedostatak 5 -6 IV značajan nedostatak 3 -4 V ekstremni nedostatak 0 -2

Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti Pre Posle nađeno 1. kognitivne funkcije, psihička kontrola 10 2. Samozbrinjavanje 10 10 3. Motilitet 10 8

Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti Pre Posle nađeno 4. Samostalno konzumiranje 10 jela i pića 10 5. Uredan san 10 7 6. Obuvanje, oblačenje, higijena tela, održavanje stana, 9 6

Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti Pre Posle nađeno 7. Obrazovanje(odlaganje, otežano, nemogućnost), socijalizacija(druženje, bioskop, pozorište, restoran, crkva, ) porodični odnosi (supružnik, deca, ostala familija) 8 6 8. aktivnosti povremene(sportska rekreacija, individualna, grupna… individualna grupna. . ) 10 5 9. aktivnosti redovne(sportska rekreacija, individalne, lakše grupne-fudbal, odbojka, tenis. . . rentna individualna lakše grupne 0 0

Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti Pre Posle nađeno 10. aktivnosti ekstremne (sportske borilački sportovi, planinarenje, ekstremni sportovi, ronjenje, vazduhoplovstvo, maraton. . . rentna individualna ekstremna grupne 0 0 maksimalno / nađeno 100/77 62 % 100% / 77% 62% (razlika 77 minus 62 iznosi 15, 19, 48%)

Kriteriji za ocenu predhodne životne aktivnosti § Puna aktivnost za svaku radnju donosi 10% u ukupnoj oceni koja se dobija zbrajanjem. do 50% uobičajeno aktivan 50% do 70% veoma aktivan preko 70% nadprosečno aktivan

Ocena životne aktivnosti delta v Stepen po Posledice QTF skali, Klinički nalaz Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ispod 11 km/h Privremene: Samo Vegetativni anamnestički simptomi, podatak strah, bol, mogućnosti neizvesnost, trzajne povrede, bez tegoba, bez zadovoljavaju će funkcije kliničkih 0 znakova povrede Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti Ceni se u Lečenje do 3 slučaju trajnih meseca, posledica nakon čega se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje (specijalistički pregled, psihološka podrška)

Ocena životne aktivnosti delta v Stepen po Posledice QTF skali, Klinički nalaz Privremene/traj Od 11 -15 1 ne ? : Prolazna km/h Ukočen ili bolan multipla lezija vrat, nema mekih tkiva, bol kliničkih pri fleksiji, znakova ekstenziji, povrede, nema lateroflesiji, spazma cirkumdukciji paravertebtalne vratne kičme, muskulature zadovoljavajuće funkcije Ocena predhodne opšte životne Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti Ceni se u slučaju trajnih posledica Lečenje od 3 -12 meseci. nakon čega se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje Fizikalnii tretman Psihološka podrška Inkorporacija u radni proces

Ocena životne aktivnosti delta v Stepen po QTF skali, Klinički nalaz Od 15 -30 2 Ukočen i/li bolan vrat, km/h spazam paravertebtal ne muskulature Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Trajne: Istegnuće i krvavlajnje u mekim tkivima, mišići, ligamenti, kapsule, tetive, jednjak, grkljan, ograničenje amplitude vratne kičme za !/4 fiziološke u najmanje jednoj kretnji, blaži nedostatak funkcije Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti Nakon lečenja od 12 meseci se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje Uobičajeno aktivan do 3% Veoma aktivan do 6% Nadprosečno aktivan do 9%

Ocena životne aktivnosti delta v Preko 30 km/h Stepen po Posledice QTF skali, Klinički nalaz 3 Ukočen i/li bolan vrat, znaci neurološkog oštečenja Trajne: Lezija nerava, slabost muskulature gornjih ekstremiteta , ograničenje amplitude vratne kičme za 1/3 fiziološke u najmanje jednoj kretnji, umereni nedostatak funkcije Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti Nakon lečenja od 12 meseci se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje Uobičajeno aktivan do 12% Veoma aktivan do 15% Nadprosečno aktivan do 18%

Ocena životne aktivnosti delta v Preko 40 km/h Stepen po Posledice QTF skali, Klinički nalaz 4 Ukočen i/li bolan vrat, RTG verifikovan instabilitet ili prelom. Trajne: Kompromitovan stabilitet, verifikovana radiološka lezija, ograničenje amplitude vratne kičme za 1/2 fiziološke, slabost muskulature gornjih ekstremiteta, u najmanje jednoj kretnji, značajan nedostatak funkcije Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti Nakon lečenja od 12 meseci se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje Uobičajeno aktivan do 21% Veoma aktivan do 24% Nadprosečno aktivan do 27% i više

Umanjenje životne aktivnosti se posmatra individualno uzimajući u obzir § § § dob (do 45 godine starosti) pol (ženski) ranija deklanširajuća obolenja i povrede vrata § Dodaje se, na osnovnu ocenu, još do 3% na svako ustanovljeno stanje

Zaključci v Umanjenje životne aktivnosti nastaje usled trajnih posledica trzajne povrede vrata ( Wiplash associated disorder - WAD). v Umanjenje životne aktivnosti nakon trzajne povrede vrata individualno se procenjuje u odnosu na; - objektivne posledice aktuelnog povređivanja - prethodnu životnu aktivnost i psihofizičke karakteristike oštećenog (starost, pol, deklanširajuće bolesti i povrede). v Analiziraju se podaci o promeni brzine (delta V), težini kliničke slike prema QTF protokolu, biomehanički podaci, rezultati dijagnostike, efekti sprovedenog lečenja i rehabilitacije. v Model se inicijalno oslanja na početne vrednosti QTF protokola, a uvažava definitivnu ocenu posledica baziranu na dijagnostici i kliničkoj funkcionalnosti organskih sistema posle lečenja

Zaključci v Kvalitet ocene umanjenja životne aktivnosti nakon trzajne povrede vrata zavisi od rezultata rada i nalaza svih stručnih profila koji su uključeni u dijagnostiku, lečenje i rehabilitaciju oštećenog, kao i ažuriranja dokumentacije koja se upoređuje u slučaju pogoršanja stanja (reevaluacija) i ukazuje na potrebu multidisciplinarnog pristupa. v Trzajnoj povredi ovog dela tela su izložene sve strukture koje topografski pripadaju vratu (sa dominantnom udelom povređivanja koštanih, zglobnih i hrskavičnih delova vratne kičme), zbog čega je ispravnije govoriti o trzajnoj povredi vrata nego o „trzajnoj povredi vratne kičme”.

Hvala na pažnji